1、1 儿童哮喘的诊治儿童哮喘的诊治 2 内容提要内容提要 对哮喘的认识对哮喘的认识 哮喘的诊断哮喘的诊断 根据哮喘控制水平制定的哮喘的分类根据哮喘控制水平制定的哮喘的分类 哮喘管理哮喘管理 3 发发 病病 概概 况况 哮喘在全世界范围内已成为最常见的慢性疾病哮喘在全世界范围内已成为最常见的慢性疾病之一。之一。儿童哮喘的患病率在不同人群介于儿童哮喘的患病率在不同人群介于1%30%；我国儿童哮喘流行病学调查显示我国儿童哮喘流行病学调查显示2年内患病率为年内患病率为0.5%3%，个别地区高达，个别地区高达5%（2002年）年）。4 哮喘规范化治疗推广不普及的原因哮喘规范化治疗推广不普及的原因 治疗方案
2、较复杂，吸入药物使用较繁琐，医生及患者均不易掌握。医生与患者对于吸入激素存在错误认识 对哮喘控制标准的理解不同，对哮喘长期管理的重要性认识不够 没有建立良好的医患关系 社会及行政部门对哮喘疾病的危害认识不足 医疗体制不合理 5 2002年世界哮喘日主题年世界哮喘日主题 认认 识识 哮哮 喘喘 6 一、对哮喘的认识一、对哮喘的认识 哮喘的本质哮喘的本质-哮喘是一种气道的慢性炎症哮喘是一种气道的慢性炎症 性疾病；性疾病；哮喘的临床特征哮喘的临床特征-反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其在夜间和清晨；和咳嗽，尤其在夜间和清晨；了解引起哮喘症状的危险因素；了解引起哮
3、喘症状的危险因素；哮喘的发作（或加重）是阶段性的，但气道炎症是长哮喘的发作（或加重）是阶段性的，但气道炎症是长期存在的；期存在的；7 炎症过程 粘液腺增生 上皮脱落 粘液栓 基底膜增厚 中性粒细胞 嗜酸性细胞浸润 平滑肌肥大及收缩 水肿 8 正常细支气管正常细支气管 阻塞细支气管阻塞细支气管 粘液粘液 血管血管 粘液分泌增加粘液分泌增加 发炎而肿胀发炎而肿胀 正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面 9 一、对哮喘的认识一、对哮喘的认识 哮喘的本质哮喘的本质-哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病；哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病；哮喘的临床特征哮喘的临床特征-反复发作的喘息
4、、呼吸困难、胸闷反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其在夜间和清晨；和咳嗽，尤其在夜间和清晨；了解引起哮喘症状的危险因素；了解引起哮喘症状的危险因素；哮喘的发作（或加重）是阶段性的，但气哮喘的发作（或加重）是阶段性的，但气道炎症是长期存在的；道炎症是长期存在的；10 慢性炎症急性加重 慢 性 炎 症 结 构 改 变 急性炎症 激素反应 时间 Barnes PJ 哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程 11 一、对哮喘的认识一、对哮喘的认识 哮喘治疗包括：哮喘治疗包括：使用控制药物控制症状，改善肺功能，预防发作；使用控制药物控制症状，改善肺功能，预防发作；使用缓解药物治疗急性症状。使用缓解药物治疗
5、急性症状。患儿与医护人员之间要建立伙伴关系；患儿与医护人员之间要建立伙伴关系；控制哮喘所采取的阶梯方案应考虑安全性、副作用的控制哮喘所采取的阶梯方案应考虑安全性、副作用的可能性和费用。可能性和费用。树立战胜哮喘的信心树立战胜哮喘的信心 12 二、哮喘的诊断二、哮喘的诊断 -症状和病史症状和病史 有以下情况应考虑哮喘有以下情况应考虑哮喘 频繁喘息发作频繁喘息发作1次次/月；月；活动诱发的喘息和咳嗽；活动诱发的喘息和咳嗽；非病毒感染诱发的咳嗽（尤其在夜间）；非病毒感染诱发的咳嗽（尤其在夜间）；喘息可与季节变化无关；喘息可与季节变化无关；症状持续至症状持续至3岁以后；岁以后；症状在接触以下物品或在下
6、列情况下出现：毛皮动物、化学气雾症状在接触以下物品或在下列情况下出现：毛皮动物、化学气雾剂、气温变化、室尘螨、药物、运动、花粉、呼吸道感染、烟雾、剂、气温变化、室尘螨、药物、运动、花粉、呼吸道感染、烟雾、剧烈情绪波动；剧烈情绪波动；症状在服用哮喘治疗药物后减轻。症状在服用哮喘治疗药物后减轻。（2006GINA）13 儿童哮喘的诊断标准儿童哮喘的诊断标准 儿童哮喘儿童哮喘（1）反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关；有关
7、；（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼）发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；气相延长；（3）支气管舒张剂有显著疗效；）支气管舒张剂有显著疗效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；（5）对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情）对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘：喘：14 儿童哮喘的诊断标准儿童哮喘的诊断标准 速效速效f2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸
8、入；以受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入；以O1肾上腺素肾上腺素00l mLkg皮下注射皮下注射(最大不超过最大不超过03ml次次)。在进行以上任何。在进行以上任何1种试验后的种试验后的1530min内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速(PEF)或第或第1秒用力呼气容积秒用力呼气容积(FEVl)，治疗后上升，治疗后上升15者为者为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音，且阳性。如果肺部未闻及哮鸣音，且FEVl75者，可做者，可做支气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘。（支气
9、管激发试验，若阳性可诊断为哮喘。（2003年指年指南）南）15 CVA-诊断标准诊断标准 （20032003年修订）年修订）持续咳嗽持续咳嗽1 1月月，常在夜间和常在夜间和（或或）清晨发作清晨发作，运动运动、遭遇冷空遭遇冷空气或嗅到特殊气味后加重气或嗅到特殊气味后加重，痰少痰少，临床无感染征象临床无感染征象，或经较长或经较长期抗生素治疗无效；期抗生素治疗无效；气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件基本诊断条件）；有个人过敏史或家族过敏史有个人过敏史或家族过敏史、家族哮喘病史家族哮喘病史，（过敏原过敏原）变应变应原检测阳性可作辅助诊断；原检测阳性可
10、作辅助诊断；排除其他原因引起的慢性咳嗽排除其他原因引起的慢性咳嗽。16 二、哮喘的诊断二、哮喘的诊断 -肺功能测定肺功能测定 第一秒用力呼气容积（第一秒用力呼气容积（FEV1）：以实测值）：以实测值/预计值预计值 有助于有助于5岁以上儿童哮喘的诊断。岁以上儿童哮喘的诊断。最大呼气峰流速（最大呼气峰流速（PEF）：可作为诊断和监测哮喘的重要手段）：可作为诊断和监测哮喘的重要手段。支气管舒张试验：应用支气管舒张剂后支气管舒张试验：应用支气管舒张剂后FEV1或或PEF改善率改善率15%为阳性。为阳性。支气管激发试验：测定气道反应性支气管激发试验：测定气道反应性 药物激发试验（组织胺、乙酰甲胆碱）药物
11、激发试验（组织胺、乙酰甲胆碱）运动激发试验运动激发试验 17 二、哮喘的诊断二、哮喘的诊断 -协助哮喘诊断的其他常用方法协助哮喘诊断的其他常用方法 外周血嗜酸细胞计数外周血嗜酸细胞计数 血清总血清总I gE和特异性和特异性I gE 变应原皮肤试验：皮肤点刺法和皮内试验法变应原皮肤试验：皮肤点刺法和皮内试验法 血或痰液中嗜酸细胞阳离子蛋白（血或痰液中嗜酸细胞阳离子蛋白（ECP）：是反映气）：是反映气道炎症的重要指标之一。道炎症的重要指标之一。X线检查：胸部、副鼻窦、腺样体线检查：胸部、副鼻窦、腺样体 支气管镜检查：鉴别诊断支气管镜检查：鉴别诊断 18 儿童哮喘的鉴别诊断儿童哮喘的鉴别诊断 毛细支
12、气管炎毛细支气管炎 喘息性支气管炎喘息性支气管炎 先天性喉喘鸣先天性喉喘鸣 异物吸入异物吸入 环状血管环状血管 胃肠道反流胃肠道反流 支气管结核支气管结核 先天性气道畸形（喉蹼、血先天性气道畸形（喉蹼、血管瘤、息肉等）管瘤、息肉等）充血性心力衰竭充血性心力衰竭 声带功能异常声带功能异常 肺嗜酸性粒细胞增多症肺嗜酸性粒细胞增多症 变应性支气管肺菌变应性支气管肺菌 变应性肉芽变应性肉芽 19 RSV-毛细支气管炎毛细支气管炎 是婴幼儿期急性喘息的最常见原因是婴幼儿期急性喘息的最常见原因 0.7%6.5%6.8%7.8%78.2%RSV Adenovirus Parainfluenza Influe
13、nza A Influenza B Carballal G et al.J Med Virol 2001;64:167-174 20 RSV-毛细支气管炎的病程毛细支气管炎的病程 I II III 长期 病毒感染 急性期 持续或反复 喘息 喘息和哮喘 天 周 月(未依照比例)Carballal G et al.J Med Virol 2001 21 哮喘和毛细支气管炎鉴别要点 Gentile et al;57thAAAAI Annual meeting 2001 哮喘 毛细支气管炎 主要病因 病毒，过敏原，运动 呼吸道合胞病毒，其他病毒 发生年龄 2岁左右50，5岁左右80 2岁 反复哮喘 是
14、(特有的)70(2次)喘息发作 常有过敏原和运动诱发 不明确 呈急性发作表现。上呼吸道感染的伴随症状 若伴感染，是 是 过敏和哮喘家庭史 常见 22次次 任何任何1 1周出现周出现 部分控制的表现部分控制的表现3 3项项 活动受限活动受限 无无 任何任何1 1次次 夜间症状夜间症状/憋醒憋醒 无无 任何任何1 1次次 需要急救治疗需要急救治疗/缓解缓解药物治疗药物治疗 无（无（2 2次次/周）周）每周每周22次次 肺功能（肺功能（PEFPEF或或FEVFEV1 1）正常正常 80%80%预计值或个人最佳预计值或个人最佳值（若已知）值（若已知）急性加重 无无 每年每年1 1次次 任何任何1 1周
15、有周有1 1次次 2006 GINA 28 四、哮喘管理的四个部分四、哮喘管理的四个部分 29 第一部分：建立患者第一部分：建立患者/家庭家庭/医生间的伙伴关系医生间的伙伴关系 主要内容：哮喘患儿（家长）的教育，主要内容：哮喘患儿（家长）的教育，提高治疗的依从性提高治疗的依从性 30 第一部分：建立患者第一部分：建立患者/家庭家庭/医生间的伙伴关系医生间的伙伴关系 主要内容：主要内容：哮喘患儿（家长）的教育，哮喘患儿（家长）的教育，提高治疗的依从性提高治疗的依从性 31 许多医生对GINA方案不了解，未对患者进行必要的哮喘教育 患者对哮喘需要长期治疗的必要性认识不足 患者对于吸入激素存在错误认
16、识 患者用药方法不正确，影响疗效从而怀疑治疗效果。患儿家长的文化程度 家庭经济状况 影响依从性的原因影响依从性的原因 32 病人教育的内容病人教育的内容 避免危险因素避免危险因素 正确使用药物正确使用药物 理解“控制药物”和“缓解药物”的不同理解“控制药物”和“缓解药物”的不同 根据症状监测哮喘的控制状态根据症状监测哮喘的控制状态 认识哮喘加重的征象，从而采取行动认识哮喘加重的征象，从而采取行动 在适当的时候寻求医疗帮助在适当的时候寻求医疗帮助 33 如何提高患儿及家长的依从性如何提高患儿及家长的依从性 提高医生对哮喘的认识：特别是非呼提高医生对哮喘的认识：特别是非呼 吸专科医生吸专科医生 医生与患儿建立伙伴式关系医生与患儿建立伙伴式关系 宣教：哮喘知识讲座宣教：哮喘知识讲座、看录像看录像、知识竞赛知识竞赛、家长学校家长学校等等。强调定期复诊强调定期复诊。强调护士在门诊病人管理中的作用强调护士在门诊病人管理中的作用 34 第二部分：识别危险因素，减少对其暴露第二部分：识别危险因素，减少对其暴露 35 导致哮喘发生和进展的危险因素导致哮喘发生和进展的危险因素 易感因素 遗传性过敏症 触发
