1、儿童喘息与哮喘儿童喘息与哮喘 儿童喘息的定义 喘息是什么？症状；呼气相，持续的、高调的、乐质的；下（胸腔内）气道阻塞，气流通过气道引起气道壁的振动而产生；引起喘息的原因多而复杂，按年龄排列其原因有：小婴儿：先天发育问题 小气道（母亲妊娠期吸烟）早产 气道畸形 心脏畸形（血管环等）喉软骨发育不良等 婴幼儿时期：病毒感染，RV、RSV、hMPV 学龄前学龄期：MP、CP、RV、CoxB 儿童成人：哮喘 Peter W et al.J Allergy Clin Immunol;2004:114(2):239-247 不同年龄喘息患者的病毒检测阳性率 RSV 流感病毒 A或B 鼻病毒 其他病毒 020
2、40608010096%88%70%68%50%年龄 6个月 6-12个月 1-2岁 3-9岁 10-18岁 患者例数 24 25 30 34 20 2种病毒 46%28%17%0%0%病毒检测阳性的患者比例%其他病毒：腺病毒、副流感病毒（1、2、3）、肠病毒、冠状病毒 RSV-毛细支气管炎 婴儿期急性首次喘息的最常见原因 0.7%6.5%6.8%7.8%78.2%RSV Adenovirus Parainfluenza Influenza A Influenza B Carballal G et al.J Med Virol 2001;64:167-174 6 1,278 children
3、aged 2次的急性发作需要全身激素治疗 频繁的发作性喘息（如，过去1年内3次）以及哮喘预测指数阳性 Potter PC et al.Current guidelines for the management of asthma in young children 2010,2:1-13.控制药物起始治疗标准 药物治疗推荐(0-2 岁儿童)间歇使用间歇使用 2 2-激动激动剂剂 首选，尽管仍存在争议 LTRALTRA 病毒性喘息的每日控制治疗病毒性喘息的每日控制治疗 (长期长期或短期治疗或短期治疗)雾化或吸入糖皮雾化或吸入糖皮质激素质激素 持续哮喘的每日控制治疗 a 遗传性/过敏性哮喘的一线治
4、疗方法 口服糖皮质激素口服糖皮质激素b b 急性和频繁反复发作气道阻塞 A A尤其是重度或需要频繁口服糖皮质激素治疗的哮喘尤其是重度或需要频繁口服糖皮质激素治疗的哮喘;b b例如例如,在急性并且反复频发阵发性气道阻塞期间，给予在急性并且反复频发阵发性气道阻塞期间，给予1 1 至至 2 mg/kg/d2 mg/kg/d强的松治疗强的松治疗3 3 至至 5 5 天天.摘自摘自 Bacharier LB,et al.Bacharier LB,et al.Allergy.Allergy.2008;63(1):52008;63(1):534.34.PRACTALL EAACI/AAAAI共识报告共识报告
5、 哮喘诊断:6个月内3次可逆性支气管阻塞 02岁儿童的药物控制治疗 1.如果在过去6个月中发生3次以上可逆性支气管阻塞，应考虑哮喘的诊断 间断给予2激动剂是首选治疗（美国为雾化吸入制剂，欧洲为口服制剂），虽然尚存争议 2.雾化或吸入定量吸入器（MDI）和储雾罐糖皮质激素可作为持续性哮喘的日常控制药物，尤其是重症或需要频繁口服糖皮质激素治疗的患者如有过敏证据则可放宽 3.使用ICS的标准，ICS可作为一线治疗药物 4.对急性和频繁复发的支气管阻塞性发作，应考虑口服糖皮质激素（如强地松12 mg/kg）35天 5.已证实LTRA可减少25岁以及2岁儿童的哮喘发作次数 6.应当采用LTRA做为病毒诱
6、发哮喘的日常控制药物（长期或短期治疗）Adapted from Bacharier LB,et al.Allergy.2008;63(1):534.适时 降阶梯治疗 ICS(200 ug BDP等效剂量)或 LTRA*(根据年龄调整剂量)上调ICS剂量(400 ug BDP等效剂量)或 在LTRA基础上加用ICS 控制不佳*上调ICS剂量(800 ug BDP等效剂量)或 在ICS基础上加用LTRA 或 加用 LABA 控制不佳*控制不佳*考虑其他治疗选择：茶碱或口服糖皮质激素 循 序 渐 进，控 制 病 情 适时 降阶梯治疗 2 岁儿童的药物控制治疗*如果患者同时有鼻炎，如果患者同时有鼻炎，
7、LTRA尤其有效；尤其有效；*核查依从性、避免过敏原、再次对诊断进行评估*核查依从性、考虑专家会诊；ICS:吸入性糖皮质激素；BDP:二丙酸倍氯米松；LTRA:白三烯受体拮抗剂；LABA:长效2激动剂 Bacharier LB,et al.Allergy.2008;63(1):534.25 按需使用短效 2-激动剂 按需使用短效2-激动剂 控制剂 一般不需要 选择一种 选择一种 选择一种 选择一种 低剂量吸入糖皮低剂量吸入糖皮质激素质激素(ICS)中剂量ICS 中或大剂量中或大剂量ICS加加LTRA 大剂量大剂量ICS 加加LTRA+口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小最小剂量剂量)白三烯受体拮
8、抗剂 低剂量ICS加白三烯受体拮抗剂 中或大剂量中或大剂量ICS+缓释茶碱 大剂量大剂量ICS/LABA加口服糖皮质激素加口服糖皮质激素(最最小剂量小剂量)中或大剂量中或大剂量ICS/LABA加加LTRA或缓释茶碱 哮喘教育、环境控制哮喘教育、环境控制 第一级 第二级 第三级 第四级 第五级 递增 递减 哮喘长期治疗方案（哮喘长期治疗方案（5 5岁以内）岁以内）中华医学会儿科学会分会呼吸学组中华医学会儿科学会分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志中华儿科杂志.2008,46(10):745-753.白三烯白三烯在病毒诱发喘息中的作用在病毒诱发喘息中
9、的作用 在一项由73名儿童参加的研究中，RSV-毛细支气管炎患儿的白三烯C4(LTC4)水平比上呼吸道感染(URTI)而没有喘息症状的儿童高5倍 发病后07天平均LTC4浓度 (pg/0.1 ml)Volovitz B et al.Pediatr Res 1988;24:504507.支气管炎支气管炎(n=43)URTI(n=21)p2岁，2-5岁）PRACTALL EAACI/AAAAI 共识报告共识报告 在症状间期患儿完全没有症状吗？在症状间期患儿完全没有症状吗？感冒是最常见的诱发感冒是最常见的诱发因素吗因素吗?运动是最常见的诱发运动是最常见的诱发因素吗因素吗?患儿有临床相关过敏患儿有临床
10、相关过敏原吗原吗?病毒诱发的病毒诱发的哮喘哮喘a 运动诱发的哮运动诱发的哮喘喘a 过敏原诱发的过敏原诱发的哮喘哮喘 未定义的哮未定义的哮喘喘a,b Bacharier LB,et al.Allergy.2008;63(1):534.2 岁的儿童哮喘类型岁的儿童哮喘类型 是 是 是 是 否 否 否 否 年龄和哮喘表型年龄和哮喘表型 婴儿(0-2岁)学龄前儿童(3-5岁)病毒诱发哮喘 过敏原诱发哮喘 运动诱发哮喘 学龄儿童(6-12岁)过敏原诱发哮喘 病毒诱发哮喘 运动诱发哮喘 青少年(12岁)过敏原诱发哮喘 病毒诱发哮喘 运动诱发哮喘 儿童哮喘表型 Bacharier LB,et al.Alle
11、rgy.2008;63(1):534.PRACTALL 共识报告中LTRA的治疗地位 控制病情药物:白三烯受体拮抗剂（LTRA）1.持续性哮喘的可选一线治疗药物：证据支持LTRA能够作为低龄（10岁）轻度哮喘患儿的起始控制药物 2.体内白三烯水平高的患者可获得满意的治疗反应 3.不能或不愿使用ICS的患者的治疗药物 4.还可作为ICS的添加治疗：不同的、互补的作用机制 5.建议LTRA用于治疗25岁儿童病毒诱发哮喘及降低发作频率 6.年龄低至6个月的儿童亦可获益 7.如果患者同时伴有鼻炎，则尤其有效 Bacharier LB,et al.Allergy.2008;63(1):534.中国支气管
12、哮喘防治指南对LTRA的介绍 1.新的非激素类抗炎药，能抑制气道中的白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加，气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛 2.LTRA可单独应用轻度持续哮喘的治疗，尤其是用于无法应用或不愿使用ICS,或伴有过敏性鼻炎的患儿 3.LTRA部分预防运动诱发性支气管痉挛 4.与ICS联合治疗中重度持续性哮喘患儿，可减少糖皮质激素的剂量，并提高ICS的疗效 5.有证据表明LTRA可减少2-5岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作 中华医学会儿科学会分会呼吸学组中华医学会儿科学会分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志中华儿科杂志.2008，46(10):745-753.
