1、儿童孤独症儿童孤独症 安庆市第六人民医院 Kanner1943年在“孤独性情感交往障碍”一文中提出来“早期婴儿孤独症”的概念，该症出生后不久即出现下列表现：1、极度孤独；2、言语发育迟缓；3、言语不起交流作用；4、游戏活动重复而简单；5、孤立性才能。他认为这些特征中只有孤独性独自活动和强迫地坚持同一格式才具有诊断意义。Eisenberg和Kanner1956年将以上特征减少至两个，即极度孤独和专注于保持同一格式，并将起病年龄延长至两岁。Rutter1968年将孤独症的主要特征归结为：1、缺乏社会兴趣和反应；2、语言障碍：从无言语至语言形式奇特；3、异乎寻常的动作行为：游戏形式僵硬、局限，动作具
2、有刻板、重复、仪式性以及强迫性行为；4、起病于出生后30个月内。这些特征几乎所有孤独症概念儿童均可出现。Kanner和Rutter提出的特征为日后ICD-10和DSM-IV两大国际分类系统诊断标准的制定奠定了基础。一、流行病学资料一、流行病学资料 如严格按照Kenner和Rutter所提的孤独症诊断标准，该病的患病率为0.020.05。1987年DSM-III-R提出的“孤独性障碍”的命名后诊断标准放宽，将具有孤独性特征表现的重度精神发育迟滞等也包括在其中，患病率有所增高。据北美、欧洲和亚洲学者的流行病学研究，估计孤独症患病率为0.020.13。引起患病率差异的主要原因有：1、研究的样本大小和
3、对象不同，如有的是儿童精神科门诊病人，有的是教育或康复机构的儿童；2、采用的诊断标准和执行的严格程度不同 3、孤独症研究较多，诊断标准比较明确，若包括研究较少、从属关系尚不明确的其他广泛性发育障碍，则患病率必然增加。男女发病率有明显差异，多数报道为（4-5）:1，而我国的报道为（6.5-9）：1。近有证据表明本病对女孩的影响较为严重，且有认知障碍家族史者也较多。Kanner1943年提出孤独症在社会经济条件较好的家庭多见。现已证明，孤独症的患病率与家庭经济条件、父母的教育无关。Treffert1970年曾报道该病城市与农村的患病率无明显差异，但另有研究发现城市的患病率较高。二、病因与发病机制二
4、、病因与发病机制 自从1943年Kenner提出孤独症后，很多学者从不同科学领域进行了病因学探讨，并提出不同的假说，主要有心源性和生物源性两类。(一）心因学说 Kenner最初报道孤独症时，注意到该症的儿童与父母之间的交往存在缺陷，这是由于父母对小儿淡漠、高傲、冷若冰霜。但目前研究证明，对孩子照料上的不足与孤独症的发生无关。孤独症的父母与其他发育障碍的父母一样并不存在照料孩子上缺陷或异常人格特征。情况却相反，父母与小儿间相互交往的不正常出于孩子，而不是父母。父母照料一个异常孩子难免会出现紧张，以至焦虑、抑郁，从而影响交往关系。（二）生物学机制 现今多种研究结果提示神经生物学因素在孤独症发病机制
5、中起着重要作用。1.出生缺陷和先天性神经异常 孤独症病儿常表现有身体发育异常、持久性原始反射、多种软体征以及脑电图异常，而且发生癫痫发作的危险性较高。先天性风疹、结节性硬化症、苯丙酮尿症、脆性X综合症伴发孤独症较多见。2.出生前后的不利因素 有些学者报道出生前、出生时以及出生后的有关不利因素与脑的损伤和孤独症的病因有关。他们提出出生前和出生时的脑损伤可使孤独症于出生后不久即出现，而出生后脑损伤则在1-2岁后起病。但由于缺乏统一的诊断标准，对以上发现需持谨慎态度。作者于1987年曾作孤独症、单纯精神发育迟滞和正常儿童三组作对照研究，发现有关的产科并发症与精神发育迟滞有显著性相关，但与孤独症则无关
6、。3.遗传因素 Rutter等1968年的研究发现孤独症的同胞患病率为23，高于一般人群50-100倍。August等1981年还发现孤独症病儿的同胞中患有其他认知障碍的人数则高达624。这些认知障碍包括精神发育迟滞、语言发育障碍、学习无能等。Folstein和Rutter1977年查的21对单卵双生子的同病率为36，而11对双卵双生子的同病率为100，18对双卵双生子同病率为9。但同样存在诊断标准和资料来源不一致问题。至今，较多学者认为孤独症中一亚群存在隐性基因遗传。（三）实验室研究 1.神经生理学研究（1）大脑半球一侧化障碍：大脑皮质功能失调可引起语言、非语言沟通障碍和特定的认知障碍，从而
7、说明孤独症存在大脑半球一侧化障碍，即左侧半球的信息程序紊乱。（2）脑功能失调：根据孤独症病儿调节刺激的反应和作出相应的动作发生障碍，可认为孤独症原发于脑功能失调。（3）视、听通路统合缺陷：有些研究提示病儿存在视、听通路上存在缺陷，但未能得到视听脑干诱发电位研究的支持。2.生物化学研究 不少研究发现约1/3孤独症病儿的周围血内5-羟色胺含量较高，为此有人用酚弗拉明企图降低血5-HT进行治疗，但未见效。以后有研究发现精神发育迟滞等不少精神障碍性疾病也有此现象，并且周围血5-HT之间的关系尚不清楚，故这一学说未得到证实。也有对DA、NE和脑脊液中代谢物HVA和MHPG进行研究，结果发现这些物质与孤独
8、症无关。Kalat等1978年的内啡肽学说认为孤独症与吗啡成瘾后的感觉迟钝，对周围缺乏兴趣，不乐意与人交往等有相似之处。这与脑内吗啡含量增高有关。当前有不少临床医师应用盐酸纳曲酮治疗孤独症，发现能改善与外隔离、刻板重复动作和自伤伤人行为。但怎样测定脑内吗啡含量，以及其治疗机制如何尚待研究。3.免疫学研究 近年来，免疫学研究表明一部分孤独症病儿存在T淋巴细胞数量减少，辅助T细胞和B细胞的数量也减少，抑制-诱导T细胞缺乏，自然杀伤细胞活性降低等。这些发现提示孤独症与免疫系统功能异常有关，但研究结果不一，机制也不明。4.神经病理学研究 约3075的孤独症病儿有神经病理异常。表现为肌张力减低或增强，动
9、作笨拙，舞蹈样动作，姿势和步态异常，斜视，颤抖，出现较多软体征和病理反射。这些征象提示基底节（尤其是新纹状体）、额叶中间部位以及边缘系统的功能失调。Ritvo等1986年在尸体解剖中发现孤独症病儿的颞中回有局限性病理改变和小脑浦肯野细胞减少。但这些研究的诊断标准不一致，也缺乏相应的对照组，这些发现是否具有特征性尚有疑问。5.影像学研究 少数孤独症病儿的CT检查发现显著异常，如孔洞脑囊肿。有些研究还发现大脑半球一侧化倒转，较多发现脑室扩大。Gaffney等1987年对4-22岁的IQ60或稍高的14例孤独症病人作头部MRI检查，发现6例有脑损伤。MRI矢状正中线扫描发现孤独症病儿与对照组比较显示
10、第四脑室明显扩大，并且整个脑干明显缩小；冠状扫描显示孤独症病人的小脑明显的小，第四脑室明显大。MRI发现的小脑异常与尸体解剖显微镜检查的结果是一致的。但小脑异常与孤独症的联系尚不明确。通过脑的单光子发射型电子计算机断层显像（SPECT）的研究，Rumsey等1985年对10个孤独症男性病儿与对照组比较，发现脑的很多部位的葡萄糖利用率明显提高。但例数过少，尚不足说明问题。三、临床表现三、临床表现 （一）起病情况 该病一般在3036个月内起病。多数病儿早期症状在婴幼儿期即已出现，至1230个月症状明显。少数病儿出生后的前12个月症状极轻或完全正常，1230个月症状变得明显，出现语言功能退化，本来已
11、会表达的少数词汇消失，并呈现典型孤独症症状。但通常情况下，由于父母缺乏有关婴幼儿心理和行为发育程序的知识，再加上平时观察不密切，对病儿何时起病很难确定。（二）临床症状 孤独症以缺乏社会交往、语言交流和游戏兴趣，刻板重复刻板动作，强迫保持生活环境和方式为特征。1.社会交往障碍 大部分孤独症病儿婴幼儿期就出现对人缺乏兴趣，母亲将其抱着喂奶时，他们不会将身体与母亲贴近，不会望着妈妈微笑，平常不注视父母的走动。67个月时还分不清亲人和陌路人，不会像正常小儿一样发出咿呀学语声，只是哭叫或显得特别安静。有的病儿即使12岁发育正常或基本正常，但起病以后表现有饥饿、疼痛或不舒服时，不会跑到父母身边寻求食物或安
12、慰，或只是拉着父母的手去取东西，而不会以言语或姿势来提示。这种病儿往往对父母离开或返回无动于衷，即使父母站在身边也不会与之交往，更不会与父母对视，显得极其孤独。孤独症病儿也同样缺乏相互性社会交往，表现为不愿与周围小朋友交往，更不可能建立友谊。2.语言交流障碍 语言交流障碍在孤独症中表现的较为显著，具体表现为有以下几方面：（1）非语言交流障碍：孤独症病儿常以哭或尖叫表示他们的不舒适或需要。稍大的病儿可能会拉着大人的手走向他们想要的东西。缺乏相应的面部表情，常显得表情漠然，很少用点头、摇头、摆手等以表示他们的意愿。（2）语言发育迟滞或不发育：病儿常常表现为语言发育较同龄儿晚，有些甚至不发育。有报道
13、说病儿中约有一半终身保持缄默，仅以手势或者其他形式表达自己的要求。也有些病儿23岁前语言功能出现以后，又逐渐减少甚至完全丧失。（3）语言内容、形式的异常：孤独症病儿语言功能即使存在，也同样有许多问题。病儿往往不会主动与别人交谈，不会维持或提出话题，或者只会反复纠缠同一话题，而对别人的反应毫不在意。他们常常是在“对”人说话，而不是“与”人交谈，语言交流十分困难。刻板重复性语言及模仿性语言也比较多见，和病儿谈话时他常只会重复你的讲话。也有的会在当时或隔一段时间以后模仿电视、收音机或别人说过的话。有些病儿表现为自言自语或哼哼唧唧，自得其乐。另外，孤独症病儿还可有语音、语速、语调、语言节律及轻重音等方
14、面的异常，讲出的话怪声怪气或平平淡淡，没有感情色彩。又的病儿对人称代词常错用，把“你”说成“我”，或把“我”说成“他”等。3.兴趣狭窄、坚持同一格式和仪式性强迫性行为。（1）兴趣狭窄和不寻常的依恋行为：孤独症病儿对一般儿童所喜爱的玩具和游戏缺乏兴趣，尤其不会玩想象力的游戏，而对一些通常不作为玩具的物品却特别感兴趣，如车轮、瓶盖等圆的可旋转的东西。有些病儿还对塑料袋、门锁、某些水果等产生依恋行为。比如有一3岁女病儿整日抱着一块重2.5kg的大红砖，连睡眠时也不肯放开，如硬将砖头拿开就烦躁，发脾气。这病儿对有生命的东西产生依恋是少见的。他们常对物体的非主要特性感兴趣，如喜欢反复摸光滑的地面等。（2
15、）日常生活习惯不愿被改变：孤独症病儿对环境常常固执地要求一成不变，一旦发生变化就会焦虑不安。对日常生活习惯也是如此。如有些病儿只吃固定的食物，有些吃饭时要求坐固定位置。有的还喜欢把玩具或物品排列成行，如被搞乱，就显得痛苦或大发脾气。几乎所有的孤独症儿童都拒绝学习或从事一新的活动。（3）仪式性或强迫性行为：如扭曲或在面前弹弄手指，拍手。有些病儿话费很多时间沉湎与记忆天气预报、一些国家的首都、家庭成员的生日等。稍大的病儿常反复问同一个问题，和不可克制地去触弄或嗅闻一些物体。这种仪式性或强迫性行为在智力正常的病儿中较常见。4.感觉和动作障碍 病儿对疼痛和外界刺激麻木。如一个突然地声响在正常小儿会引起
16、惊跳，而孤独症病儿则如无其事。给他们讲话，他们像聋子一样没反应，很多父母就因为怀疑小儿“耳聋”而初次就诊。在病儿面前站个人，病人好像没有看见，或只注意看对方的一双手或其他某一部位。病儿常以摩擦、拍打、撞头、咬硬东西、摇晃或旋转身体等动作以引起自身感觉。病儿对某些刺激又会特别敏感，尤其对汽笛声、吸尘器声、狗吠声以及光线突然变化等异常过敏，常会引起惊恐或烦躁不安。有些病儿手指压伤了不会叫痛，而对轻微的瘙痒却忍受不了。感觉麻木和过敏可在一个病儿身上同时存在。孤独症病儿都坐不住，动个不停。常用脚尖走路或者以跑代走，东张西望，眼神飘忽很难长时间集中注意力。还常伸颈，装腔作势做出些怪异姿势，有的病儿还莫名其妙的笑或哭。5.智能和认知障碍 孤独症病儿的智能约有50处于中度和重度低下水平（IQ低于49），约25为轻度低下水品（IQ为5070）还有25可保持正常。一般医院门诊所见的病儿多属于中度或重度，那些轻度或正常智力水平的病儿也许被认为只是脾气古怪，而不作为病态前往医院就诊。不论病儿的智商是低还是高，其表现的主要症状均相似，只是智商低的病儿在社会交往和社会反应、刻板行为和自伤行为的程度上更为严重，癫
