1、儿童期精神障碍 北京大学第六医院 郭延庆 引言 师者，传道、授业、解惑者也 韩愈师说 师父领进门，修行在个人 精神发育迟滞精神发育迟滞 Mental retardation(MR)精神发育迟滞是指十八岁以前发育精神发育迟滞是指十八岁以前发育阶段阶段，由遗传因素由遗传因素、环境因素或社会心环境因素或社会心理因素等各种原因所引起理因素等各种原因所引起，临床表现为临床表现为智力明显低下和社会适应能力缺陷为主智力明显低下和社会适应能力缺陷为主要特征的一组发育障碍性疾病要特征的一组发育障碍性疾病 精神发育迟滞精神发育迟滞 定义定义 *19871987年全国智力残疾调查年全国智力残疾调查:患病率患病率1.
2、268%1.268%；*农村高于城市，男患高于女患农村高于城市，男患高于女患 轻度最多，占轻度最多，占60.6%60.6%；中、重、极重度占中、重、极重度占39.4%39.4%。流行病学流行病学 精神发育迟滞精神发育迟滞 产前因素产前因素:遗传因素遗传因素/母孕期因素母孕期因素 产时因素产时因素/产后因素产后因素 社会心理因素社会心理因素:早年与社会严重隔离早年与社会严重隔离 缺乏良性环境刺激和缺乏良性环境刺激和 文化教育机会等文化教育机会等 病病 因因 精神发育迟滞精神发育迟滞 *智力低下智力低下 智能：包括既往获得的知识、经验，以智能：包括既往获得的知识、经验，以及运用这些知识和经验解决新
3、问及运用这些知识和经验解决新问 题、题、形成新概念的能力。形成新概念的能力。智商智商(IQ)(IQ)：为评定智力发育水平的指标，：为评定智力发育水平的指标，IQ=IQ=（智龄（智龄/实际年龄）实际年龄）100100 临床表现临床表现 精神发育迟滞精神发育迟滞 临床表现临床表现 *社会适应能力缺陷社会适应能力缺陷 社会适应能力包括日常生活技能、社会适应能力包括日常生活技能、独立生活和自给自足能力、社会交独立生活和自给自足能力、社会交往技能和责任往技能和责任 精神发育迟滞精神发育迟滞 精神发育迟滞分四个等级精神发育迟滞分四个等级 轻度，约占该病的轻度，约占该病的7575-80%80%中度，约占该病
4、的中度，约占该病的12%12%重度，占该病的重度，占该病的8%8%极重度，约占该病的极重度，约占该病的1 1-5%5%精神发育迟滞精神发育迟滞 诊断及诊断要点诊断及诊断要点 *起病于起病于1818岁以前岁以前 *智商低于智商低于7070 *有不同程度的社会适应困难有不同程度的社会适应困难 各级智商标准：各级智商标准：轻度轻度5050-6969，中度，中度3535-4949 重度重度2020-3434，极重度，极重度2020以下以下 精神发育迟滞精神发育迟滞 治治 疗疗 治疗原则治疗原则 *争取对因治疗，不能者，则：争取对因治疗，不能者，则：*早期发现、早期诊断、查明原早期发现、早期诊断、查明原
5、因、尽早干预因、尽早干预 *综合措施促进患儿智力和社会综合措施促进患儿智力和社会适应能力的发展适应能力的发展 精神发育迟滞精神发育迟滞 儿童多动症儿童多动症 Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)儿童多动症指发生于儿童时儿童多动症指发生于儿童时期期，与同龄儿童相比与同龄儿童相比，表现为明表现为明显注意集中困难显注意集中困难、注意持续时间注意持续时间短暂短暂、活动过度及冲动为主要特活动过度及冲动为主要特征的综合征征的综合征。儿童多动症儿童多动症 一般报告为一般报告为3%3%-5%5%，男女为，男女为4 4：1 19 9：1 1 美国美国 5
6、%5%10%10%英国英国 1%1%日本日本 4%4%中国中国 1.3%1.3%13.4%13.4%患病率患病率 儿童多动症儿童多动症 1 1、注意障碍：持续时间短暂、易分散注意注意障碍：持续时间短暂、易分散注意力范围狭窄、注意分配困难力范围狭窄、注意分配困难 2 2、活动过度：超过了应有的水平和应忍耐、活动过度：超过了应有的水平和应忍耐的程度。多起病于幼儿早期，上学后更突的程度。多起病于幼儿早期，上学后更突出。出。3 3、好冲动好冲动 4 4、认知障碍、学习困难认知障碍、学习困难 5 5、行为障碍：说谎、逃学、对抗行为行为障碍：说谎、逃学、对抗行为 临床表现临床表现 儿童多动症儿童多动症 *
7、诊断依据来自于家长诊断依据来自于家长、老师和其它老师和其它知情者的详细而正确的病史资料知情者的详细而正确的病史资料，再结合躯体和精神检查综合考虑再结合躯体和精神检查综合考虑 *无明确的病理变化作为诊断依据无明确的病理变化作为诊断依据 诊诊 断断 儿童多动症儿童多动症 鉴别诊断鉴别诊断 精神发育迟滞精神发育迟滞 孤独障碍孤独障碍 抽动障碍抽动障碍 品行障碍品行障碍 情感障碍情感障碍 儿童精神分裂症儿童精神分裂症 儿童多动症儿童多动症 治治 疗疗 *认知行为治疗认知行为治疗 *特殊教育项目特殊教育项目 *社会化技能训练社会化技能训练 *躯体训练项目躯体训练项目 *父母管理班父母管理班 *药物治疗药
8、物治疗 中枢兴奋药中枢兴奋药：盐：盐酸哌醋甲酯（利酸哌醋甲酯（利他林）、匹莫林他林）、匹莫林 抗抑郁剂抗抑郁剂 可乐定可乐定 儿童多动症儿童多动症 如不干预治疗，到成年期约如不干预治疗，到成年期约1/31/3患儿符合患儿符合DSMDSM-R R诊断标准。包括诊断标准。包括 注意障碍注意障碍 反社会人格障碍反社会人格障碍 酒药依赖酒药依赖 癔症、焦虑症、精神分裂症癔症、焦虑症、精神分裂症 预预 后后 儿童多动症儿童多动症 儿童孤独症 病案一：焦头烂额的祖父母 患儿顺顺，男，5岁，足月顺产，面貌俊秀，4个月时能集中注意看大幅图画书，6个月时能根据大人所说的“门、窗、钟、灯和电话”等指出相应的物品，
9、7个月时就能有意识地叫爸爸、妈妈，9个月时可以清楚地讲一句完整的话。但言语缺乏沟通作用，也不理解言语的含义。另一方面，8个月能爬行，周岁半时能单独行走，且走得稳，不过多数时候以脚尖走路并以跑代走。他在两岁半时进幼儿园，阿姨发现他对认字特别有兴趣，教他认字，一学就会。此外，具有孤独、不愿与周围小朋友交往、与父母不亲，也不会与小朋友发展友谊。他说话怪声怪调，特别快，没有抑扬顿挫。喜欢拍手，转动手臂，成天抱着一红砖，达着迷程度。他家搬了新居，环境变了，生活方式也大不一样，他就烦躁不安、尖叫，发脾气。父母都是忙事业的人，没有时间与精力照看他，于是请祖父母帮忙，结果两位老人常常被他搞的汗流浃背，气喘吁吁
10、，却又耐他无何。病案二：一对着急的年轻父母 A君与S小姐均为大学毕业，自由恋爱结婚，婚后夫唱妇随，生活和谐美满。结婚第二年预期得子，儿子长的虎头虎脑，大而略显深邃的眼睛似乎透着一股说不出来的机灵劲儿，更是给小家庭平添了无数的欢乐与激动。可是好景不长，他们逐渐发现自己的孩子跟别的孩子相比，好象有许多不可思议的地方。患儿记忆能力特别好，教他的儿歌会在无意之中完整地唱出来，到哪里去走上一趟就记得回来的路。他对一般孩子都会特别喜爱的玩具一点都不感兴趣，却喜欢玩圆圆的瓶盖、化妆品瓶，他好在眼前反复扭动手指或拨动玩具汽车的轮子，对电视广告、天气预报也特别着迷，时不时还反复念叨这些从电视上看到的东西，但只是
11、机械地重复。叫他的名字也不作反应，好象没听见似的。他不象其他小朋友那样会伸出手让父母抱。也不喜欢父母或小孩接近，一个人独处反而自在。他不会结交小朋友，不会与大家一起玩捉迷藏和过家家的游戏，常常一个人躲在墙角玩一块绒布，至今尚要大人喂饭，由大人照料他的大小便和日常生活。进一步观察还发现他玩积木，只是排成一行，不会搭桥、搭汽车，并且他顽固地坚持生活环境和方式原样不变，如作变动就烦躁和尖叫撞头。总结 两个病案的共同特点：社会交往障碍 言语交流障碍 异常行为方式 特殊的天赋或感知觉能力 临床表现(一）A：社会交往障碍 1）在社交接触中，缺乏适当的目光、表情、手势以及躯体姿势等辅助交流手段或互动；2）不
12、能与发育水平相称的同龄人发展伙伴关系；3）不能自发地寻求或分享愉快、乐趣与成就；4）社会交往中缺乏情感投入 临床表现（二）B：言语交流障碍 1）口语发育延迟或完全缺乏，不伴有身体语言的补偿；2）虽有足够的言语能力，但从不主动发起交谈或不能维持交谈 3）刻板、重复言语或独特言语 4）缺乏各种自发的扮演游戏或模仿社交活动的游戏 临床表现（三）C：异常行为方式 1）全神贯注于一种或多种刻板、局限的兴趣模式，兴趣的强度与集中程度异乎寻常；2）顽固坚持一些特殊的、毫无意义的仪式或常规；3）刻板、重复的作态动作（如手或手指的扭动、拍打或复杂的全身运动；4）持久地专注于物品的局部 临床表现（四）D：特异的感
13、知觉反应：可以表现为对外界刺 激的反应过分迟钝或过分敏感 E：智能障碍：3/4合并精神发育迟滞，个别 存在智力发育不均衡甚至出现某些方面的天 赋；1/4患儿合并癫痫。儿童孤独症 诊断标准：6/12 通常起病于3岁以内 社会交往障碍（2/4）言语交流障碍（1/4）兴趣行为异常（1/4）排除标准：精神分裂症，Heller综合征 鉴别诊断：精神分裂症，MR，Heller综合征 儿童孤独症 治疗与康复 药物治疗：特殊教育训练：父母教育与培训 康复协会 预后：尽人事，听天命:面对现实，积极对待。儿童抽动症 概念 儿童和青少年起病，一个或多个部位肌群不自主的、无目的、反复、快速的运动抽动和发声抽动。可伴发
14、其他行为症状。流行病学 短暂性抽动障碍:1%7%。tourette综合征:0.1%0.5%。病因 (1)遗传因素(2)神经生化因素(3)器质性因素(4)心理社会因素(5)其他因素 儿童抽动症 临床表现（一）短暂性抽动障碍：最常见。主要表现为简单性运动抽动，如眨眼、皱额、咬唇、点头、摇头、耸肩等不自主抽动；少数病例为简单发声抽动，表现反复咳声、哼气或清嗓声等。儿童抽动症 临床表现（二）发声或多种运动联合抽动障碍（简称TS）：临床特征为多部位、形式多种多样的运动抽动，常从眼、面开始，尔后逐步发展到肢体，以至全身多部位肌肉抽动；同时出现或先后出现发声抽动。儿童抽动症 临床表现（三）慢性运动或发声抽动
15、障碍：多见于成年人，具有抽动障碍的特征，但运动抽动和发声抽动并不同时存在，症状相对不变，可持续数年、甚至终生。其他未定型的抽动障碍 儿童抽动症 诊断标准（一）短暂性抽动障碍：（1）起病于童年；（2）有运动抽动，或发声抽动；（3）抽动能受意志克制短暂时间（4）症状的强度或抽动部位可以改变；（5）病期至少持续1个月但不超过1年；（6）排除锥外系神经疾病和其他原因所引起肌肉痉挛。儿童抽动症 诊断标准（二）Tourette综合征：（1）起病于21岁以前，大多数在215岁之间；（2）影响多组肌肉的多种抽动和一种或多种发声抽动，两者同时出现于某些时候但不一定必须同时存在；（3）能受意志克制数分钟至数小时；
16、（4）在数周或数月内症状 的强度有变化；（5）抽动每天发作多次，几乎天天如此。病程超过1年以上，且在同1年之中症状缓解不超过2个月以上；（6）排除标准同上 儿童抽动症 诊断标准（三）慢性运动或发声抽动障碍：（1）须符合短暂性抽动障碍所列前三项；（2）肌肉抽动或不自主发声一天内出现多次，几乎每天如此湖间歇性出现。强度一般不变。病期超过1年。儿童抽动症 鉴别诊断 风湿性感染所致Sydenham小舞蹈症 肝豆状核变性（Wilson病）肌阵挛 其他锥外系损害 儿童抽动症 治疗与预后 药物治疗：氟哌啶醇、哌迷清、泰必利、可乐定 心理治疗：预后 一般良好。抽动-秽语综合征病程迁延，需维持服药治疗。追踪观察。
