1、1 消化性溃疡及溃疡穿孔消化性溃疡及溃疡穿孔 2 消化性溃疡（消化性溃疡（peptic ulcerpeptic ulcer）一、概述一、概述 二、病因和发病机制二、病因和发病机制 三、病理三、病理 四、临床表现四、临床表现 五、实验室检查五、实验室检查 六、诊断六、诊断 七、鉴别诊断七、鉴别诊断 八、并发症八、并发症 九、治疗九、治疗 3 一、概一、概 述述 消化性溃疡主要指发生在消化性溃疡主要指发生在胃胃和和十二指肠十二指肠的慢性的慢性溃疡溃疡。溃疡的形成与溃疡的形成与胃酸胃酸和和胃蛋白酶胃蛋白酶的消化作的消化作用有关用有关。4 流行病学流行病学 全世界约有全世界约有1010的人口一生中患过
2、此病。的人口一生中患过此病。十二指肠溃疡十二指肠溃疡 胃溃疡胃溃疡 duodenal ulcer，DU gastric ulcer，GU 比例 3 :1 好发年龄好发年龄 青青 壮壮 年年 :比DU晚 10年 5 二、发病机制二、发病机制 6 三、病三、病 因因 消化性消化性 溃疡溃疡 HPHP感染感染 胃酸胃酸 胃蛋白酶胃蛋白酶 药物药物 胃和十二指肠胃和十二指肠 运动异常运动异常 应激应激 心理心理 遗传遗传 吸烟吸烟 饮食饮食 7 1 1、HpHp（helicobacter pylori）感染感染 幽门螺旋菌幽门螺旋菌(HP)(HP)感染：感染：十二指肠及胃溃疡,分别有90-100%及8
3、0%90%的患者会合并有HPHP的感染，可见两者之间的关系密切。8 毒力因子毒力因子 空泡毒素蛋白空泡毒素蛋白 VacAVacA 细胞毒素相关旦白细胞毒素相关旦白 CagACagA 鞭毛动力作用鞭毛动力作用 粘附因子定植作用粘附因子定植作用 (黏膜上皮表面和黏液底层黏膜上皮表面和黏液底层)尿素酶毒性作用尿素酶毒性作用 粘液酶降解粘液脂多糖粘液酶降解粘液脂多糖内毒素特性作用内毒素特性作用 脂酶和磷脂酶脂酶和磷脂酶A A降解脂降解脂质和磷质质和磷质 防御防御 因素因素 促胃液素促胃液素 胃酸胃酸 侵袭因素侵袭因素 消化性溃疡消化性溃疡 Hp Hp 致致 病病 机机 理理 9 盐酸盐酸 降解蛋白质降
4、解蛋白质 胃蛋白酶原胃蛋白酶原 胃蛋白酶胃蛋白酶 侵袭粘膜侵袭粘膜 胃酸胃酸 胃液胃液PH4PH4 胃蛋白酶失活胃蛋白酶失活 平均基础酸排量平均基础酸排量BAO 最大酸排量最大酸排量 MAO DU DU 正常人正常人 GU GU 正常正常 or or 15mmol/h MAOMAO60mmol/h BAO/MAOBAO/MAO 60%胃泌素瘤胃泌素瘤 34 血清促胃液素测定血清促胃液素测定 对消化性溃疡诊断价值不大。对消化性溃疡诊断价值不大。胃泌素瘤胃泌素瘤 促胃液素促胃液素 胃胃 酸酸 35 X X线钡餐检查线钡餐检查 正正 常常 胃体小弯溃疡：胃体小弯溃疡：口部光口部光整，并出现项圈征。整
5、，并出现项圈征。36 龛影周围粘膜龛影周围粘膜 纹呈广泛均匀地纹呈广泛均匀地 纠集，且愈近龛纠集，且愈近龛 影粘膜纹愈细。影粘膜纹愈细。胃体后壁溃疡胃体后壁溃疡 37 胃胃 镜镜 检检 查查 消化性溃疡首选首选胃镜检查胃镜检查以确诊 38 正常胃十二指肠胃镜像正常胃十二指肠胃镜像 胃胃 底底 食食 管管 胃胃 体体 胃胃 角角 胃胃 窦窦 球球 部部 39 胃镜下图片胃镜下图片 单发溃疡单发溃疡 多发溃疡多发溃疡 40 胃镜下图片胃镜下图片 对吻溃疡对吻溃疡 巨大溃疡巨大溃疡 DU2cm GU3cm 41 消化性溃疡在胃镜下如何分期消化性溃疡在胃镜下如何分期?活动期（活动期（A A）愈合期（愈
6、合期（H H）瘢痕期（瘢痕期（S S）42 活动期活动期(A(A期期)A A期溃疡有白苔或黄白色厚苔，周边粘期溃疡有白苔或黄白色厚苔，周边粘膜充血水肿，或周边粘膜充血水肿开始膜充血水肿，或周边粘膜充血水肿开始消退，四周出现再生上皮所形成的红晕。消退，四周出现再生上皮所形成的红晕。43 愈合期愈合期(H(H期期)溃疡缩小变浅、苔变薄，红晕环明显，溃疡缩小变浅、苔变薄，红晕环明显，周围有皱襞集中周围有皱襞集中 44 瘢痕期瘢痕期(S(S期期)溃疡基底部的白苔消失，呈现红色瘢痕，最后转变为白色疤痕。45 六、诊六、诊 断断 典型周期性和典型周期性和节律性上腹痛节律性上腹痛 提供线索提供线索 胃镜胃镜
7、XX线钡餐线钡餐 确确 诊诊 46 七、鉴七、鉴 别别 诊诊 断断 功能性消化不良：慢性胆囊炎和胆结石 促胃液素瘤 胃癌 47 功能性消化不良 有消化不良症状有消化不良症状 无器质性疾病无器质性疾病 功能性消化不良 鉴鉴 别别 胃镜和胃镜和X X线线 48 慢性胆囊炎和胆结石 症状症状 右上腹痛，放射至背部，右上腹痛，放射至背部，发热，黄疸发热，黄疸 鉴鉴 别别 胃镜和胃镜和B B超或超或逆行胆道造影逆行胆道造影 49 促胃液素瘤促胃液素瘤 （ZollingerZollinger-EllisonEllison综合征综合征)胰腺非胰腺非细胞瘤分泌大量促胃液素细胞瘤分泌大量促胃液素 往往很小往往很
8、小 1cm200pg/ml 难治性溃疡难治性溃疡 50 胃胃 癌癌 胃窦溃疡型癌：胃窦溃疡型癌：示胃窦示胃窦小弯侧不规则龛影，周围小弯侧不规则龛影，周围有息肉样增生，形成指压有息肉样增生，形成指压迹（黑箭头）和裂隙。迹（黑箭头）和裂隙。胃体小弯溃疡：胃体小弯溃疡：口部光口部光整，并出现项圈征（龛整，并出现项圈征（龛影位于胃腔之外）。影位于胃腔之外）。51 良性溃疡与恶性溃疡鉴别良性溃疡与恶性溃疡鉴别 恶性溃疡：恶性溃疡：形状不规则，形状不规则，底凸凹不平，苔污秽，边底凸凹不平，苔污秽，边缘呈结节状隆起。缘呈结节状隆起。良性溃疡：良性溃疡：圆形或椭圆，圆形或椭圆，边缘光滑，白或灰白苔，周边缘光滑
9、，白或灰白苔，周边粘膜柔软，见皱襞向溃疡边粘膜柔软，见皱襞向溃疡集中。集中。52 1 1、出血出血：呕血、黑便，伴头晕、心慌、出冷汗等，要警惕有消化道大出血。呕血呕血 黑便黑便 八、并八、并 发发 症症 53 并发症：并发症：2 2、穿孔穿孔：弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 穿透性溃疡穿透性溃疡 瘘管瘘管 54 并发症并发症 3 3、幽门梗阻：幽门梗阻：多见于DU或幽门管溃疡，呕吐宿食 55 并发症并发症 4 4、胃胃 癌癌：慢 性 胃 溃 疡 有 可 能 转 为胃 癌。一般认为发生率约为1%2%。胃 溃 疡 胃胃 癌癌 56 九、治九、治 疗疗 消除病因消除病因 解除症状解除症状 愈合溃疡愈合溃疡
10、 防止复发防止复发 避免并发症避免并发症 目目 的的 57 避免受凉、劳累、紧张、焦虑避免受凉、劳累、紧张、焦虑 进食：定时定量，避免辛辣、浓茶、进食：定时定量，避免辛辣、浓茶、咖啡咖啡 戒烟、戒酒戒烟、戒酒 停止服用停止服用NSAIDNSAID药药 一一 般般 治治 疗疗 58 根除根除HpHp 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 保护胃粘膜保护胃粘膜 药药 物物 治治 疗疗 59 PPIPPI或胶体铋剂或胶体铋剂 抗抗 菌菌 药药 物物 奥美拉唑奥美拉唑（洛赛克）（洛赛克）泮托拉唑泮托拉唑（健朗晨）（健朗晨）2020mgmg 4040mgmg bidbid 克拉霉素克拉霉素 0.5g0.5g bid
11、bid bidbid 雷尼替丁胶体铋雷尼替丁胶体铋（瑞倍）（瑞倍）350mg350mg bidbid bidbid bidbid bidbid 选择选择一一种种 阿莫西林阿莫西林 1.0g1.0g 甲硝唑甲硝唑 0.4g0.4g 痢特灵痢特灵 0.1g0.1g 选择选择两两种种 疗程7天 根除根除HpHp三联疗法三联疗法 60 在停药后在停药后一月一月仍无仍无HpHp：二块胃窦活：二块胃窦活检组织的检组织的细菌培养细菌培养和和组织学染色组织学染色均均为阴性为阴性;长期随访长期随访，连续连续2 2次次呼吸试呼吸试验验阴性阴性;特异性抗特异性抗HpHp滴度持续下降一滴度持续下降一年以上年以上。Hp
12、Hp根除的判断标准根除的判断标准 61 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 奥美拉唑奥美拉唑（洛赛克洛赛克）2020mgmg 每天每天1 1次次 泮托拉唑泮托拉唑（健朗晨健朗晨）4040mgmg 每天每天1 1次次 瑞倍瑞倍 350350mgmg 每天每天2 2次次 法莫替丁法莫替丁（信法丁信法丁）2020mgmg 每天每天2 2次次 雷尼替丁雷尼替丁 0 0.1515g g 每天每天2 2次次 PPIPPI H H2 2RARA 疗程：疗程：DUDU GUGU 4646周周 6868周周 62 胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂 硫糖铝硫糖铝 1 1.0 0g g 每天每天3 3次次 胶体次枸橼酸铋胶体次枸橼酸
13、铋、思密达思密达 达喜达喜 1.0g1.0g 每天每天3 3次次 前列腺素类药物：殊奇前列腺素类药物：殊奇 63 预防复发预防复发 1 1、根除根除HPHP 2 2、维持治疗：维持治疗：最常用最常用H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂:雷尼替丁雷尼替丁 0.150.15克，每晚次或者口服克，每晚次或者口服奥美拉唑奥美拉唑10mg,10mg,每天每天1 1次或次或20mg20mg每周每周2 23 3次。维持次。维持3 3个月到个月到2 2年。年。64 手手 术术 适应症：适应症：1 1、大量出血经内科治疗无效者大量出血经内科治疗无效者 2 2、急性穿孔；急性穿孔；3 3、器质性幽门梗阻；器质性幽门梗
14、阻；4 4、内科治疗无效的顽固性溃疡内科治疗无效的顽固性溃疡 5 5、疑有溃疡癌变者疑有溃疡癌变者。65 思考题思考题 1 1、最易发生幽门梗阻的溃疡是、最易发生幽门梗阻的溃疡是:A A.胃体溃疡胃体溃疡 B B.胃窦溃疡胃窦溃疡 C C.十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡 D D.胃角溃疡胃角溃疡 E.E.幽门管溃疡幽门管溃疡 66 思考题思考题 2 2、消化性溃疡的主要症状是消化性溃疡的主要症状是:A A.恶心恶心、B B.出血出血 C C.嗳气嗳气、反酸反酸 D D.慢性反复的节律性上腹痛慢性反复的节律性上腹痛 E.E.呕吐呕吐 67 思考题思考题 3 3、下列哪个为消化性溃疡的必须的手下
15、列哪个为消化性溃疡的必须的手术指征：术指征：A A.反复大量出血反复大量出血 B B.幽门狭窄幽门狭窄 C C.胃溃疡疑有恶变胃溃疡疑有恶变 D D.经一次内科治疗无效经一次内科治疗无效 E E.多个溃疡多个溃疡 68 思考题思考题 4 4、消化性溃疡的并发症有哪些？、消化性溃疡的并发症有哪些？5 5、胃良性溃疡与恶性溃疡如何鉴、胃良性溃疡与恶性溃疡如何鉴别别?69 思考题思考题 男，男，3838岁，上腹部疼痛岁，上腹部疼痛,持续饱胀不适感持续饱胀不适感半年，餐后症状加重，但食欲及体重无半年，餐后症状加重，但食欲及体重无明显变化，近三天出现黑便，每天一次，明显变化，近三天出现黑便，每天一次，大
16、便成形有光泽。体查：上腹部轻压痛，大便成形有光泽。体查：上腹部轻压痛，剑突下明显，肝脾肋下未及，无明显贫剑突下明显，肝脾肋下未及，无明显贫血面容。请问该病人最可能的诊断是什血面容。请问该病人最可能的诊断是什么？诊断依据是什么？为进一步明确诊么？诊断依据是什么？为进一步明确诊断首选检查措施是什么？该如何治疗请断首选检查措施是什么？该如何治疗请列出诊疗计划单列出诊疗计划单 70 最可能的诊断最可能的诊断为上消化道出血：消化性溃疡为上消化道出血：消化性溃疡 （胃溃疡可能性大胃溃疡可能性大）诊断依据为：诊断依据为：1 1.男男，3838岁岁 2 2.上腹部疼痛上腹部疼痛，持续饱胀不适感半年持续饱胀不适感半年，餐后症状加餐后症状加 重重，近三天出现黑便近三天出现黑便，每天一次每天一次，大便成形有光泽大便成形有光泽。3 3.体查：上腹部轻压痛体查：上腹部轻压痛，剑突下明显剑突下明显，无明显贫血面容无明显贫血面容。首选的检查措施首选的检查措施为：急诊胃镜检查为：急诊胃镜检查 诊疗计划单诊疗计划单：1 1.止血止血 2 2.制酸制酸 3 3.护胃护胃 4 4.行幽门螺杆菌检查后行幽门螺杆菌检查后，如有
