1、儿童缺铁与缺铁性贫血儿童缺铁与缺铁性贫血 衢州市妇幼保健院 王慧文 铁缺乏与缺铁性贫血的定义铁缺乏与缺铁性贫血的定义 缺铁，不伴贫血 铁减少期：储存铁水平降低，但不影响红细胞造血 红细胞生成缺铁期：铁参与血红蛋白合成减少，红细胞游离原卟啉增高 缺铁，伴贫血 缺铁性贫血期：血红蛋白合成显著减少 早期铁缺乏的后果早期铁缺乏的后果 造成缺铁造性贫血 贫血是铁缺乏的最严重阶段 在贫血出现以前，铁缺乏已经造成损伤 增加铅吸收 血铅水平与铁缺乏相关 降低免疫力 影响脑发育和神经认知能力 人体中铁元素的含量与分布人体中铁元素的含量与分布 铁是体内含量最多的微量元素 男性4.0g(50mg/kg);女性2.5
2、g(40mg/kg)新生儿75mg/kg 铁(mg/kg)占体内铁含量（%）血红蛋白4064铁蛋白和含铁血黄素2032肌红蛋白23.2含铁酶0.30.4血浆铁0.30.4总量62.6100铁缺乏与脑发育和认知行为铁缺乏与脑发育和认知行为 缺铁性贫血婴儿神经智能和心理运动评分降低 在贫血出现以前的铁缺乏就已经明显损伤 补充铁剂，不能完全纠正 铁缺乏对婴儿社会-情感行为产生不良影响 母亲与婴儿贫血造成情感淡漠而相互影响 婴儿期铁缺乏对认知能力的影响长期延续 长期观察已延续到18岁 早期铁缺乏和贫血的损伤难以弥补 铁的来源铁的来源 外源性 食物，占人体铁摄入量1/3 非血红素铁:植物，吸收率1.7-
3、7.9%血红素铁：动物，吸收率10-25%内源性：衰老红细胞重新利用，占人体铁摄入量2/3 铁缺乏的主要原因铁缺乏的主要原因 铁摄入不足 肠道铁吸收障碍 未添加高铁食物 膳食不合理 缺乏肉类 胃肠道疾病 生长发育旺盛 铁丢失增加 婴儿期和青春期少年 异常出血 先天性铁储备不足 青春期女性 早产儿/低出生体重儿 母亲贫血 影响肠道铁吸收的因素影响肠道铁吸收的因素 人体对铁的需要量 铁吸收率与血清铁蛋白负相关 1ug 血清铁蛋白=储存铁7-7.5mg（成人），0.14mg/kg（儿童）膳食铁组成 非血红素铁 血红素铁 混合膳食中铁吸收率大约5%-18%膳食因素 植酸、维生素c 影响铁吸收的膳食因素
4、影响铁吸收的膳食因素 抑制铁吸收 增强铁吸收 植酸、草酸、磷酸、抗坏血酸 鞣酸 有机酸 酚类化合物 肉因子 植物纤维蛋白 维生素A、C 钙 竞争性抑制 稀盐酸 铁缺乏高危人群铁缺乏高危人群 6-24月婴幼儿 膳食铁摄入不足 生长发育旺盛对铁的需要量高：肌肉和血容量扩增 青春期少年 生长发育旺盛对铁的需要量高 少男肌肉快速增加，一过性贫血 少女月经丢失量过大 孕妇 老年人 缺铁高风险的缺铁高风险的0 0-2 2岁儿童岁儿童 纯母乳喂养 母亲贫血 未添加高铁辅食 母亲肥胖 早产/低出生体重/双胎 母亲患糖尿病 超重/肥胖儿 婴儿有异常出血 贫困儿童 婴儿长期慢性感染 0 0-2 2岁儿童铁平衡的维
5、持岁儿童铁平衡的维持 出生第一年，婴儿体重增加二倍，铁量增加一倍 足月婴儿出生储存铁250300mg（75mg/kg)出生4-6个月内依靠胎儿期储存铁维平衡 铁量增加主要在出生第一年的后半年（7-12月）7-12月婴儿实际需要铁0.72mg/d,膳食摄入9.3mg/d 铁的膳食营养素参考摄入量铁的膳食营养素参考摄入量 WHO推荐 1-6个月 0.27mg/d 7-12个月 9.3mg/d 1-3岁 5.8mg/d 4-6岁 6.3mg/d 7-10岁 8.9mg/d 11-14岁 女14.0mg/d 11-14岁 男14.6mg/d 儿童膳食铁的来源儿童膳食铁的来源 每100ml或100g 母
6、乳 0.1mg 配方奶 0.8mg 牛奶 0.36mg 婴儿米粉 10.0mg 牛肉 3.4mg 猪肉 2.0mg 猪肝 22.6mg 蛋黄 3.53mg 鱼肉 0.59mg 菠菜 2.9mg 缺铁性贫血的发病机制缺铁性贫血的发病机制 缺铁对铁代谢的影响 贮铁指标减低，血清铁和转铁蛋白饱和度减低，总铁 结合力升高，可溶性转铁蛋白受体（sTfR）升高 缺铁对造血系统的影响 红细胞游离原卟啉或锌卟啉增加 血红蛋白减少，小细胞低色素性贫血 缺铁对组织细胞代谢的影响 细胞含铁酶和铁依赖酶的活性降低 缺铁性贫血的临床表现缺铁性贫血的临床表现 倦怠乏力、食欲下降、心悸、厌食、异食癖 精神神经症状 烦躁、激
7、惹、呼吸暂停、屏气发作 智能发育 注意时间、警觉性、学习能力均下降 心血管系统症状 苍白、心动过速、心脏扩大、心脏收缩期杂音 EKG：ST段压低、T波平坦或倒臵 贫血的诊断贫血的诊断 贫血：血红蛋白浓度或红细胞压积低 新生儿，HB145g/L 1-4月，HB90g/L 4-6月，HB100g/L 6月-6岁，HB110g/L 6岁-14岁，HB120g/L 根据海拔高度按公式校正 贫血诊断标准=原诊断标准1+4该调查海拔高度（m）/1000 贫血缺铁性贫血 血红蛋白是最常用的实用而简便的筛查指标 血红蛋白降低原因多样血红蛋白降低原因多样 各种营养素缺乏 感染 维生素A缺乏 疟疾 维生素B6缺乏
8、 HIV 核黄素缺乏 结核 维生素C缺乏 血红蛋白病 叶酸缺乏 地中海贫血 维生素B12缺乏 镰状细胞贫血 维生素E缺乏 铁缺乏 蛋白质缺乏性贫血 铜缺乏 血红蛋白浓度筛查时间血红蛋白浓度筛查时间 我国推荐 1岁内每，3个月筛查 足月正常婴儿 6个月起 早产/出生低体重儿 3个月起 1岁后，每年筛查 贫血的分级贫血的分级 轻度：Hb90-120g/L(6岁以上）Hb90-110g/L(6个月-6岁）中度:Hb60-90g/L 重度：Hb30-60g/L 极重度：Hb30g/L 缺铁性贫血的确诊缺铁性贫血的确诊 小细胞低色素性贫血：血涂片可见红细胞体积较小，形态不一，大小不等，染色浅淡，中心淡染
9、区扩大 平均红细胞容积，MCV80fL(婴幼儿71fL)平均红细胞血红蛋白含量，MCH27pg 平均红细胞血红蛋白浓度，MCHC310g/L 铁缺乏的生化指标铁缺乏的生化指标 血清铁蛋白12ug/L（排除感染）转铁蛋白饱和度8mg/L 血清铁62.7umol/L(350ug/L)红细胞游离原卟啉（FEP)0.9umol/L(500ug/L）铁储备的监测指标铁储备的监测指标 铁蛋白 最重要指标，较敏感，受感染影响 可溶性转铁蛋白受体（sTfR）对诊断ID有高度的特异性和敏感性 为新的反映体内铁储存的监测指标 敏感，不受感染影响 在一定程度上可替代创伤性的骨髓铁分析 临床应用日益广泛，国外视为提供
10、IDA诊断的必要条 件 鉴别诊断鉴别诊断 地中海贫血 小细低色素性贫血：珠蛋白肽链合成障碍 红细胞渗透性降低，多见靶形、碎片红细胞、有核红 细胞 贮存铁增加，含铁血黄素沉着症 RDW(红细胞分布宽度）：正常（轻型）蛋白电泳、基因检测 鉴别诊断鉴别诊断 铁幼粒细胞性贫血 小细胞低色素性贫血；混杂着正常红细胞 血清铁升高，转铁蛋白饱和度升高 骨髓的有核红细胞中可见铁颗粒形成 鉴别诊断鉴别诊断 慢性感染性贫血 小细胞正色素或低色素贫血 感染指标 血清铁及总铁结合力均低于正常，血清铁蛋白高于正常 可溶性转铁蛋白受体（sTfR）下降，铁调素升高 铁失利性贫血，铁治疗无效 失血性贫血 正细胞性贫血 鉴别诊
11、断鉴别诊断 先天性无转铁蛋白血症 罕见，常染色体隐性遗传 极重度低色素性贫血 肝、脾、胰腺等脏器中大量铁蓄积 缺铁性贫血的推荐治疗缺铁性贫血的推荐治疗 口服元素铁4-6mg/kg/d 两餐间，单次或分次口服 四周后重复检测血红蛋白 血红蛋白上升20g/L或以上，确认缺铁性贫血 继续铁剂治疗2个月，并重复检测血红蛋白 血红蛋白不增 进一步检测确认贫血原因 强调积极足量补充强调积极足量补充 减少损害 尽早提高血红蛋白 恢复脑组织等重要器官的铁储存 有助于确诊缺铁性贫血 回顾性诊断缺铁性贫血，简便实用 确认缺铁，但不耐受治疗 小剂量：元素铁1-2mg/kg/d 间歇治疗：每间隔2-3天补充4-6mg
12、/kg/d 治疗效果治疗效果 12-24小时 细胞内铁依赖酶恢复，激惹现象改善，食欲增加 36-48小时 骨髓早期反应，红系增加 72-96小时 网织红细胞升高，在5-7天达高峰 4-30天：血红蛋白升高 1-3个月铁储备补充 血红蛋白正常后继续补铁6-8周 缺铁性贫血治疗效果不佳分析缺铁性贫血治疗效果不佳分析 铁剂治疗的依从性 选择铁剂：胃肠道反应小，口味好 伴维生素C缺乏 还原三价铁：与铁螯合成可溶性小分子物 伴维生素A缺乏 动员肝脏储存铁；抑制感染 伴多种微量营养素缺乏 铜、锌、核黄素、维生素B6、维生素E缺乏均可表现 为贫血 维生素与铁维生素与铁 补充维生素A：增加对感染的抵抗力 参与
13、铁蛋白糖基化过程，动员肝脏储存铁 增加膳食铁吸收率，与铁形成可溶性复合物 补充核黄素 增加铁储存的动员 增加膳食铁吸收率 维生素与铁维生素与铁 维生素B6为血红素合成限速酶辅酶 维生素B6缺乏：血红素合成受阻，导致铁的利用障碍而形成环状铁粒 幼细胞，属低色素小细胞性贫血 维生素E 能提高血红素合成的关键酶的活性，促进血红素的合 成 铜和铁铜和铁 铜蓝蛋白催化Fe2+氧化Fe3+，后者与铁蛋白结合有利于铁的运输 铜缺乏可导致:肠道吸收的铁减少 肝、肾及脾内的储存铁减少 血清铁降低 组织储存铁困难 骨髓中的铁利用困难 红细胞成熟困难，成熟红细胞的半衰期缩短 最终出现低色素小细胞性贫血。补铁无效，补
14、铜后改 善 预防正常足月婴儿铁缺乏推荐预防正常足月婴儿铁缺乏推荐 铁摄入量达到1mg/kg/d 母乳喂养 必要时，从1个月起，补充元素铁，1mg/kg/d 配方奶喂养 必须使用铁强化配方奶 6个月引入铁强化的婴儿米粉 锌和铁锌和铁 锌缺乏 使转铁蛋白合成减少，影响铁的转运 使红细胞膜的稳定性降低，易发生溶血 预防早产儿预防早产儿/出生低体重婴儿铁缺乏推荐出生低体重婴儿铁缺乏推荐 铁摄入量达2mg/kg/d 母乳喂养 从1个月起至12个月，补充元素铁，2mg/kg/d WHO推荐补充至23个月 配方奶喂养 从1个月起至12个月，补充元素铁，1mg/kg/d 矫正年龄6个月引入铁强化的婴儿米粉 增
15、加肉类摄入改善婴儿铁营养增加肉类摄入改善婴儿铁营养 肉类富含血红素铁，并促进非血红素铁吸收 放射性同位素研究成员对婴儿食品中铁吸收 加20g红肉，非血红素铁吸收率提高85%加维生素C和红肉，实际吸收铁1.08mg/1000kcal IDID和和IDAIDA的防治原则的防治原则 预防比治疗更重要 铁缺乏和缺铁性贫血的预防 预防母亲贫血和妊娠糖尿病、延迟结扎脐带、减少早产 提倡母乳喂养，选择强化铁配方奶 合理添加辅助食品 早产/低出生体重儿等高危婴儿补充铁剂 常规筛查血红蛋白 早期治疗缺铁性贫血 积极治疗贫血 预防预防1 1-3 3岁幼儿铁缺乏推荐岁幼儿铁缺乏推荐 1岁以上幼儿 适量肉类，控制奶量500-600ml/d 高危儿预防性补充铁10mg/d 母亲糖尿病 早产/出生低体重儿 超重/肥胖儿童 婴儿期贫血 预防性补充铁剂的益处和风险预防性补充铁剂的益处和风险 铁缺乏儿童 铁充足儿童 提高血红蛋白 影响体重 减少认知功能损害 导致胃肠道非益生菌生长 铁剂补充必须特别针对铁缺乏儿童 长期低剂量补充 1-2mg/kg/d或10mg/d
