1、Shanghai Children s Medical Center 希舒美联合甲基强的松龙希舒美联合甲基强的松龙 在难治性支原体肺炎在难治性支原体肺炎(RMPP(RMPP）的应用）的应用 上海儿童医学中心上海儿童医学中心 张磊张磊 Shanghai Children s Medical Center CAPCAP的第三位病原体的第三位病原体 全球感染率全球感染率 9.6%66.7%9.6%66.7%20072007年年MPPMPP发生率是发生率是19991999年的年的1010倍倍 难治性肺炎支原体肺炎（难治性肺炎支原体肺炎（RMPPRMPP）逐年增加）逐年增加 Shanghai Child
2、ren s Medical Center CAPCAP患儿中患儿中MPMP感染阳性率随年龄的增长逐渐升高感染阳性率随年龄的增长逐渐升高 3 3-5 5岁为岁为18.95%18.95%5 5-1010岁为岁为28.13%28.13%大于大于1010岁为岁为30.27%(200730.27%(2007年陆权等年陆权等)Shanghai Children s Medical Center MPMP可引起散发呼吸道感染或小流行，全球均可发可引起散发呼吸道感染或小流行，全球均可发生。生。每隔每隔3 3-7 7年可发生流行，人群密集处易暴发流行。年可发生流行，人群密集处易暴发流行。Shanghai Chi
3、ldren s Medical Center 检出率(%)N=244 N=103 N=665 1 2 3 1.刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期，3-8页。2。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2004年1月第27卷第1期。27-30页。3.黄海辉等。中国抗感染化疗杂志2003年12月30日第3卷第6期。321-324页。非典型病原体在非典型病原体在CAPCAP中占重要地位中占重要地位 31.3%31.3%26.2%26.2%34.0%34.0%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%全国全国 北京北京 上海上海 Shanghai Children s Medi
4、cal Center 非典型病原体儿童CAP主要病原 1999,011999,01-2000,032000,03 154154名住院名住院CARTIsCARTIs儿童儿童 2 2月龄月龄-1717岁岁 病原检出率：病原检出率：MPMP：14%14%，CPCP：9%9%1756例CAP（儿童493例，成人1263例）非典型微生物占23.5%（MP 占12.2，CP占 4.7，LP 占6.6）。非典高发区前4位：中国、中国台湾、韩国、泰国 美国多病原学美国多病原学研究研究1:意大利研究意大利研究2：亚洲各国亚洲各国12所所医学中心研究医学中心研究4 1998,051998,05-1999,0419
5、99,04 2121个中心个中心 2 2-1414岁岁 613613名名ACARITsACARITs儿童中：儿童中：MPMP阳性率占阳性率占34.334.3，CPCP阳性率占阳性率占14.114.1 4 On publication Oct.2004 1 Michelow IC,et al.Pediatrics,2004;113(4):701-707 2 Principi N,et al.Clin Infect Dis,2001;32(9):1281 4个城市个城市8851名儿童名儿童 1981-1982年发生年发生CAP 201例例:血清学诊断：血清学诊断：CP感染率感染率14 MP感染率感
6、染率22 芬兰研究芬兰研究3:3 Pediatr Infect Dis J.1998;17(11):986-91 CARTIs：社区获得性呼吸道感染 ACARTIs：急性社区获得性呼吸道感染 CP：肺炎衣原体 MP：肺炎支原体 Shanghai Children s Medical Center 难治性支原体肺炎难治性支原体肺炎 =重症支原体肺炎重症支原体肺炎 Shanghai Children s Medical Center 大环内酯类抗生素治疗效大环内酯类抗生素治疗效果不佳果不佳 合并肺外系统并发症合并肺外系统并发症 病程较长病程较长 迁延不愈迁延不愈 应用大环内酯类抗生素应用大环内酯类
7、抗生素1 1周周或以上，患儿仍有发热，或以上，患儿仍有发热，临床症状和影象学表现继临床症状和影象学表现继续加重。续加重。（日本（日本 20082008年）年）Shanghai Children s Medical Center 总结重症支原体肺炎可有以下表现：（总结重症支原体肺炎可有以下表现：（1）坏死性肺炎改变；坏死性肺炎改变；（2）肺大叶实变伴中至大量胸腔积液；（肺大叶实变伴中至大量胸腔积液；（3）影响呼吸功能或合）影响呼吸功能或合并其它系统功能障碍；（并其它系统功能障碍；（4）合并闭塞性支气管炎；（合并闭塞性支气管炎；（5）合并全合并全身炎症反应综合征；（身炎症反应综合征；（6）起病急、
8、起病急、症状重、症状重、肺大叶实变，肺大叶实变，对单对单一大环内酯类抗生素治疗反应不佳。一大环内酯类抗生素治疗反应不佳。Shanghai Children s Medical Center Shanghai Children s Medical Center 一般情况：一般情况：男孩 8岁 主诉：发热伴咳嗽两周 Shanghai Children s Medical Center 现病史：现病史：半月前因淋雨出现咳嗽，次日发热 持续发热，热峰达40度 胸片“双肺纹理模糊，右侧肺门纹理增生明显”“阿奇霉素+头孢呋辛”，抗感染治疗 5天后再次发热，并伴有躯干皮疹 Shanghai Children
9、 s Medical Center 现病史：现病史：给予抗过敏药物治疗未见效果，持续高热波动伴痉咳加剧，躯干皮疹增多 第十天（入院前）三天，CXR“右肺片状阴影”考虑为药物过敏？改用克林霉素抗感染治疗 三天后仍发热，入院 Shanghai Children s Medical Center 体格检查：体格检查：HR118hpm，RR32bpm T39.6，Spo2 96%躯干、四肢均可见散开小红疹，压之退色 双肺呼吸发作音粗，右上肺呼吸音减低，双肺散布中湿罗音 Shanghai Children s Medical Center 影像学检查：影像学检查：胸部CT：右中叶感染伴不张 Shangh
10、ai Children s Medical Center 初步诊断：初步诊断：重症支原体肺炎 全身炎症反应综合症 药疹 Shanghai Children s Medical Center 治疗经过治疗经过 Shanghai Children s Medical Center D1D1 :阿奇霉素过敏？考虑为全身炎症反应所致 加用甲强龙（静脉）1mg/kg.d 仍用阿奇霉素（希舒美10 mg/kg.d*5d）+头孢曲松静脉点滴。Shanghai Children s Medical Center D3D3：热峰下降，咳仍剧 纤支镜检查+支气管肺泡灌洗治疗：白色粘稠分泌物阻塞右中支气管开口 Sh
11、anghai Children s Medical Center D5D5 热平 家长因经济因素要求自动出院，劝阻无效 Shanghai Children s Medical Center 出院后：出院后：两个疗程阿奇霉素干混悬剂，口服治疗2个疗程 口服美卓乐2#bid po(3d)1#bid po(3d)Shanghai Children s Medical Center D14D14（门诊复查）（门诊复查）门诊2个疗程阿奇霉素完成，停口服甲强龙 热平，少咳 复查CXR：右肺仍有密度影不张 回报入院检查结果，MP抗体1:160 支原体肺泡灌洗液 支原体DNA PCR 3.3X107/copi
12、es Shanghai Children s Medical Center 3636373738383939404041411 12 23 34 45 5头孢曲松头孢曲松 希舒美静脉希舒美静脉 希舒美口服希舒美口服 出院后 灌洗治疗灌洗治疗 甲基强的松龙 美卓乐 治疗总结治疗总结 Shanghai Children s Medical Center 半年后随访：半年后随访：原先的闭塞性支气管炎部分复张 Shanghai Children s Medical Center 即时诊断：即时诊断：重症支原体肺炎 闭塞性支气管炎 全身炎症反应综合症 Shanghai Children s Medica
13、l Center Shanghai Children s Medical Center CD4+T/CD8+TCD4+T/CD8+T下降下降 T T细胞辅助的抗原特异性抗体产生障碍细胞辅助的抗原特异性抗体产生障碍 细胞因子紊乱细胞因子紊乱:IL:IL2 sIL 2R恢复缓慢恢复缓慢 ILIL5、6、8、12，INF，TNF。Shanghai Children s Medical Center Shanghai Children s Medical Center Shanghai Children s Medical Center Shanghai Children s Medical Cent
14、er 感染和免疫相互作用感染和免疫相互作用 重症支原体肺炎为近年支原体感染大流行临床表现之一 重症支原体肺炎在支原体感染基础上，机体识别侵入的支原体为“超级抗原”，引起全身的炎性免疫反应 感染加全身免疫反应引起了一系列症状 Shanghai Children s Medical Center Shanghai Children s Medical Center 稽留热稽留热 病情进展迅速：肺部大面病情进展迅速：肺部大面积受累、中积受累、中 大量胸腔积液、大量胸腔积液、肺脓肿、气胸、闭塞性支肺脓肿、气胸、闭塞性支气管炎、肺不张。气管炎、肺不张。累及肺外器官累及肺外器官 肺外损害发生率2550%血
15、液系统（50%）皮肤（皮肤（25%25%）胃肠道（25%）骨和关节肌肉（14%）CNS（16.7%）心血管系统（18.5%）（2007年）Shanghai Children s Medical Center Shanghai Children s Medical Center 重症支原体肺炎诊断标准 在确诊在确诊MPPMPP基础上，将符合下列标准中前基础上，将符合下列标准中前3 3条中的任意条中的任意2 2条和（或）后条和（或）后 2 2条中任意条中任意1 1条作为重症条作为重症MPPMPP的诊断标准：的诊断标准：明显气促或心动过速（明显气促或心动过速（1 1岁，岁，R R5050次次/min
16、,HR 150/min,HR 150次次/min;1/min;1-5 5岁，岁，R R4040次次/min,HR 140/min,HR 140次次/min;/min;5 5 岁，岁，R R3030次次/min,HR 120/min,HR 120次次/min/min）、伴或不伴有动脉血压下降（收缩压）、伴或不伴有动脉血压下降（收缩压75mmHg75mmHg）、三凹征及）、三凹征及发绀等；发绀等；有效应用大环内酯类抗生素有效应用大环内酯类抗生素1 1周以上无效（持续腋温周以上无效（持续腋温 38.538.5或肺部或肺部影像学无好转甚至进展影像学无好转甚至进展），或持续发热时间超过），或持续发热时间超过1010天以上；天以上；胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单叶或多叶病变；及单叶或多叶病变；出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎/肺脓肿等肺内并发症；肺脓肿等肺内并发症；出现严重低氧血症（出现严重低氧血症（PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg）或合并其他功能严重损害（中）
