1、 围手术期危急围手术期危急 处理模拟训练处理模拟训练 病例讨论病例讨论 患者女，患者女，5454岁，体重岁，体重66kg66kg。患者因腋窝淋巴结肿大要求全麻下淋巴结摘除手术。患者因腋窝淋巴结肿大要求全麻下淋巴结摘除手术。日间手术日间手术,手术时间约手术时间约1 1小时小时 麻醉门诊：神志清醒，心率麻醉门诊：神志清醒，心率 8282次次/分，心律齐，血压分，心律齐，血压102/60mmHg102/60mmHg，中等身材，气道评估无异常，无任何实验室异常发现。中等身材，气道评估无异常，无任何实验室异常发现。有有COPD,COPD,吸烟史，时用沙丁胺醇吸烟史，时用沙丁胺醇 有青霉素及头孢菌素过敏病
2、史，万古霉素治疗有青霉素及头孢菌素过敏病史，万古霉素治疗 入手术间前给以万古霉素入手术间前给以万古霉素1g/5min I.V1g/5min I.V 围手术期围手术期危急处理模拟危急处理模拟系列三系列三 for Lecturing 围手术期预防性 抗菌药物应用 隐患隐患&对策对策 RED-MAN-SYNDROME 卫生部下发红头文件卫生部下发红头文件 医院感染管理规范 抗菌药物临床应用指导原则 药品管理法 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知“要加强围手术期抗菌药物预防应用的管理”1.切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药，2.以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效
3、浓度(MIC 90)25%25%-50%50%的抗生素用于预防性给药的抗生素用于预防性给药 麻醉医生对于抗生素的特点、给药方式以及潜麻醉医生对于抗生素的特点、给药方式以及潜在的副作用并不很清楚在的副作用并不很清楚 我们完全参与了围术期的抗生素应用，然而没我们完全参与了围术期的抗生素应用，然而没有选择权，且对于抗生素的使用很少监测有选择权，且对于抗生素的使用很少监测 （Anesth Analg,2006,102:1177-82)围手术期抗菌药物预防应用问题围手术期抗菌药物预防应用问题 过敏性休克过敏性休克发生率增加发生率增加 气道高反应患者发生率增加气道高反应患者发生率增加 喉痉挛喉痉挛 支气支
4、气管痉挛管痉挛 严重气道痉挛严重气道痉挛 声门紧闭声门紧闭 顽固性低血压发生率增加顽固性低血压发生率增加 过敏性皮疹过敏性皮疹发生率增加发生率增加 神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞发生率增加发生率增加 手术前预防性使用抗菌药物必要性手术前预防性使用抗菌药物必要性 降低外科切口感染的三个里程碑 消毒灭菌技术的 发展与应用 外科手术技巧 的改善 围术期抗菌药物的 预防性使用 手术前预防性使用抗菌药物必要性手术前预防性使用抗菌药物必要性 手术部位感染（手术部位感染（surgical site surgical site infection,SSIinfection,SSI）的危险性）的危险性=污染微生物的毒
5、力和浓度污染微生物的毒力和浓度 伤口损伤程度伤口损伤程度 异物的存在异物的存在 对围手术期抗菌药物的耐药性对围手术期抗菌药物的耐药性 全身和局部免疫状态全身和局部免疫状态 围手术期抗菌药物的使用围手术期抗菌药物的使用 预防性使用抗菌药物原则预防性使用抗菌药物原则 原则原则1 1 在感染危险性高或在感染危险性高或 感染后果严重时应用感染后果严重时应用 预防性应用抗生素的适应症预防性应用抗生素的适应症 类清洁类清洁污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手术（如进类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术
6、清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）病人有感染高危险因素（糖尿病、营养不良、免疫低病人有感染高危险因素（糖尿病、营养不良、免疫低下、高龄）下、高龄）类切口及严重污染的类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌类切口，应治疗性使用抗菌药物。药物。预防性使用抗菌药物原则预防性使用抗菌药物原则 原则原则2 2 在切皮前在切皮前3030-4545分钟或麻醉诱导期给予抗菌药物，分钟或麻醉诱导期给予抗菌药物，切皮时药物在组织中达到高峰值切皮时药物在组织中达到高峰值 1.给药的
7、时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(MIC 90)。2.应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。3.血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1-2h,因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量。4.一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h。5.手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消
8、除 预防用抗生素的选择预防用抗生素的选择 选择相对广谱、有效（杀菌剂）、覆盖大多数病原菌、选择相对广谱、有效（杀菌剂）、覆盖大多数病原菌、安全、价廉的药物安全、价廉的药物 头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢首选一代头孢 消化道、呼吸道、生殖的手术消化道、呼吸道、生殖的手术多数用二代头孢，少数用多数用二代头孢，少数用三代头孢三代头孢 氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意 一般不用喹诺酮类药物（可于泌尿系统手术）一般不用喹诺酮类药物（可于泌尿系统手术）预防性使用抗菌药物原则预防性使用抗菌药物原则
9、 原则原则3 3 选择合适的抗菌药物选择合适的抗菌药物 头颈外科手术头颈外科手术 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 、经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术 头孢唑啉头孢唑啉(或头孢拉定或头孢拉定)+)+甲硝唑甲硝唑 心脏手术心脏手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 神经外科手术神经外科手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松 血管外科手术血管外科手术 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 乳房腹外疝手术乳房腹外疝手术 ，头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 应用植入物或假体的手术应用植入物或假体的手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛
10、头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 骨科手术骨科手术(用螺钉、钢板、关节置换用螺钉、钢板、关节置换 )头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛 胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松 胃十二指肠手术胃十二指肠手术 头孢呋辛；头孢美唑头孢呋辛；头孢美唑 胆道手术胆道手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦 阑尾手术阑尾手术 头孢呋辛或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑 结、直肠手术结、直肠手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢曲松或头
11、孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑 泌尿外科手术泌尿外科手术 头孢呋辛；环丙沙星头孢呋辛；环丙沙星 妇产科手术妇产科手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑 病人对青霉素过敏可用克林霉素。氨基糖苷类抗生素因其价廉易得，基层医院应用。万古霉素，喹诺酮类一般不宜用作预防，除非药物敏感试验及MRSA所致感染。头孢唑啉头孢唑啉 作用与用途作用与用途 为半合成第一代头孢菌素。对革兰阳性菌、革兰阴性菌的作用强，抗菌谱广。临床主要用于呼吸道感染、泌尿生殖系、胆囊炎、肝脓肿、心内膜炎、败血症及软组织及耳部感染等。剂量与用法剂量与用法 静注，成人，0.5g/次，2-4次/日；儿童，每
12、日20mg-100mg/kg，分2-4次。副作用副作用 与青霉素有交叉过敏反应。注意事项注意事项 1 不可和氨基甙类抗生素混合同时注射，以免降效。2 肝肾功能不全者慎用。3 对青霉素过敏的病人慎用。4 供肌注用的粉针剂内含利多卡因。静脉 头孢拉定头孢拉定 化学名：(6R，7R)-7(R)-2-氨基-2-(1，4-环己烯基)乙酰氨基-3-甲基-8-氧代-5-硫杂-1-氮杂双环4、2、0辛-2-烯-2-羧酸 为第一代头孢菌素，对革兰阳性球菌、厌氧革兰阳性菌与革兰阴性菌的作用具良好抗菌作用。适应症适应症 适用于敏感菌所致的呼吸道感染、泌尿生殖道感染及皮肤软组织感染等。不良反应不良反应 胃肠道反应较为
13、常见。药疹及静脉炎 注意事项注意事项 对头孢菌素及有青霉过敏者素禁用本品。本品主要经肾排出，肾功能减退者须减少剂量或延长给药间期。应用本品的患者以硫酸铜法测定尿糖时可出现假阳性反应。用法用量用法用量 静脉滴注、静脉注射，成人，一次0.5-1.0g，每6小时1次，一日最高剂量为8g。头孢呋辛钠头孢呋辛钠 化学名化学名（6R，7R）-7-2-（2呋喃基）乙醛酰胺-1-3（羟甲基）-8-氧-5-硫杂-1-氮杂双环 为第二代头孢菌素类药物为第二代头孢菌素类药物 适应症适应症 呼吸道感染、泌尿生殖道感染及皮肤软组织感染等。尤其适用于不宜用青霉素治疗者。腹部骨盆及矫形外科手术；心脏、肺部、食管及血管手术；
14、全关节置换手术中预防感染。预防手术感染：术前0.5-1.5小时静脉注射该品1.5g，静脉注射：0.25g至少用2.0ml灭菌注射用水溶解、0.75g至少用6.0ml灭菌注射用水溶解，1.5g至少用12.0ml灭菌注射用水溶解，摇匀后再缓慢静脉注射，也可加入静脉输注管内滴注 相互作用相互作用 该品与下列药物有配伍禁忌：庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、新霉素、盐酸金霉素、盐酸四环素、盐酸土霉素、粘菌素甲磺酸钠、硫酸多粘菌素B、葡萄糖酸红霉素、乳糖酸红霉素、林可霉素、磺胺异恶唑、氨茶碱、可溶性巴比妥类、氯化钙、葡庚糖酸钙、盐酸苯海拉明和其他抗组胺药、利多卡因、去甲肾上腺素、间羟胺、哌甲酯、琥珀胆碱等。
15、偶亦可能与下列药物发生配伍禁忌：青霉素、甲氧西林、琥珀酸氢化可的松、苯妥英钠、丙氯拉嗪、水解蛋白。该品不能以碳酸氢钠溶液溶解。该品不可与其他抗菌药物在同一注射容器中给药。该品与强利尿药合用可引起肾毒性。头孢替安 慎重用药：本人或父母兄弟有易引起支气管哮喘、皮疹、荨麻疹等变态反应性疾病体质者。药物相互作用 与本品类似的化合物（别种头孢类抗生素）与速尿等利尿药并用可增强肾毒性，因而本品与速尿等利尿药并用时应注意肾功能 头孢西丁 头孢西丁钠与速尿等强利尿剂合用时，可增加肾毒性 头孢西丁钠与阿米卡星、氨曲南、红霉素、非格司亭、庆大霉素、氢化可的松、卡那霉素、甲硝唑、新霉素、奈替米星、去甲肾上腺素等药物
16、属配伍禁忌。头孢曲松钠头孢曲松钠 商品名：罗氏芬商品名：罗氏芬 Rocephin Rocephin 【适应症适应症】对罗氏芬敏感的致病菌引起的感染，如：脓毒血症，脑膜炎，腹部感染对罗氏芬敏感的致病菌引起的感染，如：脓毒血症，脑膜炎，腹部感染 (腹膜炎、胆道及胃肠道感染腹膜炎、胆道及胃肠道感染 )，骨、关节、软组织、皮肤及伤口感染，肾脏及泌尿，骨、关节、软组织、皮肤及伤口感染，肾脏及泌尿道感染，呼吸道感染，尤其是肺炎、耳鼻喉感染，生殖系统感染，包括淋病，术前预道感染，呼吸道感染，尤其是肺炎、耳鼻喉感染，生殖系统感染，包括淋病，术前预防感染。防感染。【用法用量用法用量】静脉注射：罗氏芬静脉注射：罗氏芬 1 1 克溶于克溶于 10 10 毫升中用于静脉注射，注射时间不能少于毫升中用于静脉注射，注射时间不能少于 24 24 分钟。分钟。静脉滴注：静脉滴注：静脉滴注时间至少要静脉滴注时间至少要 30 30 分钟，罗氏芬分钟，罗氏芬 2 2 克溶于克溶于 40 40 毫升以下其中一种毫升以下其中一种无钙静脉注射液。无钙静脉注射液。【不良反应不良反应】全身性副作用：全身性副作用：胃肠道不适胃肠道不适
