1、免疫功能缺陷患者肺部感染的诊断 呼吸与危重病医学科 李绪言 机体的免疫功能及表现方式 免疫功能免疫功能 免疫刺激免疫刺激 来源来源 正常反应正常反应 异常反应异常反应 过高过高 过低过低 免疫防御免疫防御 外源外源 抵抗病原微生物侵袭，抵抗病原微生物侵袭，消除异物；消除异物；变态反应变态反应 免疫缺陷免疫缺陷 免疫稳定免疫稳定 内源内源 自我识别，消除衰老或自我识别，消除衰老或受损细胞；受损细胞；自身免疫病自身免疫病 自身免疫病自身免疫病 免疫监视免疫监视 内源内源 清除癌变细胞清除癌变细胞 肿瘤肿瘤 免疫功能缺陷患者定义 血液系统恶性肿瘤（比如白血病、淋巴瘤、血液系统恶性肿瘤（比如白血病、淋
2、巴瘤、MDS、多发性骨髓瘤等）多发性骨髓瘤等）最近最近6个月内进行过化疗的患者个月内进行过化疗的患者 长期或大量接受皮质激素治疗的患者：应用等效长期或大量接受皮质激素治疗的患者：应用等效强的松强的松20mg/d超过超过2个月，或近个月，或近3个月内应用等个月内应用等效强的松效强的松60mg/d超过超过2周周 骨髓抑制或实体器官移植术后的患者骨髓抑制或实体器官移植术后的患者 异体或自体造血干细胞移植患者异体或自体造血干细胞移植患者 正在应用免疫抑制药物和细胞毒性药物的患者正在应用免疫抑制药物和细胞毒性药物的患者 HIV阳性的患者阳性的患者 免疫功能缺陷患者的感染 肺脏是最常见的感染部位肺脏是最常
3、见的感染部位 易产生各种易产生各种机会性机会性肺部感染肺部感染 治疗效果差，预后不良治疗效果差，预后不良 TB/NTM 原虫原虫 真菌真菌 病毒病毒 细菌细菌 感染感染 免疫功能缺陷免疫功能缺陷 细菌性肺炎 咳嗽、咳痰，发热38.5，胸片表现为肺部浸润影，同时满足下列条件之一：血液、痰或胸水细菌培养阳性 BAL细菌培养定量105CFU/mL 保护性毛刷检查细菌培养103CFU/mL 经抗生素治疗后临床症状和影像学明显改善 军团菌肺炎-临床表现及影像 临床表现：发热、寒战、咳嗽、胸痛等呼吸道感染症状 线胸片具有炎性阴影 52岁岁-男男-COPD、酒精性心肌病患者，曾应用糖皮质激素治疗（、酒精性心
4、肌病患者，曾应用糖皮质激素治疗（DFA）军团菌肺炎-病原学检查 呼吸道分泌物、BALF、痰、血或胸水在活性炭酵母浸液琼脂培养基（BCYE）或其它特殊培养基培养有军团菌生长 呼吸道分泌物（包括BALF）：直接免疫荧光法（DFA）检查阳性 血间接免疫荧光法（IFA）查前后两次抗体滴度呈4倍增长1:128；或血试管凝集试验（TAT）测前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高，1:160；或微量凝集试验（MAT）测前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高，1:64 尿LP-1抗原测定阳性 诊断：1、2项+任何一项（3-6项）侵袭性肺部真菌感染-分级诊断标准 诊断级别诊断级别 危险因素危险因素 临床特征临床特征 微生物
5、学微生物学 组织病理学组织病理学 确诊确诊(Proven)+临床诊断临床诊断(Probable)+-拟诊拟诊(Possible)+-侵袭性肺部真菌感染-危险因素 外周血白细胞外周血白细胞(WBC)10 d 体温体温 38 或或 36，并伴有下列情况之一，并伴有下列情况之一:(1)此前此前60 d内出现过持续的中性粒细胞减少内出现过持续的中性粒细胞减少(10 d)(2)此前此前30 d内曾接受或正在接受内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗 (3)有侵袭性真菌感染病史有侵袭性真菌感染病史 (4)患有获得性免疫缺陷综合征患有获得性免疫缺陷综合征(AIDS)(5)存在移植物抗宿主病存在移植物
6、抗宿主病 (6)持续应用持续应用糖皮质激素糖皮质激素3周以上周以上 (7)有有慢性基础疾病慢性基础疾病 (8)创伤、大手术、长期住创伤、大手术、长期住ICU、长时间使用机械通气、体内留置导管、全胃、长时间使用机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和肠外营养和长期使用广谱抗生素长期使用广谱抗生素等等(任何一项任何一项)侵袭性肺部真菌感染-临床特征 主要特征 侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血
7、症 侵袭性肺部真菌感染-临床特征 次要特征 肺部感染的症状和体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等胸部症状，以及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征 影像学出现新的肺部浸润影 持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效 CT影像学改变影像学改变 侵袭性肺部真菌感染-微生物学特征 合格痰液经直接合格痰液经直接镜检发现菌丝镜检发现菌丝，真菌，真菌培养培养2次阳性次阳性（包（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）BALF经直接经直接镜检镜检发现发现菌丝菌丝，真菌，真菌培养阳性培养阳性 合格痰液或支气管肺泡灌洗液合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐直接镜检或培养新生隐球菌阳性球菌阳性
8、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体体或囊内小体 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测）检测连续连续2次阳性次阳性 血液标本真菌细胞壁成分血液标本真菌细胞壁成分1，3-D葡聚糖（葡聚糖（G试验试验）连续连续2次阳性次阳性 血液、胸液标本血液、胸液标本隐球菌抗原阳性隐球菌抗原阳性 侵袭性肺部真菌感染-组织病理学依据 霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴（非酵母菌的
9、丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害；肺组织标本、胸液或血液霉有相应的肺组织损害；肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉属和青霉属（除外马菌培养阳性，但血液中的曲霉属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染本污染 酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出出酵母菌细胞和（或）假菌丝酵母菌细胞和（或）假菌丝；肺组织标本、胸液；肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌 肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或
10、肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体 镜下曲霉菌（痰涂片）镜下曲霉菌（痰涂片）镜下曲霉菌（病理片）镜下曲霉菌（病理片）孤立结节型（孤立结节型（DN）融合实变型（融合实变型（FLC）PCP感染的病理表现 巨细胞病毒性肺炎 发热，体温超过38.0，持续3天以上 咳嗽、痰少、呼吸困难及低氧血症进行性加重 胸部影像学呈间质性肺炎改变 实验室检查：酶联免疫吸附法检测血清中巨细胞病毒IgM阳性，荧光定量聚合酶链反应法（FQ PCR）检测血中巨细胞病毒DNA阳性，巨细胞病毒pp65阳性，经支气管肺活检组织（TBB）或肺泡
11、灌洗液（BALF）的肺泡上皮细胞核内或胞浆内可见到CMV病毒包涵体，血块黄层中分离出CMV病毒 发热早期细菌、真菌及结核杆菌等检查均为阴性 CMV影像学表现 CMV镜下表现 病例分析-病史 XXX，男，72岁 主诉：发热9月，咳嗽、咳痰月 现病史：9个月前患者无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-40之间，伴四肢关节肌肉疼痛、双下肢肿胀，无寒战、咽痛，院外治疗效果不明显（具体诊治不详）3个月来出现咳嗽、咯黄痰，无咯血、胸痛，无胸闷气短，伴双手指粗大、疼痛，院外考虑风湿性关节炎，予抗炎，抗风湿以及中药治疗无效 既往史：脑血栓病史年，余无特殊 个人史：吸烟史50余年（1包/日）病例分析-体格检查
12、 查体：T39.2，P116次/分，R24次/分，BP125/85mmHg，皮肤黏膜无黄染，未见皮下结节、皮疹、蜘蛛痣;颌下可触及数个大小的淋巴结，质软，压痛；咽部充血，扁桃体不大；胸阔无畸形，右下肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，肝脾肋下未及；双下肢水肿，各关节无发红、略肿，活动受限，下肢肌肉握痛明显，手足指（趾）呈杵状指，甲床发红；神经系统查体无异常。病例分析-辅助检查 血常规：WBC 14.1X109/L，NE86%，LY12%，Hb120g/L，plt370X109/L ESR104mm/h，CEA:24.2umoL/L ASO、PPD、CRP、RF
13、、抗ENA抗体、血尿酸、尿尿酸均正常 痰查癌细胞阴性 胸片：右肺下叶团状影，面积约5X6cm，内有多个气腔，左前下胸膜增厚钙化 CT：右肺下后基底段炎，肺弥漫性间质病变，肺气肿，左侧胸膜钙化 纤维支气管镜检：各支气管口未见狭窄 骨ECT见全身骨关节、双下肢骨皮质核素分布增浓 膝关节、踝关节片无异常，下肢长骨骨膜增生 病例分析-诊断 外科肺部穿刺涂片：弓形虫滋养体，未查见癌细胞；诊断为弓形虫肺炎，肺癌？弓形虫病 一种专性细胞内寄生虫，主要为鼠型弓形虫 猫为鼠型弓形虫最主要的宿主，生食猪肉、牛肉和不洁处理猫屎是人类弓形虫感染的主要途径 免疫抑制患者为易感人群，可表现为长期发烧、咳嗽和呼吸困难，很难
14、与PCP 鉴别 颅内弓形虫感染最常见，肺、心和眼也可发生感染 弓形虫病诊断标准 具有临床症状或体征：高热、咳嗽、呼吸困难、斑丘疹、肌痛、关节痛、肝脾肿大，累及CNS时可出现脑炎、脑膜炎症状 排除其它与之相混淆的疾病，并需经实验检查，且获阳性结果，才能确诊 弓形虫病诊断标准-实验室检查依据 病原学检查 在送检材料包囊病理切片中查见弓形虫滋养体、包囊、卵囊需用免疫酶或免疫荧光法确认 分离到弓形虫株者需做鉴定 PCR阳性者应同时做血清学检查 免疫学检查：间接血凝、直接凝集、酶标、免疫荧光、金标等试验方法，检测IgG、IgM、IgA抗体或Cag（循环抗原）IgG抗体阳性，2周后复查效价的4倍以上增长
15、IgM（或IgA）抗体阳性 Cag阳性 弓形虫包囊 弓形虫的颅内感染 非结核分枝杆菌感染 临床标准（两条均需满足）有肺的症状，在胸片上有结节或空洞阴影，或高分辨CT扫描显示多灶的支气管扩张伴多个小结节 适当排除其他诊断 非结核分枝杆菌感染 微生物学标准 至少有2次独立的咳痰标本培养结果阳性，如果来自临床标准的结果不能诊断，考虑重复痰抗酸杆菌涂片和培养 至少有1次支气管刷检或灌洗液的培养结果阳性 经支气管或其他肺活检具有分枝杆菌的组织病理学特征（肉芽肿炎症或AFB）和NTM培养阳性，或活检显示具有分枝杆菌的组织病理学特征（肉芽肿炎症或AFB）和1次或多次痰或支气管刷检NTM的培养阳性 当发现不常遇见的或通常代表环境污染的NTM时，应请专家会诊 应该对怀疑NTM肺病但没有满足诊断标准的患者进行随诊，直至确定诊断或排除 做出NTM肺病的诊断，并不必须进行治疗，治疗的决定要根据患者个体潜在的危险和治疗的益处来做出 临床医师的困难与对策 诊断困难 -“猜”（影像、病原）治疗困难 -“赌”（细菌、真菌）预后不佳 -“惨”（经济、精神）对策 学习移植与免疫理论 提高影像诊断水平 努力获得病原或病理 掌握经验性治疗的技巧 掌握呼吸支持的策略 其他
