1、克罗恩病诊治的难处和对策 许建明 安徽医科大学第一附属医院消化内科 克罗恩病近代临床进展克罗恩病近代临床进展 随着小肠疾病内镜和影像学检查手段的进步，打破了小肠这个消化道的“盲区”合理应用免疫抑制剂，可能改变CD自然病程 Inflixim等生物制剂可以促进粘膜愈合，为难治性CD开辟了一条新治疗途径 新近发表的国外共识意见赋予CD更为详细和相对明确的当代诊治观念 European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohns disease Gut 2006;55(Suppl I):i16i35 AGA st
2、atement about immunomodulators for IBD Gastroenterol.2006;130:935 提 纲 克罗恩病诊断的难处和对策 克罗恩病治疗策略及其困难之处 安徽省克罗恩病临床协作研究设想 克罗恩病诊断和鉴别诊断克罗恩病诊断和鉴别诊断 中的困难和对策中的困难和对策 WHO的诊断要点，临床难以满足 CD的持点 临床 X线 肠镜 活检 切除标本 非连续性或节段性病变+纵形溃疡/铺路石征+全壁炎+（腹块）+（狭窄）+非干酪性肉芽肿 +裂沟、瘘管+肛门部病变+具有者为疑诊，再加上3项中之任何一项可确诊。有第项者，只要加上3项中之任何两项亦可确诊 CD组织学检查难以
3、获得典型征象 非干酪性肉芽肿 阿弗他溃疡 裂隙状溃疡 固有膜慢性炎细胞浸润，底部和粘膜下层淋巴细胞聚集 粘膜下层增宽 淋巴管扩张 神经节炎 隐窝结构大多正常，杯状细胞不减少。诊断标准（诊断标准（我国2007年济南共识意见）在排除诊断的基础上，可按下列标准诊断:1.临床疑诊：具备上述临床表现者，安排进一步检查。2.临床拟诊：同时具备上述临床表现、影像学和肠镜检查特征者 3.病理确诊：如再加上述粘膜组织学检查或手术标本病理检查，发现肉芽肿与其他1项典型表现或无肉芽肿而有3项典型组织学改变者 4.初发病例难以确诊时，应随访观察3-个月。如与TB混淆不清者应按TB作诊断性治疗4-8周，以观后效 CDC
4、D诊断状况的调查研究诊断状况的调查研究 对1998-2007年就诊的268例CD进行回顾性调查：按我国2007年济南共识意见：拟诊236例,完全符合诊断规范5例 按WHO标准：疑诊20例，完全符合诊断规范10例 庞文璟等，中华消化杂志，2009，29（3）克罗恩病临床诊断的难处 临床表现多样性临床表现多样性 消化道病变部位不一，严重度不一消化道病变部位不一，严重度不一 疾病过程中病情多变疾病过程中病情多变 需要鉴别的疾病很多，常常难以区分病变特点需要鉴别的疾病很多，常常难以区分病变特点 由活检发现的由活检发现的典型组织学改变检出率低，检出率低，非手术病例很非手术病例很难依靠病理诊断难依靠病理诊
5、断 克罗恩病诊断策略克罗恩病诊断策略 临床诊断必须依靠综合分析 在排除各种需要鉴别疾病的基础上，考虑CD的临床诊断 评估疾病的严重程度、病变部位和疾病行为及并发症，特别有助于指导制定治疗方案 治疗后随访是CD临床诊断的重要步骤（动态观察）认识认识CDCD各项特点各项特点 CD的持点 临床 X线 肠镜 活检 手术标本 全消化道病变+非连续性病变+纵形溃疡/铺路石征+全壁炎(狭窄/瘘)+肛周病变+非干酪坏死性肉芽肿+CD检查程序与评价 对于可疑CD，进入回肠末段的结肠镜检查和活检，是建立诊断的一线程序 小肠钡餐或钡灌检查可以确定CD的范围和/或肠管狭窄 小肠镜或胶囊内镜（狭窄禁用）可直接观察到小肠
6、壁内病变 CT/MR小肠成像或超声检查，有助于发现CD壁外并发症（瘘管或脓肿），并有助于治疗后监测 克罗恩病诊断策略克罗恩病诊断策略 临床诊断必须依靠综合分析 在排除各种需要鉴别疾病的基础上，考虑CD的临床诊断 评估疾病的严重程度、病变部位和疾病行为及并发症，特别有助于指导制定治疗方案 治疗后随访是CD临床诊断的重要步骤（动态观察）颗颗粒状粘膜粒状粘膜 糜糜烂烂 地地图样溃疡图样溃疡 跳跃式、非连续、全壁炎症 弥漫、弥漫、连续连续、表浅炎症表浅炎症 铺铺路石路石 纵纵行行溃疡溃疡 不不规则溃疡规则溃疡 阿夫他阿夫他溃疡溃疡 Anal lesions 瘘管瘘管 CD UC 限于结肠限于结肠 全消
7、化道（从口到肛门）全消化道（从口到肛门）UC与CD的鉴别诊断 UC与CD难以鉴别时的诊断命名 未定型结肠炎（Indeterminate Colitis,IC）指结肠炎病理难以区分UC和CD。现建议用于病理检查报告。炎症性肠病类型待定（IBD type unclassified,IBDU）：用于结肠炎临床难以区分UC和CD。UC UC 还是还是 CDCD 男，男，2020岁，学生岁，学生 回盲部黏膜水肿、降结肠以下黏膜散在点状充血糜烂，血管回盲部黏膜水肿、降结肠以下黏膜散在点状充血糜烂，血管纹理模糊，以乙状结肠、直肠明显，上覆黏液，有接触性出纹理模糊，以乙状结肠、直肠明显，上覆黏液，有接触性出血
8、。考虑血。考虑UC可能性大（直肠为主，早期）可能性大（直肠为主，早期）SASP治疗6月后(自停药3月）阑尾开口充血水肿、全结肠黏膜弥漫呈颗粒状、黏膜有片状糜烂、浅溃疡，表面有脓性分泌物附着。直肠炎症较前次减轻。考虑溃疡性结肠炎（全结肠型）。UC 还是 CD 3月后症状再发，出现黏液脓血便，5-6次/日，伴发热，体温37.5-38.6oC，自服中药，后予5-ASA、SASP栓效果差。5月后开始静脉激素（琥珀酸氢考200mg/日效果差，后改300mg/日）治疗。大便转黄稀便、无肉眼脓血，但仍6-7次/日，大便RT仍大量红白细胞、OB（+），Hb波动于107-139g/L。半月后因出血，予环孢菌素A
9、 250mg静点，当晚及次日晨再排鲜血便2500-3000ml，BP50/25mmHg、Hbg46g/L，生命征不稳，给予多巴胺、垂体后叶素及输血等。急诊血管造影检查：右半结肠出血。UC IC 还是 CD?结肠黏膜脱落伴裂隙状溃疡形成，黏膜下疏松水肿伴淋巴组织增生，炎性息肉形成；肠壁全层慢性炎细胞浸润，符合非特异性炎症，考虑为IC。手术后两年手术后两年 回纳术回纳术1 1年年 诊断：IBDU CDCD 白塞病 可表现为肠道单个或多个溃疡，如同时有反复口腔溃疡，且符合国际诊断标准（下列4项中2项阳性：反复生殖器溃疡，眼睛病变，皮肤病变，针刺试验阳性），则有助于鉴别诊断 不能符合上述诊断标准，则难
10、以与CD区别，激素治疗无禁忌 原发性肠道淋巴瘤 与CD类似，以肠道溃疡为主表现，肠道T淋巴细胞瘤可表现为全肠道多发病变 病程短、单个部位受累、明显隆起病变要注意原发性肠道淋巴瘤 活检是确诊依据，反复、多块、深取活检至关重要 一块啃不动的骨头一块啃不动的骨头 临床表现相似甚至雷同 典型内镜表现易鉴别，但往往不典型 确诊需病理，但很难找到特异性改变 TB与CD鉴别 影像学（X线）TB：肺部常有结核病灶；肠管狭窄多为向心性，肠道短缩更明显；溃疡多为环形；回盲瓣病变更多见。CD：肠管不对称狭窄；溃疡多为纵行并位于肠系膜侧；多部位受累；内外窦道和瘘管形成更多见；吻合口病变高达70%以上。CD与TB的典型
11、内镜表现 TB：溃疡常呈环形，回盲瓣和/或盲肠受累多考虑结核。CD：单纯累及回肠多见于CD，溃疡常呈纵行，可见铺路石征。邹宁邹宁 等等 临床内科杂志临床内科杂志 20052005 非常典型的环状溃疡具有诊断意义 肠结核 肠结核 克罗恩病 病变位于回盲部时，肠结核的回盲瓣大多是开大的，而CD的回盲瓣大多狭窄 CD与TB的内镜表现 TB与CD的内镜鉴别 对44例TB和44例CD的结肠镜研究：肛门直肠病灶、纵行溃疡、阿弗它溃疡和鹅卵石改变等四个参数更常见于CD 病灶少于4个节段、回盲瓣扩张、横向溃疡、疤痕或假性息肉等四个参数更常见于TB Asan Medical Cener,Seoul,Korea
12、组织学发现干酪样肉芽肿检出率很低，常有不典型征象组织学发现干酪样肉芽肿检出率很低，常有不典型征象 CD:上皮样肉芽肿体积较小、单个不融合 TB：肉芽肿也可呈非坏死性，但体积大，多融合 TBTB的判定的判定 潜伏性结核感染（潜伏性结核感染（LTBILTBI）判定？）判定？PPDPPD局限性局限性 接种卡介苗接种卡介苗 免疫抑制治疗免疫抑制治疗 PPDPPD假阴性假阴性 8282例例IBDIBD在在inflaximininflaximin治疗前进行治疗前进行PPDPPD，71%71%（49/6949/69）任）任何抗原反应均阴性，何抗原反应均阴性，83%(40/48)83%(40/48)曾应用激素
13、或免疫抑制剂曾应用激素或免疫抑制剂治疗的病人治疗的病人PPDPPD至少至少1 1个月内为阴性个月内为阴性 Mow WS,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.2004;2:309 实验室检查 TB-DNA PCR：TB标本中PCR阳性率为64%，在有非干酪样肉芽肿的标本中可达71%；CD标本中PCR阳性率为0；ASCA：anti-saccharomyces cerevisiae antibodies（抗酿酒酵母抗体）其阳性可能提示小肠型CD；ASCA诊断CD敏感性72%，特异性82%。T-SPOT-诊断LTBI 一种新的手段 对产生干扰素的T 细胞进行检测的酶联免疫
14、斑点试验 原理：计数体内近期遭遇结核抗原的效应记忆T 细胞 结果是定量和动态的 具有高敏感性（95%）和高特异性（100%）TB与CD的鉴别点与困惑 既往或现有肠外TB证据(但也可没有)PPD皮试及PPD抗体（敏感性和特异性都不理想）少有肠瘘、腹腔脓肿、肛周病变（但可有与CD相似的肠瘘或穿孔）溃疡多为环形（也可是浅表而不规则型）多为局限区域性病灶（也可呈跳跃性节段性病灶）组织学发现干酪样肉芽肿或TB杆菌可确诊（但检出率很低）PCR对TB特异性高，对鉴别CD非常有用 （但敏感性低）ASCA被视为CD的特异性标志物 （但不能鉴别CD与TB）IFN-r-release assays(IGRA):（价
15、格昂贵,敏感性?）不能鉴别肠结核与肠结核与CDCD时：诊断性抗痨治疗！最后诊断：肠TB!回肠末端回肠末端 回盲部回盲部 升结肠升结肠 07711 081121 080613 08810起抗痨治疗 CDCD的诊断的诊断 临床上很难制订一个明确的诊断标准临床上很难制订一个明确的诊断标准 根据根据CDCD的特点，通过多种检查手段的特点，通过多种检查手段(临床、内镜、临床、内镜、X X线影象及病理线影象及病理)，进行综合分析，可以作出临床诊断，进行综合分析，可以作出临床诊断 必须排除相关的疾病必须排除相关的疾病(在我国特别是肠结核在我国特别是肠结核)确立诊断确立诊断 手术切除标本的病理组织学特征手术切
16、除标本的病理组织学特征 临床治疗后的随访临床治疗后的随访 克罗恩病治疗克罗恩病治疗 及其困难之处及其困难之处 克罗恩病病程克罗恩病病程 慢性复发 67-73%慢性持续活动 10-13%持续缓解 13-20%20年后大部分病人需要手术 Cosnes J,Cattan S.Inflamm Bowel Dis.2002;8(4):244-50 CD的危害性的危害性 CDCD的的危害性危害性 高复发高复发率率 高额医高额医疗花费疗花费 药物副药物副作用作用 高伤残高伤残率率 高手术高手术率率 40 首选副作用小的药物 治疗无效则药物升级 手术治疗 英夫利昔或阿达木单抗 硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤 氨甲喋呤 强的松 布地奈德 氨基水杨酸类 抗生素 疾病严重程度 时间 传统治疗方法（传统治疗方法（Step Up）SASP/SASP/5ASA5ASA 糖皮质激素糖皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 手术手术 克罗恩病克罗恩病 (%of 435(%of 435 例患者例患者)28.3 22.7 13.6 33.2 中国克罗恩病的治疗现状 诱导缓解后无法长期维持治疗 中国IBD协作组，Falk论坛163，杭州2
