1、 全科医生糖尿病管理要点全科医生糖尿病管理要点 上海 浦东 顾明君 2014.3.25 2010：中国糖尿病患者接近中国糖尿病患者接近1亿亿 糖尿病前期人群已接近糖尿病前期人群已接近1.5亿亿 糖尿病前期患病率15.5%，患者人数 1.48亿 糖尿病患病率9.7%，患者人数 9240 Wenying Yang,Juming Lu,Jianping Weng,et al.N Engl J Med 2010;362:1090-101.糖尿病性视网膜病变 是成人失明的主要原因1,2 糖尿病肾病 是终末期肾病的主要原因3,4 心血管疾病 中风 心血管死亡和中风增加2-4倍5 糖尿病神经病变 是导致下肢
2、非创伤性截肢的主要原因7,8 糖尿病患者中，10例患者有8例死于CV事件6 2型糖尿病引发的并发症严重危害患者健康 1UK Prospective Diabetes Study Group.Diabetes Res 1990;13:111.2Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.3The Hypertension in Diabetes Study Group.J Hypertens 1993;11:309317.4Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.5
3、Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.6Gray RP&Yudkin JS.Cardiovascular disease in diabetes mellitus.In Textbook of Diabetes 2nd Edition,1997.Blackwell Sciences.7Kings Fund.Counting the cost.The real impact of non-insulin dependent diabetes.London:British Diabetic Association,1996.8Mayfield JA,
4、et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.糖代谢状态的分类 45678 7111 糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）负荷后2小时血糖（2hPG）正常血糖（NGR）6.1 7.8 空腹血糖受损（IFG）6.17.0 7.8 糖耐量受损（IGT）7.0 7.811.1 糖尿病（DM）7.0 11.1 2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）糖尿病诊断标准 诊断标准 静脉血浆葡萄糖（mmol/L）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖 11.1 或 空腹血糖（FP
5、G）7.0 或 葡萄糖负荷后2h血糖 11.1 无糖尿病症状者，需改日重复检查 空腹状态指至少8小时没有进食热量；随机血糖指丌考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，丌能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查并确定糖代谢状态。2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）危险分子 四高：体重 血压 血糖 血脂 大血管：脑 心 足 微血管：眼 肾 神 特殊：孕妇 感染 简单：成人普查 2007-2008年中国流行病学调查 成人新诊断糖尿病：IPH占46.6 男性：IPH患病率 2.9%N=4
6、6,239 IPH(Isolated Postchallenge Hyperglycemia)单纯OGTT后2小时血糖符合糖尿病诊断标准 IPH 44 PH/FH 36 IFH 20 女性：IPH患病率 2.6%IPH 50 PH/FH 35 IFH 15 Yang WY.et al.N Engl J Med.2010 Mar 25;362(12):1090-101 合理利用简易OGTT：早期发现糖代谢异常的有效筛查手段 World Health Organization:Diabetes Mellitus:Report of a WHO Study Group.Geneva,World He
7、alth Org.1985(Tech.Rep.Ser.no.727)OGTT操作注意事项 晨7-9时开始，受试者空腹（8-10h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖则为82.5 g。儿童则予每公斤体重1.75 g，总量不超过75g，糖水在5min之内服完 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖 1.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈活动，但也无须绝对卧床。血标本应尽早送检 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天 2012版中国2型糖尿病防治指南（
8、基层版）高血压 高血脂 糖尿病 多种危险因素 分别管理 多种危险因素 综合管理 降低整体心 血管危险 传统观点 整合观点 防治目的 降低 整体CVD 风险 性别 年龄 糖尿病 高血脂 器官损伤 高血压 吸烟 J Hum Hypertens.2008 Feb;22(2):154-7.慢性疾病的先进治疗理念 从风险分别管理到综合控制 2型糖尿病抗凝标准治疗中的筛查和 临床决策路径 糖尿病患者 是否在服用阿司匹林 继续治疗 阿司匹林禁忌证 对阿司匹林或水杨酸盐过敏 活动性消化性溃疡 出血体质 肾功能衰竭 肝功能衰竭 心功能衰竭 正在服用甲氨蝶呤 妊娠的最后3个月 禁用阿司匹林 阿司匹林适应证 A1已
9、发生血管病变 心肌梗死 心绞痛 缺血性脑卒中 外周动脉疾病 A2心血管病变高危人群 男性50岁以上，女性60岁以上 男性50岁，女性60 岁，但合并1 项下列危险因素：高脂血症 吸烟史 心血管疾病家族史 蛋白尿 阿司匹林治疗 是 是 是 2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）2型糖尿病降压标准治疗中的筛查和 临床决策路径 糖尿病患者 是否在服用降压药 继续治疗 若血压140/90 mmHg，可开始降压治疗 首选ACEI/ARB 请注意各种降压药的禁忌证 若血压140/90 mmHg，可先考虑采用单纯生活方式干预 丌了解 测量血压 血压130/80 mmHg 暂不考虑降压治疗 是 否 是 否
10、 注：ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂；ARB为血管紧张素受体拮抗剂。2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）2型糖尿病降脂标准治疗中的筛查和 临床决策路径 是 是 2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）否 否 否 丌了解 是 他汀药物的禁忌证 对他汀药物过敏者 活动性肝脏疾病 无法解释的血清转氨酶持续升高 准备妊娠、妊娠和哺乳期女性 围产期女性 糖尿病患者 是否在服用他汀药 继续治疗 检查血脂 禁用他汀药物 低密度脂蛋白胆固醇2.6 mmol/L 2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）转往上级医院指征 危重急特难 不稳定不达标 不稳定不达标 糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经
11、病变、糖尿病足、周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者 糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者。（急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者 出现严重降糖药物副作用难以处理者 2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）基层医疗机构与上级医院双向转诊模式图 基层医疗卫生机构 上级医院 转向上级医院 卫生机构转回 基层医疗 发现血糖异常，病因和分型丌明确者 儿童和年龄25岁的糖尿病患者 妊娠或哺乳期血糖异常者 糖尿病
12、急性并发症或严重慢性并发症 反复低血糖或一次严重低血糖后 慢性并发症的筛查和治疗有困难时 规范治疗后血糖、血压、血脂均丌能达标者 血糖波动大或调整胰岛素有困难者 诊断明确，确定治疗方案后；急、慢性并发症治疗稳定后；调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标后。2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）糖尿病急症转诊流程图 病情稳定 2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）呼叫急救车 填写病情记录及转诊单 基层医疗卫生机构 紧急处理 上级医院 迅速评估 2周内随访 病情评估 紧急严重 紧急一般 一般严重 一般一般 第一印象（精气神）生命体征 潜在风险（年龄 病情 营养）老年糖尿病：潜在的最危险人群 患病率高，多为2型 往往合并多代谢异常，心血管疾病的风险高 糖尿病病情隐匿，多在查体或检查其他疾病时发现；部分老年糖尿病以并发症为首要表现 慢性并发症发生率、致残率、致死率更高 老年人常伴渴感减退或消失，认知能力下降，急性并发症尤其是非酮症性高渗综合征、心脑血管意外等更多见，易造成多器官功能衰竭，甚至死亡 老年糖尿病还可有一些特殊表现，如糖尿病性肌病、精神心理改变、多汗、神经性恶病质、认知功能减退等 2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）
