1、全静脉营养液调配 掌握全静脉营养液调配。学习目标 全静脉营养液全静脉营养液 全静脉营养液（全静脉营养液（Total Parental Nutrition，TPN）：将营养要素全部混合于一个容器内，常）：将营养要素全部混合于一个容器内，常在三升袋子里混合，俗称在三升袋子里混合，俗称“三升袋三升袋”。组成：为人体所需的碳水化合物、脂肪乳、氨基组成：为人体所需的碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水等基本营养酸、电解质、维生素、微量元素和水等基本营养要素。要素。TPA稳定性下降的危害稳定性下降的危害 在在混合过程混合过程、储藏过程储藏过程中中稳定性有所下降稳定性有所下降 （物理化学
2、变化）（物理化学变化）:1、有效成分含量降低，疗效下降、有效成分含量降低，疗效下降 2、对患者的身体造成损害、对患者的身体造成损害 TPA中的微粒带来的危害中的微粒带来的危害 5的粒子可沉积于的粒子可沉积于肺部肺部，5的粒子则沉积在的粒子则沉积在肝肝、脾及骨髓中脾及骨髓中 微粒进入体内微粒进入体内 引起：引起：局部循环障碍局部循环障碍、血管栓塞血管栓塞、水肿水肿、静脉炎静脉炎、肉芽肿等肉芽肿等 （1 1）选择质量合格的药品）选择质量合格的药品 （2 2）正确的配置处方正确的配置处方 药物、用法用量、配伍禁忌、液体量等 （3 3）严格执行无菌操作和规范的配置）严格执行无菌操作和规范的配置 （4
3、4）注意环境及空气的净化）注意环境及空气的净化 （5 5）建立）建立静脉药物配置中心静脉药物配置中心 如何预防微粒污染如何预防微粒污染 （PIVASPIVAS）建立建立 PIVAS的意义的意义 1.保证药品配置的质量和静脉用药的安全保证药品配置的质量和静脉用药的安全 药师审核医嘱：配伍禁忌、溶媒、用法用量等 医嘱不合格率由：14下降至0.02%输液反应降至：0 2.节省了人才资源节省了人才资源（比病区分散配置减少45）3.减少药品的浪费减少药品的浪费，降低医疗成本降低医疗成本 （药品差错、调配耗损：（药品差错、调配耗损：由8.2下降至0.34%）4.加强职业防护加强职业防护 （保护环境、其他医
4、务人员免受危害药物伤害）静脉用药集中调配质量管理规范静脉用药集中调配质量管理规范 肠外营养液肠外营养液(TPN)必须集中配制必须集中配制 职业暴露必须避免职业暴露必须避免!静脉用药集中调配静脉用药集中调配：是指医疗机构药学部门：是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜药师进行适宜性审核性审核，由药学专业技术人员按照，由药学专业技术人员按照无菌操作无菌操作要求要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程使用的成品输液操作过程。静
5、脉药物配置静脉药物配置 （Pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）PIVASPIVAS 承担风险、责任、压力很大承担风险、责任、压力很大 规范化配置的工作流程规范化配置的工作流程 两大功能：药房和配置液体两大功能：药房和配置液体 药师审核医药师审核医嘱嘱 药品调剂和核对药品调剂和核对 剥剥 药药 贴签和排药（单病人）贴签和排药（单病人）核对输液和药品核对输液和药品 配药医嘱配药医嘱 复核收费复核收费 标签打印标签打印 财务审核财务审核 无菌操作和加药无菌操作和加药 成品送至各病区成品送至各病区 临床欠费临床欠费 不合理用药不合理用药 成品核对和
6、检查成品核对和检查 药品清点药品清点 电话告知电话告知 帐帐物物相相符符 配制前查对配制前查对 配制前必须执行配制前必须执行“三查七对三查七对”制度制度 查药品名称、规格、数量是否正确查药品名称、规格、数量是否正确 查药品的颜色及澄明度有无变化查药品的颜色及澄明度有无变化 查药物有效期、瓶口是否有松动、有无破裂等查药物有效期、瓶口是否有松动、有无破裂等 出现异常时禁止配液出现异常时禁止配液 无菌操作的意识无菌操作的意识 1.配制间的清洁管理配制间的清洁管理 每日配制前后用含氯消毒剂擦拭每日配制前后用含氯消毒剂擦拭 2.水平层流净化工作台的清洁与消毒水平层流净化工作台的清洁与消毒（1）每天在操作
7、开始前）每天在操作开始前30分钟打开层流台的风机分钟打开层流台的风机 和紫外线灯和紫外线灯（2）调配过程中，每完成一袋营养液配制后，应）调配过程中，每完成一袋营养液配制后，应 用用75%酒精消毒台面酒精消毒台面 3.专业配制人员的消毒清洁技术专业配制人员的消毒清洁技术 洗手、更衣、无菌配置加药技术洗手、更衣、无菌配置加药技术 成成 品品 检检 查查 肉眼检查混合液有无分层或颜色、沉淀等变肉眼检查混合液有无分层或颜色、沉淀等变化化,并再次复核药物、配制处方和标签。若并再次复核药物、配制处方和标签。若有分层、有颜色变化、沉淀析出，停止使用。有分层、有颜色变化、沉淀析出，停止使用。有条件的最好进行仪
8、器检查有条件的最好进行仪器检查 脂肪乳的不稳定性脂肪乳的不稳定性 脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油滴微小的油滴均匀的分散在水相中均匀的分散在水相中构成的构成的两相体系两相体系 此制剂要求油的分散度程度很细，此制剂要求油的分散度程度很细，油滴的粒径超油滴的粒径超过过5m，容易造成容易造成肺部栓塞肺部栓塞 脂肪乳油滴粒径脂肪乳油滴粒径一般控制在一般控制在0.4到到1m，接近人体液中乳糜微粒的大小接近人体液中乳糜微粒的大小 与其他制剂与其他制剂慎重配伍慎重配伍，以防加入的药物破坏乳剂，以防加入的药物破坏乳剂的稳定性，发生的稳定性，发生“乳剂的破乳乳剂的破乳”现
9、象现象 影响脂肪乳剂稳定性的因素影响脂肪乳剂稳定性的因素 pH：pH值值：5时，脂肪乳剂会时，脂肪乳剂会“破乳破乳”不同厂家、批号的葡萄糖不同厂家、批号的葡萄糖pH值不同值不同 氨基酸溶液氨基酸溶液pH值值 其他电解质溶液的其他电解质溶液的pH值值 葡萄糖葡萄糖溶液为溶液为酸性液体酸性液体，其，其pH3.25.5，故故不能直接与脂肪乳剂混合不能直接与脂肪乳剂混合 直接直接“破乳破乳”影响脂肪乳剂稳定性的因素影响脂肪乳剂稳定性的因素 葡萄糖：葡萄糖：加入加入液体总量液体总量应应1500ml 混合液中混合液中葡萄糖葡萄糖的最终浓度为的最终浓度为3.323，有利于混合液的有利于混合液的稳定稳定 控制
10、控制50葡萄糖的用量葡萄糖的用量，因其为，因其为高渗液高渗液可使脂可使脂肪颗粒产生聚集，营养液被破坏肪颗粒产生聚集，营养液被破坏 影响脂肪乳剂稳定性的因素影响脂肪乳剂稳定性的因素 氨基酸溶液氨基酸溶液 氨基酸溶液为两性分子，具有缓冲作用氨基酸溶液为两性分子，具有缓冲作用 对脂肪乳剂有一定的保护作用对脂肪乳剂有一定的保护作用 厂家不同，种类不同，其缓冲能力不同厂家不同，种类不同，其缓冲能力不同 氨基酸的最终浓度不低于氨基酸的最终浓度不低于2.5%2.5%影响脂肪乳剂稳定性的因素影响脂肪乳剂稳定性的因素 电解质：电解质：阳离子阳离子：中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷：中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷 价数越高
11、价数越高，对脂肪乳的，对脂肪乳的“破乳破乳”作用越大作用越大 如如Fe3+比比Ca2+和和Mg2+的作用要强的作用要强 低价阳离子低价阳离子达到一定高的浓度也会产生达到一定高的浓度也会产生“破乳破乳”的作用的作用 要注意营养液中电解质要注意营养液中电解质阳离子阳离子的浓度，的浓度，不要超过临界范围不要超过临界范围 不要将浓盐（不要将浓盐（10NaCl溶液）与脂肪乳直溶液）与脂肪乳直接混合接混合 （分开输注）（分开输注）影响脂肪乳剂稳定性的因素影响脂肪乳剂稳定性的因素 脂肪酸的种类脂肪酸的种类 长链脂肪酸脂肪乳长链脂肪酸脂肪乳（LCT）中长链脂肪酸脂肪乳中长链脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT）LCT
12、/MCT配成营养液配成营养液，LCT/MCT配成的营养配成的营养液稳定性要强于液稳定性要强于LCT配制出的营养液配制出的营养液 可能跟可能跟LCT/MCT脂肪乳产品的脂肪微粒的半脂肪乳产品的脂肪微粒的半径原本较小径原本较小 经济条件许可的情况下经济条件许可的情况下，优先选用优先选用LCT/MCT 影响脂肪乳剂稳定性的因素影响脂肪乳剂稳定性的因素 脂肪乳脂质过氧化脂肪乳脂质过氧化 脂肪乳含多脂肪乳含多不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸，自由基从脂肪酸侧链烯碳自由基从脂肪酸侧链烯碳中夺取氢原子可中夺取氢原子可启动脂质的过氧化启动脂质的过氧化 脂质过氧化脂质过氧化会加剧处于应激状态的患者发生会加剧处于应激状态
13、的患者发生组织破坏组织破坏、炎症反应炎症反应及及免疫系统破坏免疫系统破坏，进而影响进而影响肺肺、肝脏肝脏、心脏心脏和和肾脏肾脏功能功能 某些脂肪乳内本身某些脂肪乳内本身添加维生素添加维生素E等抗氧化剂等抗氧化剂，或者营或者营养液中养液中含有抗氧化剂含有抗氧化剂组分组分，可可预防预防脂肪乳剂的脂质过脂肪乳剂的脂质过氧化发生氧化发生 经济条件许可的情况下经济条件许可的情况下，优先选用含有维生素的脂优先选用含有维生素的脂肪乳剂肪乳剂 产生不溶性沉淀产生不溶性沉淀 当不相容的各种当不相容的各种盐类盐类相混合，会产生相混合，会产生不溶性不溶性的的晶体小颗粒晶体小颗粒 磷酸氢钙沉淀：磷酸氢钙沉淀：钙钙和和
14、磷磷均是人体每天必须摄入的元素均是人体每天必须摄入的元素，营养液营养液中通常要加入这两种成分中通常要加入这两种成分 磷酸氢钙磷酸氢钙（CaHPOCaHPO4 4）是最危险的结晶性沉淀是最危险的结晶性沉淀 输入导致间质性肺炎输入导致间质性肺炎、肺栓塞肺栓塞、呼吸衰竭进而呼吸衰竭进而威胁生命威胁生命 草酸钙沉淀草酸钙沉淀 草酸根草酸根与与钙离子钙离子容易产生容易产生草酸钙草酸钙的沉淀的沉淀 维生素维生素C在营养液中容易在营养液中容易降解降解产生产生草酸草酸 营养液中有一定浓度的钙离子存在时营养液中有一定浓度的钙离子存在时 大剂量维生素大剂量维生素C应单独输注应单独输注 产生不溶性沉淀产生不溶性沉淀
15、 应对策略：应对策略：1.要注意各种营养成分的配伍，容易产生沉要注意各种营养成分的配伍，容易产生沉 淀的要淀的要分开输注分开输注，或，或选用替代品选用替代品 2.肉眼并不能观测到所有已产生的沉淀肉眼并不能观测到所有已产生的沉淀，所以最好还是要所以最好还是要使用在线过滤器使用在线过滤器 含脂肪乳含脂肪乳：1.2m的滤器，的滤器，0.2m的滤器可除菌的滤器可除菌）产生不溶性沉淀产生不溶性沉淀 维生素的降解维生素的降解 维生素维生素C的降解的降解 维生素维生素C在营养液成分中属于在营养液成分中属于极不稳定极不稳定 极易氧化极易氧化，在混合以后几分钟以内就损失，在混合以后几分钟以内就损失10-30%，
16、并随着时间的推移含量持续的下降。，并随着时间的推移含量持续的下降。影响维生素影响维生素C的降解因素的降解因素 包装材料、温度包装材料、温度对维生素对维生素C稳定性的影响稳定性的影响 维生素维生素C降解的半衰期（小时）降解的半衰期（小时）包装材料包装材料 4 21 40 乙烯乙酸乙酰酯（乙烯乙酸乙酰酯（EVA）7.2 3.2 1.1 多层袋多层袋（三层三层EVA/EVOH材料组成材料组成）68.6 24.4 6.8 EVAEVA袋对空气的透过率比多层袋大，袋对空气的透过率比多层袋大，维生素维生素C C在在EVAEVA袋中的氧化速率也相对要快袋中的氧化速率也相对要快 维生素维生素C C应单独输注应单独输注 维生素的降解维生素的降解 光降解光降解 暴露在日光暴露在日光下，观察下，观察3小时后，小时后，维生素维生素A的损失率是的损失率是100%，维生素维生素K1损失率损失率50%维生素维生素E在在EVA袋中的袋中的降解降解作用明显作用明显 光照光照加速加速维生素维生素A、D2、K1、B2、B6、B1、叶酸叶酸的降解的降解 减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要减少光敏感性维生素的降解
