1、公立医院改革的“三明模式”三明医改模式 国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知 其中明确：总结完善福建省三明市改革做法和经验福建省三明市改革做法和经验，在安徽、福建等综合医改试点省份推广。2015年4月 福建三明 访谈法 为何改革为何改革 如何改革如何改革 有何成效有何成效 启示与问题启示与问题 主要内容主要内容 逼出来的改革 三明不是全国第一批17个公立医院改革试点城市 职工医保基金收不抵支，财政无力兜底 看病贵 政府办医责任 不明晰 医院以逐利为目的，公益性减弱 药品耗材价格虚高 监管存在漏洞 问题 大处方、大检查 医院医药收入年年大幅度增加 医保基金亏损，财
2、政无力兜底“医药、医疗、医保”三医联动 福建省三明市出于解决医疗卫生服务体系突出矛盾的需要出发，于2012年2月起，从控制药价、控制大处方为突破口，自行在全市范围内推进22家公立医院（三级医院3家，二级医院19家）“医药、医疗、医保”三医联动的综合改革，走出了一条不靠增加财政投入的改革路径。三明医改思路及制度体系三明医改思路及制度体系 三明医改框架与路线图三明医改框架与路线图结果结果公众健康得到更好的维护公众健康得到更好的维护医院运行较平稳医院运行较平稳医务人员受鼓舞医务人员受鼓舞建机制建机制基本思路基本思路堵浪费堵浪费增效益增效益调结构调结构切入点切入点三医三医联动联动挤出不合理医疗费用“水
3、分”挤出不合理医疗费用“水分”重建组织管理架构重建组织管理架构提高医务人员收入待遇提高医务人员收入待遇途径及产出途径及产出药品招采机制药品招采机制医保管理体制医保管理体制医院补偿机制医院补偿机制人事薪酬制度人事薪酬制度现代医院管理制度现代医院管理制度公立医院监管机制公立医院监管机制分级诊疗制度分级诊疗制度体制机制体制机制创新创新目标目标强化公益性强化公益性调动积极性调动积极性保障可持续性保障可持续性病人就医经济负担减轻病人就医经济负担减轻医保基金更安全医保基金更安全三个三个回归回归公立医院回归公益性质公立医院回归公益性质医生回归看病角色医生回归看病角色药品回归治病功能药品回归治病功能突破点选择
4、突破点选择 医改是世界性难题，选准改革的切入点医改是世界性难题，选准改革的切入点至关重要至关重要。三明的医改虽然是因为医保基金收不抵支、财三明的医改虽然是因为医保基金收不抵支、财政无力兜底逼出来的改革，但至始至终都是围绕解政无力兜底逼出来的改革，但至始至终都是围绕解决老百姓决老百姓“看病难、看病贵看病难、看病贵”的问题来推进的问题来推进。解决解决看病难、看病贵，必须以看病难、看病贵，必须以遏制药品费用遏制药品费用为为突破点突破点。破解破解看病贵看病贵 破解破解看病贵看病贵降低药品费用降低药品费用 药价虚高产生在流通环节药价虚高产生在流通环节。全国有全国有4000多家药厂多家药厂，药品市药品市场
5、竞争激烈场竞争激烈。药厂为了多销售自己的产品药厂为了多销售自己的产品，在正常出厂价的在正常出厂价的情况下情况下，默许甚至鼓励医药代表以高额回扣的不正当手段推默许甚至鼓励医药代表以高额回扣的不正当手段推销销，目标是占药品销量目标是占药品销量80%多的公立医院多的公立医院。公立医院之所以接公立医院之所以接受价格严重虚高的药品受价格严重虚高的药品，一一是医院按药品使用量加价是医院按药品使用量加价15%，当然越贵越好当然越贵越好；二二是医生可以从中得到约是医生可以从中得到约30%的回扣的回扣，当然越多越好当然越多越好；三三是院长可以收取是院长可以收取“药品进院费药品进院费”，所以视若无睹所以视若无睹
6、降低药品降低药品费用费用 1、取消药品加成，切断医院取消药品加成，切断医院“以药养医以药养医”链条链条。三明三明从从2013年年2月月1日起在全省率先实行药品（耗材）零差率销售，对日起在全省率先实行药品（耗材）零差率销售，对22家家县级以上公立医院由此减少的药品差价县级以上公立医院由此减少的药品差价收入，收入，通过调整医疗服务收费标准通过调整医疗服务收费标准消化消化85%，按属地原则兑现财政补助药品差价的，按属地原则兑现财政补助药品差价的10%，并列入医院每年财，并列入医院每年财政定额补助基数，可用于医院运行开支政定额补助基数，可用于医院运行开支。剩余。剩余的药品的药品差价差价5%，由医院通过
7、，由医院通过加强内部管理加强内部管理消化消化.85%10%5%所占比所占比 调整医疗服务价格 财政补助 医院内部消化 5年4次调整医疗服务价格 降低药品费用降低药品费用 2、实行、实行绩效考核的医生（技师）年薪制，促进医生回归到绩效考核的医生（技师）年薪制，促进医生回归到看病的角色看病的角色。医生医生因有处方权，是医院开方销售药品和卫生耗材的主要实因有处方权，是医院开方销售药品和卫生耗材的主要实施者，是医药代表攻关与实施回扣的重点对象施者，是医药代表攻关与实施回扣的重点对象。为了为了让医生不再受药品回扣的利益驱使，不再帮医药代表卖让医生不再受药品回扣的利益驱使，不再帮医药代表卖药，三明于药，三
8、明于2013年起对全市年起对全市22家县级以上公立医院的在职聘家县级以上公立医院的在职聘用临床医师（技师），按照级别和岗位，实行不同等级年薪用临床医师（技师），按照级别和岗位，实行不同等级年薪制制。医生医生年薪的最高限额参照当地年薪的最高限额参照当地社会社会岗平均工资岗平均工资水平水平23倍倍确确定。医生年薪的兑现由医院内部绩效考核自主分配。定。医生年薪的兑现由医院内部绩效考核自主分配。降低药品费用降低药品费用 3、实行考核量化的院长年薪制，发挥医院改革主体作用实行考核量化的院长年薪制，发挥医院改革主体作用。医院院长是医院的医院院长是医院的“火车头火车头”。只有只有发挥好医院院长的作用，只有将
9、院长从医院这个利益群体中分离出发挥好医院院长的作用，只有将院长从医院这个利益群体中分离出来，切实代表政府管好医院、看好医生，才能实现取消来，切实代表政府管好医院、看好医生，才能实现取消“以药养医以药养医”机制的机制的目的，才能保证医院的正确办医方向目的，才能保证医院的正确办医方向。建立建立了考核量化的院长年薪制。院长的年薪由财政核拨，并根据包括五大了考核量化的院长年薪制。院长的年薪由财政核拨，并根据包括五大类类34项指标（项指标（2014年修订为六大类年修订为六大类40项指标）考核体系的考核结果兑现。项指标）考核体系的考核结果兑现。降低药品费用降低药品费用 4、规范规范药品采购药品采购，彻底切
10、断药品与彻底切断药品与医院之间的利益链条医院之间的利益链条。为为达到从源头上治理药品达到从源头上治理药品“回回扣扣”、“带金卖药带金卖药”等问题等问题，按照按照“为用而采为用而采、去除灰色去除灰色、价格真实价格真实”的原则的原则，严格严格“一品两规一品两规”、“两票两票制制”和和“药品采购院长负责制药品采购院长负责制”，实实行集中采购行集中采购配送配送。同时同时，在执行过程中实行药品在执行过程中实行药品价格调节机制价格调节机制，药品价格随市场药品价格随市场行情变化不定期进行调整行情变化不定期进行调整，随时随时将供价更合理的企业纳入供货企将供价更合理的企业纳入供货企业名单业名单。允许医疗机构自行
11、采购允许医疗机构自行采购低于竞价低于竞价10%的药品和耗材的药品和耗材。降低药品费用降低药品费用 5、加强加强监督管理监督管理，建立预防机制建立预防机制。将将福建省第八批药品集中采购中标药品目录中辅助性福建省第八批药品集中采购中标药品目录中辅助性、营养性营养性、高回扣高回扣的的129个药品品规列为重点跟踪监控目录个药品品规列为重点跟踪监控目录。建立黑名单制度建立黑名单制度，对被发现有回扣品种的药品生产对被发现有回扣品种的药品生产（配送配送）企业企业，列入列入商业贿赂不良记录黑名单商业贿赂不良记录黑名单，取消该生产取消该生产（配送配送）企业所有药品在三明市公企业所有药品在三明市公立医疗机构的供货
12、资格立医疗机构的供货资格。严格控制抗菌药物使用严格控制抗菌药物使用，执行抗菌药物分级管理执行抗菌药物分级管理制度制度。建立建立医务人员安全预防制度医务人员安全预防制度，对医务人员接受行贿对医务人员接受行贿（回扣回扣）的的，视情节视情节轻重轻重，暂停或吊销其执业证书暂停或吊销其执业证书。破解看病难破解看病难 破解看病难破解看病难引导合理就医，促进分级诊疗引导合理就医，促进分级诊疗 三明市按照三明市按照“小病不出乡，大病不出县，疑难杂症到三级小病不出乡，大病不出县，疑难杂症到三级”的思路，从医保的思路，从医保报销政策、就医报销政策、就医环境上环境上积极引导群众合理就医，促进分级诊疗。积极引导群众合
13、理就医，促进分级诊疗。破解看病难破解看病难 1、实行向基层倾斜的报销制度。、实行向基层倾斜的报销制度。2、实行优质优价、实行优质优价政策政策 3、推进、推进单病种付费改革单病种付费改革。从从2010年以来全市医疗机构病例中，筛选了年以来全市医疗机构病例中，筛选了30个病种，从个病种，从2013年年4月月1日起日起在在22家县级以上医院试行单病种付费（中医、西医同价，不同等级医院同家县级以上医院试行单病种付费（中医、西医同价，不同等级医院同价），并区别不同等级医院的自费比例，既推进医院精细化管理和促进病价），并区别不同等级医院的自费比例，既推进医院精细化管理和促进病人向基层医疗机构转移，又控制医
14、疗费用不合理增长人向基层医疗机构转移，又控制医疗费用不合理增长。如如剖腹产核定费用为剖腹产核定费用为3600元，新农合患者在二级医院就诊个人只需自付元，新农合患者在二级医院就诊个人只需自付540元，在三级医院就诊个人自付元，在三级医院就诊个人自付1260元元。破解看病难破解看病难 4、推进分级诊疗，促进合理推进分级诊疗，促进合理就医就医 明确分级诊疗和转诊程序。明确分级诊疗和转诊程序。参保对象需住参保对象需住(转转)院，应在统筹区域内遵循院，应在统筹区域内遵循“基层基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）二级定点医疗机构二级定点医疗机构三级三级定点医
15、疗机构定点医疗机构”分级诊疗和转诊的程序。分级诊疗和转诊的程序。实行实行双向转诊制度双向转诊制度。在三级或二级医疗卫生机构治疗的患者在三级或二级医疗卫生机构治疗的患者，对诊断明确对诊断明确，经治疗病情稳定经治疗病情稳定，可在定点基层医疗机构进行治疗和康复的可在定点基层医疗机构进行治疗和康复的，应转到基层应转到基层医疗机构医疗机构。基层医疗机构不得再收取诊察费基层医疗机构不得再收取诊察费，医保经办机构不得再重新计医保经办机构不得再重新计收起付线收起付线。鼓励鼓励组建医疗联合体组建医疗联合体。实行实行社区卫生服务契约制度社区卫生服务契约制度。试行试行医师多地点执业制医师多地点执业制。鼓励医师到下级
16、公立医院多点执业鼓励医师到下级公立医院多点执业。改革成效 两增两减两扭转 医院医院实得收入增加实得收入增加 医务人员收入增加医务人员收入增加 医药费用减少医药费用减少 居民看病费用减少居民看病费用减少 扭转医药费用年年快速增长的局面，医院收入结构得到改善扭转医药费用年年快速增长的局面，医院收入结构得到改善 扭转了医保统筹基金亏损局面扭转了医保统筹基金亏损局面 启示 坚持政府主导地位坚持政府主导地位 三明市既不是全国三明市既不是全国17个公立医院改革试点城市，也不是全国个公立医院改革试点城市，也不是全国 311 个县级公个县级公立医院改革试点地区立医院改革试点地区 医改应兼顾好三方利益医改应兼顾好三方利益 百姓、医院和政府（基金）三方百姓、医院和政府（基金）三方利益利益 医改应医改应“三医联动三医联动”整体整体推进推进 问题 挤压药品挤压药品水分，药品质量堪忧，药品面临水分，药品质量堪忧，药品面临缺货困境缺货困境 医生年薪制落实医生年薪制落实难难 沙县卫生局王局长：药品品种少了，一些常用药，经常遇到没有药，断货，一拖就是几个月，这个到底什么原因我们也不知道，经常发生断货，会不会是因为我们
