1、内伤发热内伤发热 中内教研室中内教研室 杨晗杨晗 一、定义一、定义 内伤发热是指以内伤发热是指以内伤内伤为病因为病因，脏腑脏腑功能失调功能失调，气气、血血、阴阴、阳失衡阳失衡为为基本病机基本病机，以发热为主要临床表现以发热为主要临床表现的病证的病证。西医发热：西医发热：为病理性体温升高为病理性体温升高，是人体对是人体对于致病因子的一种全身发热反应的于致病因子的一种全身发热反应的非特异性表现非特异性表现，体温表数据异常增体温表数据异常增高高，其热型有较高的诊断价值其热型有较高的诊断价值。稽留热稽留热：是指体温恒定地维持在：是指体温恒定地维持在3939-4040以上的以上的高水平，达数天或数周，高
2、水平，达数天或数周，2424小时内体温波动范围小时内体温波动范围不超过不超过11。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒。驰张热驰张热：是指体温常在：是指体温常在3939以上，波动幅度大，以上，波动幅度大，2424小时内波动范围超过小时内波动范围超过22，但都在正常水平以，但都在正常水平以上。又称败血症热型。常见于败血症、风湿热、上。又称败血症热型。常见于败血症、风湿热、重症肺结核。重症肺结核。间歇热间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降致正常水平，无热期（间歇期）可持续降致正常水平，无热期（间歇期）可持续1 1天至天至数天，高热期于无
3、热期反复出现。常见于疟疾、数天，高热期于无热期反复出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎。急性肾盂肾炎。波状热波状热：体温逐渐上升达：体温逐渐上升达3939或以上，数天后又或以上，数天后又降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复。常见于布氏杆菌病。复。常见于布氏杆菌病。回归热回归热：体温急骤上升至：体温急骤上升至3939或以上，持续数天或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续数天后规律交替一次。常见于霍奇金病、回归续数天后规律交替一次。常见于霍奇金病、回归热等。热等。不规则热不规则热：发热的体温
4、曲线无一定规律，可见于：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、肺炎及渗出性胸膜炎等。结核病、风湿热、肺炎及渗出性胸膜炎等。中医发热：中医发热：指自觉或他觉体温高于正常：指自觉或他觉体温高于正常：他觉发热他觉发热：面红目赤：面红目赤(视视)、身热灼手身热灼手(切切)、体温表测定异常体温表测定异常 (检查检查)；自觉发热自觉发热：潮热：潮热、五心烦热五心烦热、一股热上一股热上冲冲、心里热等等心里热等等，体温表测定不一定异常体温表测定不一定异常，其热型在辨证中占重要地位其热型在辨证中占重要地位。中医发热：外感发热与内伤发热中医发热：外感发热与内伤发热。外感发热外感发热：因外感六淫：因外感六
5、淫、温邪温邪、疫毒之邪所疫毒之邪所致致，主要见于伤寒主要见于伤寒、温病温病、疫疠等病证中疫疠等病证中。内伤发热内伤发热：病因病机以及证治规律是本节需：病因病机以及证治规律是本节需要学习的内容要学习的内容。但但内伤发热符合内伤病证的内伤发热符合内伤病证的特点：起病较缓特点：起病较缓，病程较长病程较长，疾病表现疾病表现（发发热热）轻重不一轻重不一。二、病名源流二、病名源流 内经内经即有内伤发热的记载即有内伤发热的记载。金匮要略金匮要略血痹虚劳病脉证并治血痹虚劳病脉证并治有有“手足烦手足烦热热”，用小建中汤加减用小建中汤加减。太平圣惠方太平圣惠方第二十九卷第二十九卷有有“虚劳热虚劳热”。小儿药证直诀
6、小儿药证直诀提出提出“五脏热证五脏热证”。内外伤辨惑论内外伤辨惑论鉴别鉴别“内伤发热与外感发热内伤发热与外感发热”。症因脉治症因脉治内伤发热内伤发热最先明确提出最先明确提出“内伤发内伤发热热”病证名称病证名称。证治汇补证治汇补发热发热将外感发热以外的发热分为将外感发热以外的发热分为郁火发热郁火发热、阳郁发热阳郁发热、骨蒸发热骨蒸发热、内伤发热内伤发热、阳阳虚发热虚发热、阴虚发热阴虚发热、血虚发热血虚发热、痰证发热痰证发热、伤食伤食发热发热、瘀血发热瘀血发热、疮毒发热等类型疮毒发热等类型。三、范围三、范围 西医发热：感染性发热与非感染性发热西医发热：感染性发热与非感染性发热。感染性发热感染性发热
7、：占大多数：占大多数，包括包括各种急慢性各种急慢性传染病；传染病；急慢性全身急慢性全身(局灶局灶)性感染性感染。非感染性发热有非感染性发热有：血液病血液病(白血病白血病、恶网恶网)；变态反应变态反应(风湿热风湿热、药物热药物热、血清病血清病)；恶性肿瘤恶性肿瘤，结缔组织病；结缔组织病；物理化学性损物理化学性损害；害；神经源性；神经源性；其他如甲亢其他如甲亢、严重失严重失水水(血血)、无菌性脓肿等无菌性脓肿等。内伤发热论治范围与西医学中内伤发热论治范围与西医学中的功能性低热的功能性低热、肿瘤肿瘤、血液病血液病、结结缔组织疾病缔组织疾病、内分泌疾病及部分慢内分泌疾病及部分慢性感染性疾病所引起的发热
8、性感染性疾病所引起的发热、一些一些原因不明性发热等相似原因不明性发热等相似，当后者具当后者具有内伤发热的临床表现时有内伤发热的临床表现时，均可参均可参照辨证治疗照辨证治疗。四、病因病机 发热发热 内伤内伤 饮食、情志、劳倦饮食、情志、劳倦 正气损伤正气损伤 气虚气虚 外感外感 血虚血虚 阳虚阳虚 阴虚阴虚 气滞气滞 血瘀血瘀 湿郁湿郁 内生邪郁内生邪郁 病因：内伤饮食病因：内伤饮食、情志情志，劳倦所伤以及疾病劳倦所伤以及疾病、药物药物之因等之因等。1 1、原发病因原发病因 劳思过度：劳思过度：思伤脾思伤脾、劳伤肾劳伤肾，致脏腑功能失调致脏腑功能失调，气气血阴阳亏虚而热血阴阳亏虚而热。情志不遂：
9、情志不遂：气机郁滞化火而热气机郁滞化火而热。丹溪心法丹溪心法火火“凡气有余便是火凡气有余便是火。”饮食不节：饮食不节：脾胃伤而中气不足脾胃伤而中气不足，阴火内生而发热阴火内生而发热 久病体虚：久病体虚：素禀阴阳偏虚素禀阴阳偏虚、劳伤劳伤、热病热病、误用或过误用或过用温燥用温燥、寒凉之药伤等寒凉之药伤等，可使阴精亏耗可使阴精亏耗，或阳气虚或阳气虚衰衰，阴损则阳亢发热阴损则阳亢发热，阳虚则虚阳浮于外而发热阳虚则虚阳浮于外而发热。2 2、继发病因继发病因 痰湿停滞痰湿停滞-脾胃伤脾胃伤、痰湿生痰湿生，郁而化热郁而化热。瘀血阻滞瘀血阻滞-气滞气滞、气虚气虚、寒凝寒凝、热灼热灼、外伤外伤、出血等均成瘀遏
10、不通出血等均成瘀遏不通。久病失血久病失血-阴血不足阴血不足，虚不敛阳虚不敛阳。3 3、诱发因素诱发因素 感受外邪感受外邪、七情郁结七情郁结、饮食失调饮食失调、劳倦过度劳倦过度。病机病机 发病发病：起病缓：起病缓，病程较长病程较长。基本病机基本病机：脏腑功能失调脏腑功能失调，阴阳失衡阴阳失衡。气气、血血、湿等郁结湿等郁结，壅遏化热；壅遏化热；气气、血血、阴阴、阳亏虚阳亏虚，可致阴血不足可致阴血不足，阴阴不配阳不配阳，水不济火水不济火，阳气亢盛而发热阳气亢盛而发热，也可也可致阳气虚衰致阳气虚衰，阴火内生阴火内生，阳气外浮而发热阳气外浮而发热。病位病位：脾胃肝肾脾胃肝肾，以以脾肾脾肾为主为主。病性病
11、性：以虚为主：以虚为主，亦可见实证亦可见实证，常为虚实夹杂常为虚实夹杂。虚为虚为脏腑阴阳气血亏虚脏腑阴阳气血亏虚；实证与；实证与气滞气滞、血瘀血瘀、痰湿阻滞痰湿阻滞等有关等有关。病势病势：始则病气：始则病气，继则病痰湿血瘀继则病痰湿血瘀，既可由脾既可由脾及肾及肾，又可由肝犯脾又可由肝犯脾、由脾及肝由脾及肝，亦可由肝及亦可由肝及肾肾。病机转化病机转化：由于内伤发热可因一种病因：由于内伤发热可因一种病因，也可也可同时有多种病因引起同时有多种病因引起，因此病机转化较为复杂因此病机转化较为复杂。因久病邪气伤正因久病邪气伤正，气血阴阳互损气血阴阳互损，脏腑之间生脏腑之间生克乘侮克乘侮，功能失调而生病理产
12、物功能失调而生病理产物，多形成虚实多形成虚实兼夹之证兼夹之证。五、诊断要点五、诊断要点 【诊断依据诊断依据】1 1.病史特点病史特点：起病缓慢：起病缓慢，病程较长病程较长。2 2.既往病史既往病史：一般有气：一般有气、血血、阴阴、阳亏虚或气郁阳亏虚或气郁、血瘀血瘀、湿阻的病史湿阻的病史，或有反复发热史或有反复发热史。3 3.症状特征症状特征：发热：发热，主要是低热主要是低热，表现为高热者表现为高热者较少；或自觉发热较少；或自觉发热，而体温并不升高而体温并不升高。不恶寒不恶寒，或虽有怯冷或虽有怯冷，但得衣被则温但得衣被则温。4 4.伴随症状伴随症状：常兼见头晕：常兼见头晕、神疲神疲、自汗自汗、盗
13、汗盗汗、脉弱等症脉弱等症。5 5.不伴表证不伴表证：身体疼痛：身体疼痛，鼻塞鼻塞，流涕流涕，脉数等脉数等。【病证鉴别】内伤发热与外感发热内伤发热与外感发热 病因病因 决定起病急缓决定起病急缓、病程长短之特点病程长短之特点。发热发热特点特点 外感发热：初期大多为恶寒发热外感发热：初期大多为恶寒发热，恶寒得衣恶寒得衣被不减被不减。发热程度大多较高发热程度大多较高，发热类型随病种发热类型随病种的不同而有所差异的不同而有所差异。内伤发热：多为低热内伤发热：多为低热，也可以是自觉发热也可以是自觉发热，较少表现为高热较少表现为高热，可有怯冷可有怯冷，但得衣被则减但得衣被则减。伴随伴随症状症状 外感发热初起
14、常伴随表证：身体疼痛外感发热初起常伴随表证：身体疼痛、鼻塞鼻塞、流涕流涕、咳嗽咳嗽、脉浮等脉浮等。内伤发热常兼见头晕内伤发热常兼见头晕、神疲神疲、自汗自汗、盗汗盗汗、脉弱等症脉弱等症。【相关检查相关检查】血血、粪与尿的常规粪与尿的常规。血生化检查血生化检查。ECGECG、X X线的检查线的检查。风湿免疫学检查风湿免疫学检查。内分泌检查内分泌检查。骨髓检查与可能的活检都要考虑骨髓检查与可能的活检都要考虑。六、辨证论治六、辨证论治 辨证要点辨证要点 1 1.辨证候虚实辨证候虚实：正气损伤为虚：正气损伤为虚，而内生病而内生病理产物为实理产物为实。辨别的要点在于其病史辨别的要点在于其病史、症症状表现与
15、脉象等几个方面状表现与脉象等几个方面。2 2.辨病情轻重辨病情轻重：内伤发热：内伤发热，一般病程长久一般病程长久，热势亢盛热势亢盛，持续发热或反复发作持续发热或反复发作，经治不经治不愈愈，胃气衰败胃气衰败，正气虚甚正气虚甚，以及兼夹证多以及兼夹证多者者，为病情较重的表现为病情较重的表现。治疗原则治疗原则 景岳全书景岳全书火证火证有有“实火宜泻实火宜泻，虚火宜补虚火宜补，固其法也固其法也。然虚中有实者然虚中有实者，治宜以补为主治宜以补为主，而不而不得不兼乎清；得不兼乎清；若虚中有虚者若虚中有虚者，治宜以清为主治宜以清为主而酌兼乎补而酌兼乎补”之说之说。补虚泻实补虚泻实：实者：实者，有气郁有气郁、
16、血瘀血瘀、痰湿不同痰湿不同，治治有解郁有解郁、活血活血、祛痰除湿之别；虚者为气血阴阳祛痰除湿之别；虚者为气血阴阳亏虚亏虚，治则需益气治则需益气、养血养血、滋阴滋阴、温阴温阴。至于虚至于虚实夹杂者实夹杂者，则应兼顾为上则应兼顾为上。治疗禁忌治疗禁忌：发散耗气伤津；发散耗气伤津；苦寒败胃与化燥苦寒败胃与化燥伤阴伤阴。注意事项注意事项：照顾胃气照顾胃气，剂量不可过重剂量不可过重，补剂不补剂不可太腻滞；可太腻滞；有的放矢有的放矢，不可一概滋阴补气不可一概滋阴补气。阴虚发热证阴虚发热证 症症 午后潮热午后潮热，或夜间发热或夜间发热，不欲近衣不欲近衣，手足心热或五心烦热手足心热或五心烦热。阴虚内热：少寐多梦阴虚内热：少寐多梦，盗汗盗汗，口干咽燥口干咽燥。舌舌、脉：舌质红脉：舌质红，或有裂纹或有裂纹，苔少或无苔苔少或无苔，脉细数脉细数 理理 阴虚阳盛阴虚阳盛，虚火内炽虚火内炽。法法 滋阴清热滋阴清热。方方 清骨散加减清骨散加减。药药 银柴胡银柴胡、地骨皮地骨皮、青蒿青蒿、知母知母、胡黄连胡黄连、秦艽秦艽、鳖甲鳖甲 本方滋阴稍逊，可酌加生地、首乌、麦冬、玄参之类。本方滋阴稍逊，可酌加生地、首乌、麦冬、
