1、内分泌科病例讨论内分泌科病例讨论 病史病史 患者，女，21岁。2011-03-14 3:40am从急诊科收入我科 主诉：主诉：多饮，多食，多尿2年，加重半年，发热2天，胸闷，气紧乏力10小时入院。现病史现病史 患者于2年前无明显诱因出现多饮多食多尿，体重无明显变化，未引起重视，遂未就医。半年前上述症状有所减轻，仍未就医。2天前，患者出现发热，自诉最高达T39.5，遂至当地一小诊所输抗生素治疗，体温恢复正常，10小时余前，患者输完液回家后，觉胸闷气紧，背酸痛，全身乏力，无力坐起，口干舌燥，为进一步明确诊治，遂至我院就医，我院急诊科测手指血糖22.9mmol/L，以“糖尿病酮症酸中毒”收住我科。一
2、般情况一般情况 起病2年来，患者神清，体质稍差，小便多，常有腹泻，睡眠饮食可，体力有所下降，体重减轻2kg左右。既往史既往史 平素体健，无长期咳嗽咳痰史，无肝炎结核病史，无药物食物过敏史及特殊嗜好，未婚，近2月无月经，无精神创伤及冶游史。体格检查体格检查 T36.5，P112bpm，R20bpm，Bp110/66mmHg，营养发育欠佳，精神差，急性重病容，平车推入病房，查体合作。面唇苍白，唇舌及口腔黏膜干燥，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双肺听诊呼吸音清，未闻及罗音，心界不大，心脏听诊未及明显杂音。腹平软，上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，移动性浊音（-），双下肢无水肿。辅助检
3、查 我院急诊科手指血糖22.9mmol/L 余无任何检查结果 如果这天晚上是你值班，如果这天晚上是你值班，如何处理？如何处理？思考思考 考虑什么诊断及鉴别诊断？需要什么检查帮助诊断及鉴别诊断？注意动态观察监测什么？治疗原则是什么？初步诊断 1、1型糖尿病 依据：患者是年轻女性，多饮多食多尿2年，加重半年，发热2天，胸闷气紧乏力10小时余。PE:急性重病容，口舌干燥，我院急诊科手指血糖22.9mmol/L。查ICA（胰岛素自身抗体）+GADA（谷氨酸脱羧酶抗体）进一步明确。2、糖尿病酮症酸中毒 依据：患者急诊科手指血糖22.9mmol/L，胸闷气紧，乏力，口舌干燥，应考虑DKA。急查血气，电解质
4、，尿酮体进一步明确。鉴别诊断 1、乳酸酸中毒 依据：患者急诊科手指血糖22.9mmol/L，胸闷气紧，乏力，口舌干燥，查血乳酸，丙酮酸进一步明确。若乳酸5mmol/L，乳酸/丙酮酸30考虑乳酸酸中毒。2、早孕反应 依据：年轻女性，轻微腹痛，月经未来2月，查尿-HCG进一步明确。3、合并胰腺炎？依据：查血淀粉酶脂肪酶进一步明确。检查 血常规 st!尿常规 st!粪常规+隐血 st!血生化：电解质，肝肾功能，血糖，血脂胰腺功能等31项 st！血气分析 st!心梗三项 st!床边胸片 床边心电图 ICA+GADA HbA1C 尿HCG 血丙酮酸，乳酸 DKA急诊处理原则 1.大量补液 （l）量:大量
5、，快速，先快后慢 （2）种类：先盐后糖 2.小剂量常规胰岛素静脉输注 （1）用量：0.1Ukgh 3纠正电解质紊乱（见尿补钾；视电解质结果补磷，镁）4纠正酸碱平衡失调（PH7.0才用碳酸氢盐）5对症支持治疗及纠正诱因（抗感染等）6、注意并发症（脑水肿，心律失常，休克，低血糖，动脉血栓，急性胰腺炎，乳酸酸中毒）血常规 2011-03-14,03:06am WBC 14.10*109/L,N%83.5%,N#11.8*109/L,E%0.1%,E#0.01*109/L.RBC 150g/L PLT 265*109/L 尿常规 2011-03-14,03:06am 尿RBC(2+)，尿蛋白（2+），
6、尿葡萄糖（3+），尿酮体（3+），余无明显异常 粪常规结果未出 血气分析 2011-03-14,03:06am PH 7.228,PaCO2 15.6mmHg,PaO2 151.6mmHg,AB 6.4mmol/L,SB 11.2mmol/L,BE-18.5mmol/L.血生化 2011-03-14,03:06am 电解质：K+3.49mmol/L,Na+135.6mmol/L,Cl-109.0mmol/L,P 0.20mmol/L,Mg2+0.63mmol/L,肾功能：肌酐 22.0umol/LBUN正常,尿酸 559.9umol/L 肝功能：ALT,AST正常,AKP120U/L,LDH2
7、87U/L,肌酸激酶257U/L,-羟丁酸脱羧酶195U/L,余正常范围 血脂:TC5.98mmol/L,TG 2.33mmol/L 胰腺功能：血淀粉酶，脂肪酶正常 CRP:87.0U/L,胱氨酸蛋白酶抑制剂C 0.49mg/L 静脉血糖：15.27mmol/L 血沉 2011-03-14,03:06am ESR:45mm/L 床边胸片 右下肺感染 床边心电图 1、窦性心动过速 2、心肌复极异常 根据以上急查结果可初步诊断为DKA（诱因可能为肺部感染），并进行治疗。注意观察及监测的内容 1、心电监护 2、每一小时测一次手指血糖 3、上尿管，便于动态观察尿量 其余检查结果 2011-03-14,
8、10:00am 尿HCG(-)2011-03-14,10:00am心梗三项:CK-MB:7.0ng/ml,TnT I:0.03ng/ml,肌红蛋白 55.6ng/ml 2011-03-14,10:00am 血丙酮酸8.02mmol/L，血乳酸1.87mmol/L（此时以酸中毒已部分纠正，病情趋于稳定）2011-03-14,10:00am 复查血电解质K+4.50mmol/L,Na+132.2mmol/L,Cl-122.2mmol/L,Ca2+1.98mmol/L 果糖胺 705umol/L（正常值205-285umol/L）糖化血红蛋白 14.1%（正常值4.27-6.07%）ICA(-),G
9、ADA(-)甲状腺功能及甲状腺免疫全套正常。后续治疗及复查 2011-03-15，8:00am 血常规：WBC,N%恢复正常，E%0.4%2011-03-15，8:00am 血生化：K+3.38mmol/L，Na+136.4mmol/L，Cl-108.6mmol/L，Ca2+2.10mmol/L,尿素1.31mmol/L，肌酐20.0 mmol/L,尿酸154.9mmol/L，碳酸氢根19.0 mmol/L。2011-03-15，8:00am 血气分析PH 7.405,PaCO2 30.6mmHg,PaO2 107.1mmHg,AB 18.7mmol/L,SB 20.7mmol/L,BE-4.
10、7mmol/L.2011-03-15，8:00am 尿常规（-）2011-03-15，20:14 复查电解质：K+3.75mmol/L，Na+139.8mmol/L，Cl-109.1mmol/L，Ca2+2.03mmol/L 正常值 3.5-5.1 136.0-145.0 98.0-107.0 2.15-2.55 0.87-1.45 0.87-1.45 电解质 K+Na+Cl-Ca2+Mg2+P 2011-3-14 03:06AM 3.49 135.6 109.0 2.30 0.63 0.20 2011-3-14 10:00AM 4.50 132.2 111.2 1.98 2011-3-15
11、08:01AM 3.38 136.4 108.6 2.10 2011-3-15 08:14PM 3.75 139.8 109.1 2.03 正常值 7.35-7.45 35-45 80-100 21.4-27.3 21.3-24.8-3.00-+3.00-3.00-+3.00 24.0-32.0 91.9%-99.0%血气分析 PH PaCO2 PaO2 AB SB 全血BE 细胞外液BE CO2总量 SaO2 2011-3-14 03:06AM 7.228 15.6 151.6 6.4 11.2-18.50-21.20 6.8 98.6 2011-3-14 10:00AM 7.275 26.
12、3 166.7 11.9 14.6-13.00-14.90 12.7 98.9 2011-3-15 08:01AM 7.405 30.6 107.1 18.7 20.7-4.70-6.00 19.7 98.0 血糖 3月14日 2AM 3AM 4AM 5AM 6AM 7AM 8AM 9AM 20.1 15.4 12.2 15.4 20.7 13.1 12.8 8.8 10AM 11AM 2PM 4PM 7PM 9PM 11PM 8.6 9.9 9.8 4.4 15.9 15.7 12.2 3月15日 1AM 3AM 5AM 7AM 9AM 8.1 9.4 9.4 9 7.2 11Am 2PM
13、晚餐前 晚餐后 睡前 3AM 10 9.9 12.9 9.3 9 8.9 3月16日 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 3AM 10.5 9.5 13 8.8 11.3 8.6 拒 5 3月17日 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 3AM 5.1 14.1 10.5 6.7 10.5 9.3 8.7 5.8 3月18日 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 3AM 5.8 10.9 11.2 7.3 14.9 22.7 10.4 10.2 3月19日 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 3AM 9.7 10.5 9 拒 20.2 8.4 12.9 6.3 3月20日 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 3AM 5.2 10.8 11.3 8 13.9 10.1 10.8 5.8 3月21日 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 3AM 4.9 1、全身组织对 糖利用障碍 2、肝糖异生增加 胰岛素 升糖激素 脂肪分解 血糖明显升高 高渗利尿，脱水，电解质紊乱 游离脂肪酸 酮体 酸中毒 酮症
