1、新生儿院内感染病例讨论新生儿院内感染病例讨论 2015.11.24 纲纲 要要 一、新生儿免疫系统特点一、新生儿免疫系统特点 二、新生儿院内感染定义二、新生儿院内感染定义 三、新生儿病房院内感染的概况三、新生儿病房院内感染的概况 四、新生儿病房院内感染的预防措施四、新生儿病房院内感染的预防措施 五、病例汇报五、病例汇报 六、个人分析及讨论六、个人分析及讨论 一、病例汇报一、病例汇报 入院时情况 1、患儿刘云之女，患儿刘云之女，6天，于天，于2015年年9月月11日因“皮肤日因“皮肤3天”入院天”入院 2、患儿系第三胎第二产，母孕、患儿系第三胎第二产，母孕38+4周因“妊周因“妊高症并子痫前期、
2、妊娠糖尿病、胎儿宫内窘迫、高症并子痫前期、妊娠糖尿病、胎儿宫内窘迫、疤痕子宫”在我院产科行剖宫产娩出。出生体疤痕子宫”在我院产科行剖宫产娩出。出生体重重4.55kg，生时羊水清，脐带绕颈，生时羊水清，脐带绕颈1周，生后周，生后无窒息。母乳喂养，奶量不足，吃奶欠佳，多无窒息。母乳喂养，奶量不足，吃奶欠佳，多睡。胎便排出及时，小便色黄量偏少。自生后睡。胎便排出及时，小便色黄量偏少。自生后第第3天出现皮肤黄染，口服药物效果差，黄疸天出现皮肤黄染，口服药物效果差，黄疸渐重，遂转儿科。渐重，遂转儿科。入院查体 入院查体：WT4.05kg，足月新生儿貌，刺激反应欠佳。全身皮肤明显明显黄染。前囟平软，口唇不
3、绀，呼吸平稳，P120次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾不大，四肢肌张力正常，吸吮、觅食反射存在。其母血型O型Rh阳性，新生儿A型Rh阳性，新生儿溶血试验均隐性。入院后完善检查，血细胞计数分析：入院后完善检查，血细胞计数分析：WBC9.5x109/L、N2.8x109/L、RBC5.5x109/L、PLT254x109/L；大肝功：；大肝功：古氨酰转肽酶古氨酰转肽酶97U/L,总胆红素总胆红素412.9umol/L,直接胆红素直接胆红素8.9umol/L,间接胆红素间接胆红素404.0umol/L,示胆红素明显增高，伴肝功轻示胆红素明显增高，伴肝功轻度损坏，支持新生儿高胆红素血症的临床诊度损
4、坏，支持新生儿高胆红素血症的临床诊断。断。心肌酶及电解质均未见明显异常。心肌酶及电解质均未见明显异常。辅助检查 诊疗经过 入院后给予患儿蓝光照射，静脉输注还原性谷胱甘肽及碱性液保肝、退黄等对症支持治疗，吃奶渐好转，黄疸渐消退，9.14日复查肝功示古氨酰转肽酶古氨酰转肽酶69U/L,总胆红素总胆红素194.3umol/L,直接胆红素直接胆红素9.8umol/L,间接胆红素间接胆红素184.5umol/L,较较前明显好转，拟前明显好转，拟9.15日巩固一日出院。日巩固一日出院。病情变化 9.14日15：00左右患儿于光疗时出现发热，测体温38C，给予暂停光疗1小时体温即降至正常。9.15日11：3
5、0光疗时复出现发热，初测体温38C，给予暂停止蓝光照射，无效，后渐升至39C，急查血细胞计数分析：血细胞计数分析：WBC 5.0 x109/L、N 4.1x109/L、L 0.8x109/L、RBC 4.5x109/L、HGB142g/L,PLT 101x109/L；HsCRP1.5mg/L，考虑感染。，考虑感染。处理 停光疗 完善血培养及TORCH检查 加用头孢唑肟防治感染、补液及物理降温等对症支持治疗。报告院感病例，单间隔离患儿，明确接触隔离标志。后续结果 体温当日渐至正常，未再反复。9.16日颅脑MRI未见核黄疸及感染迹象 TORCH检查结果均阴性 9.17日下午患儿一般情况好，无发热，
6、吃奶好，家属要求出院。9.20日血培养五日未见细菌生长 出院后3日患儿复查TCB156umol/L，出院后，出院后6日电话随访患儿一般情况好，体温、吃奶情况日电话随访患儿一般情况好，体温、吃奶情况均正常，皮肤无明显黄染。均正常，皮肤无明显黄染。二、新生儿的免疫功能特点 非特异性免疫功能 屏障功能差：皮肤粘膜薄；脐带残端未完全闭合；呼吸道纤毛运动差；胃酸少；血脑屏障发育未完善等。血浆补体水平低 细胞吞噬功能差 特异性免疫功能 免疫球蛋白IgG含量低、IgA和IgM不能通过胎盘感染（尤其是革兰氏隐性杆菌）T细胞免疫功能低下新生儿免疫应答能力极差 三、新生儿院内感染的定义 医院感染的概念 指病人在入
7、院时不存在，也不处于潜伏期而在医院内发生的感染 无明确潜伏期的疾病，在入院48小时后出现的感染即属于院内感染 医院内获得出院后发生的感染也属于医院感染 新生儿院内感染的定义 根据新生儿感染出现症状的时间分：早发性感染：生后3天内的感染，感染源多来自母体。迟发性感染：出生3天以后住院患儿的感染，感染源多来自医院内。新生儿院内感染的定义 按感染发生的阶段和感染途径分：宫内感染（约占2%）分娩过程感染（约占10%）出生后感染（约占80%以上）按医院感染诊断标准，宫内感染不属于医院感染，但常因诊断苦难，消毒、隔离不及时而成为医院感染流行的导火索。四、新生儿病房院内感染的概况 易感因素 患儿自身因素：低
8、体重、小胎龄、窒息 环境因素：病房拥挤，置暖箱 应用侵袭性操作 住院时间长 母乳喂养率低 应用抗生素、激素 感染的主要部位 皮肤软组织 胃肠道 呼吸道 泌尿系 眼 神经系统 败血症 感染的主要病原菌 细菌以G-杆菌为主：如大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、产碱假单胞菌、奇异变形杆菌等；G+球菌较少，但耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA)、肠球菌、军团菌等有增多趋势。病毒以呼吸道合胞病毒、流感病毒、轮状病毒等多见；真菌则以白色念珠菌最为常见。五、预防医院感染的措施 环境管理 病房分区：设缓冲区、清洁区，并配置配奶室、治疗室等，各区划分明确，严格管理。足够的手卫生设备 普通新生儿病房每张
9、床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于90公分，NICU为一般新生儿床位的2倍。室温应22-26C，相对湿度为55-65%门、门把手、窗台、墙、台面清水擦净，消毒液擦抹，每日1次，如有污染随时擦洗。婴儿床、暖箱、蓝光箱、辐射太每日清洁，如有污染随时擦洗，用毕终末消毒。环境管理 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等器材必须每日清洁或消毒，用毕终末消毒，干燥保存。特殊感染患儿听诊器亦每人专用，出院后消毒备用。保持室内空气清新 地面保持清洁，每日消毒湿脱两次。每周大扫除1次，扫除前做空气培养，非致病菌菌落总数200cfu/m3 工作人员管理 非新生儿室工作人员未经允许不得入内，入NICU参观、学习、见习
10、一次不得超过5人。患呼吸道和其他感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触。工作人员进入NICU需更换专门工作服、换拖鞋、戴帽子，工作服及拖鞋每周清洗消毒，如有污染随时更换。工作人员上班更衣后、护理前后需六部洗手法洗手并定期抽查做细菌培养 接触每一个患儿前应用速干手消毒剂擦手，或肥皂及流动水洗手；配奶及侵入性操作时需戴口罩。工作人员管理 查看护理顺序：非感染区感染区，早产儿低出生体重儿足月正常体重儿 接触感染及隔离患儿时需戴手套操作，操作后洗手和手消毒。对患儿的管理 分区管理 加强基础护理，严格执行无菌操作技术 合理使用抗生素 对家属的管理 无陪护制度 NICU尽量不得入室探视 健康
11、教育：做好母乳喂养的宣传、新生而护理知识 其他 加强医疗废物的管理 加强医院感染的生物检测 六、个人分析 是不是院内感染？支持点：入院72小时左右出现发热，初为低热，次日上升至39C；血白细胞及血小板较入院时检查呈下降趋势；抗感染处理后当天即降至正常且未再反复。不支持点：体温下降相对顺利，应用抗生素不足12小时体温即得以控制且未再反复，热退后吃奶等一般情况亦很快好转；血培养及TORCH检查均阴性。鉴别诊断 脱水热？光疗副作用？延伸思考 该患儿黄疸与发热、感染有无相关性？我们在可疑感染来临时做了什么？我们在预防院内感染方面还需要加强些什么？新生儿易感因素多，病情变化快，易暴发流行，病死率高，社会影响大，任重而道远！谢谢！谢谢！
