1、肺部慢性感染 慢性肺炎 病程超过病程超过3个月，称慢性肺炎。个月，称慢性肺炎。根据我们的临床经验和以上定义，认根据我们的临床经验和以上定义，认为慢性肺炎包含以下表现形式：为慢性肺炎包含以下表现形式：为了避免误诊，在临床上，当发热、咳为了避免误诊，在临床上，当发热、咳嗽、咳痰和肺部实变超过嗽、咳痰和肺部实变超过1个月，虽然定个月，虽然定义为迁延性肺炎，也应同慢性肺炎一样，义为迁延性肺炎，也应同慢性肺炎一样，分析其发生的原因。分析其发生的原因。慢性肺炎的原因慢性肺炎的原因 概括起来，机体因素和病原体因素。概括起来，机体因素和病原体因素。应注意非感染性肺炎的鉴别诊断应注意非感染性肺炎的鉴别诊断 慢性
2、肺炎原因 机体原因机体原因 病原体因病原体因素素 局部支气管或肺发育畸形局部支气管或肺发育畸形 真菌感染真菌感染 气道内阻塞、气道外压迫气道内阻塞、气道外压迫 结核菌感染结核菌感染 支气管扩张支气管扩张 耐药细菌耐药细菌感染感染 免疫功能缺陷免疫功能缺陷 混合感染混合感染 肺发育畸形 肺实质或肺血管畸形的患儿肺实质或肺血管畸形的患儿,易发生慢性易发生慢性肺感染肺感染,如肺隔离症、肺囊性腺瘤样畸形。如肺隔离症、肺囊性腺瘤样畸形。如一个肺叶反复感染或治疗后不能完全吸如一个肺叶反复感染或治疗后不能完全吸收应考虑上述异常收应考虑上述异常,CT 检查有助于诊断。检查有助于诊断。肺隔离症 一种支气管肺前肠
3、畸形，异常体循环一种支气管肺前肠畸形，异常体循环血管供应肺的现象血管供应肺的现象,由于胚胎发育时主动脉分支和支气管由于胚胎发育时主动脉分支和支气管肺后丛之间的连接未能正常闭塞而持续存肺后丛之间的连接未能正常闭塞而持续存在在 结果由主动脉分支供血导致该段肺呼吸结果由主动脉分支供血导致该段肺呼吸功能难以进行功能难以进行,形成肺隔离症。形成肺隔离症。充分的抗炎治疗后肺下叶阴影固定不充分的抗炎治疗后肺下叶阴影固定不吸收应考虑到肺隔离症。吸收应考虑到肺隔离症。胸部胸部X线示肺下叶、尤其是左肺下叶线示肺下叶、尤其是左肺下叶单房或多房的囊性肿块单房或多房的囊性肿块;(2)囊实性混合囊实性混合肿块肿块;(3)
4、实性肿块实性肿块(假瘤型假瘤型);(4)局部肺野内局部肺野内增多增粗的血管结构。增多增粗的血管结构。螺旋螺旋CT三维重建、三维重建、MRI或血管造影找或血管造影找出肺隔离症的供血动脉确诊。出肺隔离症的供血动脉确诊。另外，肺未发生或肺未发育常合并感染，另外，肺未发生或肺未发育常合并感染，引起反复或慢性肺炎，胸部引起反复或慢性肺炎，胸部CT检查可明确检查可明确诊断。诊断。支气管发育畸形 支气管狭窄、支气管软化支气管狭窄、支气管软化 气管支气管、支气管桥、支气管闭锁气管支气管、支气管桥、支气管闭锁 有气管受压的征象如吸气、呼气性喘鸣音、有气管受压的征象如吸气、呼气性喘鸣音、咳嗽金属声咳嗽金属声 气管
5、至气管至T4T4水平支，右主支气管仅供右肺上叶；水平支，右主支气管仅供右肺上叶；左主支气管管径狭窄，于左主支气管管径狭窄，于T6T6水平分为两支，右水平分为两支，右侧支斜向右下方走行供右肺中下叶，左侧支供侧支斜向右下方走行供右肺中下叶，左侧支供左肺，分支无异常。诊断为支气管桥。左肺，分支无异常。诊断为支气管桥。气道内阻塞和气道外压迫气道内阻塞和气道外压迫 气道内阻塞和气道外压迫使局部通气不良，造气道内阻塞和气道外压迫使局部通气不良，造成持续肺炎。成持续肺炎。气道内阻塞常见原因为支气管异物、结核性肉气道内阻塞常见原因为支气管异物、结核性肉芽肿和干酪物质阻塞。芽肿和干酪物质阻塞。气道外压迫常见原因
6、为肿大淋巴结，多见于结气道外压迫常见原因为肿大淋巴结，多见于结核，偶见于肿瘤。核，偶见于肿瘤。异物长期滞留于气道，可引起慢性化脓性异物长期滞留于气道，可引起慢性化脓性肺炎。肺炎。若无明确异物吸入史、或异物缺乏刺激性若无明确异物吸入史、或异物缺乏刺激性而不产生初期急性发热，易误诊。而不产生初期急性发热，易误诊。支气管异物常表现为同一部位的慢性化脓支气管异物常表现为同一部位的慢性化脓性感染，可伴有肺气肿、肺不张。性感染，可伴有肺气肿、肺不张。对于同一部位慢性化脓性肺感染的儿童，对于同一部位慢性化脓性肺感染的儿童，应除外支气管异物，纤维支气管镜可确诊。应除外支气管异物，纤维支气管镜可确诊。根据我们经
7、验，由于化脓性分泌物和肉芽根据我们经验，由于化脓性分泌物和肉芽组织掩盖，异物不易被发现，高度怀疑异物时，组织掩盖，异物不易被发现，高度怀疑异物时，可多次进行支气管镜检查。可多次进行支气管镜检查。胸部胸部X线片观察到支气管变细、缺如、位线片观察到支气管变细、缺如、位置变异等对诊断有提示性，纤维支气管置变异等对诊断有提示性，纤维支气管镜或镜或CT气道重建能够确诊。气道重建能够确诊。支气管扩张 长期咳嗽、咯痰、肺部固定湿性罗音，杵状指（趾）。长期咳嗽、咯痰、肺部固定湿性罗音，杵状指（趾）。反复或同一部位肺部感染者反复或同一部位肺部感染者,均应疑有支气管扩张，均应疑有支气管扩张，尤其是同一部位慢性肺部
8、感染者。尤其是同一部位慢性肺部感染者。杵状指（趾）的存在对支气管扩张有提示性，但病程杵状指（趾）的存在对支气管扩张有提示性，但病程短或较局限的支气管扩张可无杵状指（趾），易误诊。短或较局限的支气管扩张可无杵状指（趾），易误诊。CT检查在肺实变阴影内看到扩张的支气管征象可明确检查在肺实变阴影内看到扩张的支气管征象可明确诊断。诊断。原发性免疫缺陷病 免疫缺陷病最常累及呼吸道，一些免疫免疫缺陷病最常累及呼吸道，一些免疫缺陷病患儿易发生真菌或其它条件致病缺陷病患儿易发生真菌或其它条件致病细菌的感染，这些病原体感染常引起慢细菌的感染，这些病原体感染常引起慢性化脓性肺炎，如曲霉菌、念珠菌、奴性化脓性肺炎，
9、如曲霉菌、念珠菌、奴卡菌等感染。如果患儿既往或同时伴有卡菌等感染。如果患儿既往或同时伴有皮肤、消化道等部位感染，更应高度怀皮肤、消化道等部位感染，更应高度怀疑免疫缺陷病，进行免疫功能检测，包疑免疫缺陷病，进行免疫功能检测，包括括IgG、IgA、IgM、IgE和和T细胞亚类、细胞亚类、IgG亚类、补体水平和吞噬细胞功能等。亚类、补体水平和吞噬细胞功能等。获得性免疫缺陷病（AIDS）儿童易发生慢性化脓性肺炎或支气管儿童易发生慢性化脓性肺炎或支气管扩张，根据北京儿童医院收治的病例分扩张，根据北京儿童医院收治的病例分析，半数析，半数AIDS患儿首诊表现为慢性化脓患儿首诊表现为慢性化脓性肺炎，这些患儿因
10、输血或母婴传播感性肺炎，这些患儿因输血或母婴传播感染，对于患慢性化脓性肺炎者，应注意染，对于患慢性化脓性肺炎者，应注意询问患儿或父母输血史，对于有输血史询问患儿或父母输血史，对于有输血史者，可进一步检查者，可进一步检查HIV抗体。抗体。包括：反复呼吸道感染重症细菌感染（肺炎、败血包括：反复呼吸道感染重症细菌感染（肺炎、败血症、脑膜炎）反复腹泻发育不良（体重不增）；症、脑膜炎）反复腹泻发育不良（体重不增）；较常遇到的症状为：化脓性中耳炎或化脓性鼻炎较常遇到的症状为：化脓性中耳炎或化脓性鼻炎贫血慢性肺炎或支气管扩张症脓皮病淋巴结和贫血慢性肺炎或支气管扩张症脓皮病淋巴结和扁桃体发育不良口腔鹅口疮弱致
11、病菌引起的感染扁桃体发育不良口腔鹅口疮弱致病菌引起的感染（铜绿假单胞菌、大肠杆菌、白色念珠菌等）卡氏（铜绿假单胞菌、大肠杆菌、白色念珠菌等）卡氏肺囊虫引起的肺炎严重病毒感染（如巨细胞病毒、肺囊虫引起的肺炎严重病毒感染（如巨细胞病毒、疱疹病毒等）湿疹；疱疹病毒等）湿疹；有时可出现的症状：慢性结膜炎皮疹（红斑）和有时可出现的症状：慢性结膜炎皮疹（红斑）和脱毛弥散性牛痘症化脓性淋巴结炎关节炎吸脱毛弥散性牛痘症化脓性淋巴结炎关节炎吸收不良综合征肝脾肿大；其他特殊的症状包括：收不良综合征肝脾肿大；其他特殊的症状包括：共济失调的神经症状毛细血管扩张新生儿手足搐共济失调的神经症状毛细血管扩张新生儿手足搐搦症
12、心脏和大血管畸形下颌发育不良皮肤白化搦症心脏和大血管畸形下颌发育不良皮肤白化病血小板减少短肢侏儒症原发内分泌病。病血小板减少短肢侏儒症原发内分泌病。美国的美国的Modell基金会及红十字会列出下基金会及红十字会列出下列列10种情况应考虑原发免疫缺陷病的可种情况应考虑原发免疫缺陷病的可能：一年内感染次数能：一年内感染次数8次。一年内次。一年内严重窦道感染严重窦道感染2次。抗生素治疗次。抗生素治疗2月月效不佳。一年内患肺炎效不佳。一年内患肺炎2次。婴幼次。婴幼儿体重不增或生长发育异常。反复深儿体重不增或生长发育异常。反复深部皮肤或组织脓肿。一岁后口内或皮部皮肤或组织脓肿。一岁后口内或皮肤持续念珠菌
13、感染。需要静点抗生素肤持续念珠菌感染。需要静点抗生素以清除感染灶。深部感染如败血症、以清除感染灶。深部感染如败血症、脑膜炎、蜂窝织炎脑膜炎、蜂窝织炎2个。有先天免疫个。有先天免疫缺陷病家族史。缺陷病家族史。慢性慢性 吸吸 入入 反复吸入口咽分泌物或胃内容物可引起反反复吸入口咽分泌物或胃内容物可引起反复吸入性肺炎。复吸入性肺炎。常见原因为神经功能障碍、胃食道返流、常见原因为神经功能障碍、胃食道返流、气管食管瘘。气管食管瘘。肺 结 核 所有慢性肺炎甚至病程超过所有慢性肺炎甚至病程超过2周，考虑肺结周，考虑肺结核。核。易误诊的类型易误诊的类型 （1）干酪性肺炎）干酪性肺炎 （2）浸润性肺结核：未出现
14、空洞、支气管播散）浸润性肺结核：未出现空洞、支气管播散或出现，认识不足或出现，认识不足（3）原发性肺结核出现血播或其他恶化）原发性肺结核出现血播或其他恶化 （4）支气管结核）支气管结核 提示肺结核的线索 （1）呼吸道症状、中毒症状相对发）呼吸道症状、中毒症状相对发热较轻。热较轻。（2）由肺门或纵隔淋巴结肿大或曾）由肺门或纵隔淋巴结肿大或曾有刺激性、痉挛性咳嗽。有刺激性、痉挛性咳嗽。易误诊为慢性肺炎的原因是淋巴结无易误诊为慢性肺炎的原因是淋巴结无明显肿大，患儿长期发热、肺部浸润。明显肿大，患儿长期发热、肺部浸润。肺真菌感染 可发生于免疫大致正常或既往无疾病史者。可发生于免疫大致正常或既往无疾病史
15、者。肺曲霉菌或念珠菌病、隐球菌病（少见）肺曲霉菌或念珠菌病、隐球菌病（少见）可出现大叶浸润。可出现大叶浸润。耐药细菌感染 不动杆菌、克雷伯肺炎杆菌等高度耐药、不动杆菌、克雷伯肺炎杆菌等高度耐药、表现不重，迁延。表现不重，迁延。慢性肺炎的鉴别诊断 间质性肺炎如间质性肺炎如BOOP、BO 其他疾病在肺部表现，如肿瘤、血管炎、其他疾病在肺部表现，如肿瘤、血管炎、嗜酸细胞肺炎。嗜酸细胞肺炎。一些不易消散的肺炎 支原体肺炎支原体肺炎 军团菌肺炎军团菌肺炎 反复肺炎 一年内一年内2次肺炎，或无论时间，患次肺炎，或无论时间，患3次肺炎。次肺炎。反复肺炎的原因 1原发性纤毛不动综合征原发性纤毛不动综合征 2原
16、发性免疫缺陷病原发性免疫缺陷病 3先天性畸形先天性畸形 （1）气道及肺畸形）气道及肺畸形 （2）心脏先天畸形）心脏先天畸形 4.囊性纤维化（囊性纤维化（CF）5.反复吸入反复吸入 原发性纤毛不动综合征 Immotile cilia syndromeImmotile cilia syndrome（ICSICS）为遗传性疾病，因纤毛结构或功能异常致为遗传性疾病，因纤毛结构或功能异常致纤毛运动不良，气道黏液纤毛运动不良，气道黏液-纤毛清除功能障纤毛清除功能障碍，表现反复呼吸道感染和支气管扩张。碍，表现反复呼吸道感染和支气管扩张。可同时合并鼻窦炎、中耳炎。部分病例表可同时合并鼻窦炎、中耳炎。部分病例表现为现为Kartageners syndrome三联征。三联征。ICS的纤毛纤毛结构变化 动力蛋白臂部分或完全缺如动力蛋白臂部分或完全缺如 辐辏缺如辐辏缺如 微管异常或缺如微管异常或缺如 整个轴丝缺如整个轴丝缺如 Kartageners syndrome 脏器全转位或单纯右位心脏器全转位或单纯右位心 慢性副鼻窦炎慢性副鼻窦炎 反复支气管炎和肺炎最后反复支气管炎和肺炎最后支气管支气管扩张扩张 X-连
