1、 有机有机磷磷农药中毒农药中毒 急诊科急诊科 刘亚丽刘亚丽 有机磷中毒有机磷中毒 病例介绍病例介绍 王东会，男，王东会，男，6666岁岁 主诉：被人发现口服农药主诉：被人发现口服农药13.513.5小时小时 现病史：患者于现病史：患者于13.513.5小时前被人发现口服农药（氯氟氰菊小时前被人发现口服农药（氯氟氰菊酯），约酯），约300ml,300ml,有恶心呕吐，送至即墨市第二人民医院给有恶心呕吐，送至即墨市第二人民医院给予洗胃、补液等对症处理，仍神志不清，转至即墨市人民予洗胃、补液等对症处理，仍神志不清，转至即墨市人民医院给予进一步洗胃、导泻、抗胆碱等治疗，仍昏迷，转医院给予进一步洗胃、导
2、泻、抗胆碱等治疗，仍昏迷，转我院治疗。测我院治疗。测T T：37.137.1，P P：7474次次/分，分，R R：2121次次/分，分，BP147/73 mmHgBP147/73 mmHg，双侧瞳孔等圆等大直径约，双侧瞳孔等圆等大直径约4.5mm,4.5mm,对光反对光反射迟钝。射迟钝。既往史：既往有糖尿病病史，青霉素药物过敏史既往史：既往有糖尿病病史，青霉素药物过敏史 主要治疗：入院后予主要治疗：入院后予3000ml3000ml生理盐水洗胃，生理盐水洗胃，20%20%甘露醇甘露醇150ml150ml导泻，治疗上予以充分补液、扩容、利尿，加速药导泻，治疗上予以充分补液、扩容、利尿，加速药物排
3、泄。物排泄。有机磷中毒有机磷中毒 主主 要要 内内 容容 一一 是不是有机磷农药中毒是不是有机磷农药中毒 二二 三三 四四 什么是有机磷农药中毒什么是有机磷农药中毒 五五 是什么原因导致的是什么原因导致的 如何护理如何护理 如何治疗如何治疗 有机磷中毒有机磷中毒 什么是什么是有机磷农药有机磷农药 有机磷农药是我国使用广泛、用量最大的杀虫剂。有机磷农药是我国使用广泛、用量最大的杀虫剂。按毒性程度分为：按毒性程度分为：剧毒剧毒 对硫磷、内吸磷、甲拌磷、氧化乐果对硫磷、内吸磷、甲拌磷、氧化乐果 高毒高毒 敌敌畏敌敌畏 中毒中毒 乐果、敌百虫乐果、敌百虫 低毒低毒 马拉硫磷马拉硫磷 有机磷中毒有机磷中
4、毒 什么是什么是有机磷农药中毒有机磷农药中毒 有机磷农药中毒（有机磷农药中毒（OPPOPP）是指接触或口服）是指接触或口服有机磷农药后引起的以胆碱酯酶活性下降，有机磷农药后引起的以胆碱酯酶活性下降，出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状为主要表现的中毒性疾病。状为主要表现的中毒性疾病。有机磷中毒有机磷中毒 什么是什么是有机磷农药中毒有机磷农药中毒 毒蕈碱样毒蕈碱样 症状症状 烟碱样烟碱样 症状症状 中枢神经中枢神经 系统症状系统症状 有机磷中毒有机磷中毒 什么是什么是有机磷农药中毒有机磷农药中毒 毒蕈碱（毒蕈碱（M)M)样症状：样症状：腺体分泌增加腺体分泌增
5、加 平滑肌收缩平滑肌收缩 括约肌松弛括约肌松弛 表现：表现：1.1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿啰音多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿啰音 2.2.胸闷，气胸闷，气 短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心，呕吐，腹短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心，呕吐，腹痛，腹泻痛，腹泻 3.3.视力模糊，视力模糊，大、小便失禁。大、小便失禁。有机磷中毒有机磷中毒 什么是什么是有机磷农药中毒有机磷农药中毒 烟碱（烟碱（N)N)样症状：样症状：交感神经兴奋交感神经兴奋 肾上腺髓质分泌肾上腺髓质分泌 表现：表现：1.1.皮肤苍白，心率加快，血压高，皮肤苍白，心率加快，血压高，2.2.骨骼肌神经骨骼肌神经肌肉接头阻断：
6、肌颤，肌无力，肌麻痹，肌肉接头阻断：肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭 有机磷中毒有机磷中毒 什么是什么是有机磷农药中毒有机磷农药中毒 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 轻者：头晕，头痛，情绪不稳轻者：头晕，头痛，情绪不稳 重者：抽搐昏迷重者：抽搐昏迷 严重者：呼吸、循环中枢抑制而死亡。严重者：呼吸、循环中枢抑制而死亡。有机磷中毒有机磷中毒 什么是什么是有机磷农药中毒有机磷农药中毒 中间综合征：中间综合征：发生于中毒后24-96h或2-7d，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征中间综合征。主要表现以肌无力为突出，涉及颈屈肌，肢体近侧肌，重者累及呼吸
7、肌。临床表现：临床表现：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡。有机磷中毒有机磷中毒 什么是什么是有机磷农药中毒有机磷农药中毒 感觉神经感觉神经 迟发性多发性神经病：迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后12w开始发病。趾端趾端 发麻、疼痛发麻、疼痛 脚不能着地脚不能着地 手不能触物手不能触物 延缓性麻痹延缓性麻痹 足、腕下垂足、腕下垂 2W 运动神经运动神经 运动神经运动神经 有机磷中毒有机磷中毒 什么是什么是有机磷农药中毒有机磷农药中毒 中毒后反跳中毒后反跳：某些有机磷农药（如：乐果和
8、马拉硫磷）口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。原因：原因：1.残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收 2.解毒停药过早 有机磷中毒有机磷中毒 什么原因导致什么原因导致有机磷农药中毒有机磷农药中毒 肝脏内浓肝脏内浓度最高度最高 主要经过主要经过消化道，消化道，呼吸道，呼吸道，皮肤粘膜皮肤粘膜三条途径三条途径进入体内进入体内 2424小时经小时经肾脏排出肾脏排出 4848小时完小时完全排出体全排出体外外 进入进入 代谢代谢 排泄排泄 有机磷中毒有机磷中毒 什么原因导致什么原因导致有机磷农药中毒有机磷农药中毒 抑制
9、神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱在突触抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱在突触间隙间隙蓄蓄积。积。有机磷中毒有机磷中毒 如何导致如何导致有机磷农药中毒有机磷农药中毒 胆碱胆碱 酯酶酯酶 生理状态生理状态 水解反应水解反应 磷酰化磷酰化 胆碱酯酶胆碱酯酶 乙酰乙酰 胆碱胆碱 乙乙酸酸 胆胆碱碱 乙酰乙酰 胆碱胆碱 病理状态病理状态 不能水解不能水解 有有机机磷磷 有机磷中毒有机磷中毒 是不是是不是有机磷农药中毒有机磷农药中毒 诊诊 断断 病史：病史：接触史或口服史接触史或口服史 M样症状样症状 N样症状样症状 中枢神经症状中枢神经症状 胆碱酯酶活性测定胆碱酯酶活性测定 毒物检测毒物检测 尿代谢
10、产物检测尿代谢产物检测 临床临床表现表现 实验实验 诊断诊断 肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。有机磷中毒有机磷中毒 是不是是不是有机磷农药中毒有机磷农药中毒 重度中毒重度中毒 头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模糊，无力等，瞳孔可能缩小。中度中毒中度中毒 轻度中毒轻度中毒 除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或模糊，血压可以升高。除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。有机磷中毒有机磷中毒 是不是有机磷农药中毒是不是有机磷农药中毒 鉴别要点鉴别要点 有机磷农药毒有机磷农药毒
11、 急性肠炎急性肠炎 中暑中暑 接触史接触史 有机磷农药接触史有机磷农药接触史 暴饮暴食、不洁食史暴饮暴食、不洁食史 高温接触史高温接触史 体温体温 多正常或偏低多正常或偏低 稍高或增高稍高或增高 38 38 干热干热 皮肤皮肤 多汗多汗 正常正常 轻症者多汗轻症者多汗 瞳孔瞳孔 小小 正常正常 正常或小正常或小 流涎流涎 有有 无无 无无 肌颤肌颤 有有 无无 无无 呕吐呕吐 明显明显 明显明显 不明显不明显 腹泻腹泻 有有 明显明显 无无 腹痛腹痛 明显明显 明显明显 无无 胆碱酯酶活性胆碱酯酶活性 抑制抑制 正常正常 正常正常 有机磷中毒有机磷中毒 是不是是不是有机磷农药中毒有机磷农药中毒
12、 由于有机磷中毒的典型症状之一是肺水肿，这样由于有机磷中毒的典型症状之一是肺水肿，这样就容易与心源性肺水肿（心力衰竭）混淆，临床就容易与心源性肺水肿（心力衰竭）混淆，临床上需要做出鉴别。上需要做出鉴别。病史可以作为有力的鉴别点，心源性肺水肿患者病史可以作为有力的鉴别点，心源性肺水肿患者多有较重的心脏病史而多有较重的心脏病史而OPPOPP者则有毒物接触史。者则有毒物接触史。有机磷中毒有机磷中毒 如何治疗如何治疗 阻断有机磷的吸收阻断有机磷的吸收 阻断经皮、呼吸道途径阻断经皮、呼吸道途径：脱离污染环境，脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛发。阻断消化道途径阻断消化道途径：经口服中毒者
13、应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷中毒存在胃血胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，直至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量10L左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。对重症病人可保留胃管1224h，必要时再次冲洗。对插管失败或反复塞管者，果断采取切开洗胃。洗胃液：洗胃液：选用清水，2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）,1:5000高锰酸钾溶液，对硫磷,马拉硫磷禁用禁用氧化剂 有机磷中毒有机磷中毒 如何治疗如何治疗 抗胆碱药：抗胆碱药：阿托品阿托品 长托宁长托宁 解毒解毒 治疗治疗 胆碱酯酶活化剂：胆碱酯酶活化剂：氯解磷定氯解磷定 碘解磷定碘解磷定 有机磷中毒有机磷中毒
14、胆碱酯酶复能剂：对恢复胆碱酯酶活胆碱酯酶复能剂：对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤肌无力，肌麻痹有效，应性，对抗肌颤肌无力，肌麻痹有效，应早期应用，在形成早期应用，在形成“老化酶老化酶”之前使用之前使用。合并合并 重复重复 尽早尽早 足量足量 治疗：治疗：胆碱酯酶复能剂胆碱酯酶复能剂 原则原则 有机磷中毒有机磷中毒 如何治疗如何治疗 阿托品：阿托品：要求4-6小时达到阿托品化阿托品化（口干，皮肤干燥，心率在100次/分左右，体温略高37.3-37.5，瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰音消失），须维持阿托品化1-3d。同时配伍胆碱酯酶活化剂，直至毒蕈碱症状消失 盐酸戊乙奎醚（长托宁）：盐酸戊乙奎醚（长托宁）
15、：新型的抗胆碱药，宜及早应用，对抗M、N和中枢神经系统症状 有机磷中毒有机磷中毒 如何治疗如何治疗 活化剂的应用是促进胆碱酯酶恢复活力的有力措活化剂的应用是促进胆碱酯酶恢复活力的有力措施，应尽早应用，一般施，应尽早应用，一般4848小时后效果较差小时后效果较差 包括氯解磷定、碘解磷定、复方氯解磷定注射液。包括氯解磷定、碘解磷定、复方氯解磷定注射液。有机磷中毒有机磷中毒 如何治疗如何治疗 注意：注意：中毒早期不宜输入大量葡萄糖、中毒早期不宜输入大量葡萄糖、CoACoA、ATPATP，因它，因它们能使乙酰胆碱合成增加而影响胆碱酯酶活力。们能使乙酰胆碱合成增加而影响胆碱酯酶活力。维生素维生素C C注
16、射液不利于毒物分解，破坏而影响胆碱注射液不利于毒物分解，破坏而影响胆碱酯酶活力上升，早期也不宜用。酯酶活力上升，早期也不宜用。50%50%硫酸镁，利胆药口服后可刺激十二指肠黏膜，硫酸镁，利胆药口服后可刺激十二指肠黏膜，反射性引起胆囊收缩，胆囊内潴留有机磷农药随反射性引起胆囊收缩，胆囊内潴留有机磷农药随胆汁排出，引起胆汁排出，引起2 2次中毒。次中毒。有机磷中毒有机磷中毒 如何治疗如何治疗 中间型综合征中间型综合征 以机械通气为主以机械通气为主 重新给予冲击量活化剂，直至停用呼吸机重新给予冲击量活化剂，直至停用呼吸机 活化剂禁止与碱性药物配伍活化剂禁止与碱性药物配伍 及时准确严格掌握阿托品化的指标：及时准确严格掌握阿托品化的指标：注意观察分析昼夜观象，避免因夜间交感神经兴奋性降低、迷走神经兴奋性升高、使心率变慢、腺体分泌增加，瞳孔缩小，加重或混淆了有机磷农药中毒患者的毒蕈碱样作用，因个体差异和日间阿托品蓄积量不同 有机磷中毒有机磷中毒 如何治疗如何治疗 迟发性多发性神经病的治疗：迟发性多发性神经病的治疗：有机磷中毒有机磷中毒 如何治疗如何治疗 支持治疗支持治疗 保持呼吸道通畅保持呼吸道通
