1、2023/2/25 1 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia，VAP)唐炳俭唐炳俭 2023/2/25 2 内容概要内容概要 概念 病原学 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防 2023/2/25 3 概念概念 气管插管或气管切开气管插管或气管切开 机械通气机械通气48小时后小时后 撤机拔管撤机拔管48小时内小时内 新的肺实质感染新的肺实质感染 医院获得性肺炎医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一中最重要的类型之一 中华中华外科杂志外科杂志,2004,42:1519-1521
2、 2023/2/25 4 VAP病死率：病死率：24%76%Chastre J and Fagon JY.Am J Respir Crit Care Med 2002,165:867-903 2023/2/25 5 病原学病原学 早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺军团菌和真菌 Am J Respir
3、 Crit Care Med,2005,171:388416 2023/2/25 6 危险因素危险因素 Chastre J and Fagon JY.Am J Respir Crit Care Med 2002,165:867-903 1.年龄大，自身状况差 2.慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失 3.有痰不易咳出 4.机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调 5.消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。6.近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。2023/2/25 7 引起感染的病原菌是否为引起感染的病原菌是否
4、为MDR 1.先前90天内接受过抗菌药物治疗；2.本次住院5天以上；3.社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；4.存在卫生保健相关性肺炎危险因素：最近90天内住院2天以上；居住在护理之家或扩大护理机构；家庭静脉治疗(包括抗菌药物)；30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；家庭成员携带多药耐药菌 5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗 Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416 2023/2/25 8 发病机制发病机制 上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成 202
5、3/2/25 9 诊诊 断断 判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等 明确感染的病原微生物 2023/2/25 10 诊断方法诊断方法 金标准：金标准：组织病理学有炎症反应组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准临床诊断标准(常用）常用）临床肺部感染评分临床肺部感染评分(CPIS)2023/2/25 11 临床诊断标准临床诊断标准 必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上：发热 白细胞升高或降低 脓性痰 敏感性为69%，特异性为75%2023/2/25 12 临床肺部感染评分临床肺部感染评分(
6、clinical pulmonary infection score，CPIS)指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%Pugin J，et al.Am Rev Respir Dis,1991;143:1121-9 2023/2/25 13 简化的临床肺部感染评分简化的临床肺部感染评分 参数参数 数值数值 0 1 2 1 体温，体温，36.5 且且 38.4 38.5 且且 38.9 39.0 或或 36.0 血白细胞，血白细胞，mm-3 4000且且 11000 11000
7、 气道分泌物气道分泌物 少量少量 中等中等 大量大量 脓性脓性 PaO2/FiO2，mmHg 240 或存或存在在 ARDS 240 且且无无 ARDS 胸片胸片 无浸润影无浸润影 弥漫性弥漫性(或斑或斑片状片状)浸润浸润 局灶性浸局灶性浸润润 注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下)Luna C,et al.Crit Care Med,2003,31:676-82 2023/2/25 14 微生物学诊断微生物学诊断 细菌浓度 PSB：103 CFU/ml BAL：104 CFU/ml ETA:106 CFU/ml 痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25
8、个，上皮细胞不多于10个)微生物学培养和药敏 2023/2/25 15 新的诊断技术新的诊断技术 支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度 血清前降钙素 C反应蛋白(CRP)2023/2/25 16 治治 疗疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药 2023/2/25 17 湿化的必要性湿化的必要性 0 02020404060608080100100空气空气鼻腔鼻腔口腔口腔隆突和肺泡隆突和肺泡温度温度相对湿度相对湿度绝对湿度绝对湿度上呼吸道具有加温加湿的作用上呼吸道具有加温加湿的作用 呼吸道不显
9、性失水呼吸道不显性失水250ml/24h 注:绝对湿度-每升气体中所含潮湿气体的含量(mgH2O/L)相对湿度-在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时 应携带的潮湿气体相比的相对比例 (%)2023/2/25 18 人工气道对呼吸道湿化的影响人工气道对呼吸道湿化的影响 粘膜纤毛运动受损粘膜纤毛运动受损-粘液潴留粘液潴留-痰痂痰痂-气气道梗阻道梗阻-肺不张肺不张 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 肺部感染肺部感染 合适的温度和湿度非常重要！合适的温度和湿度非常重要！2023/2/25 19 痰液的引流痰液的引流 吸痰 体位引流 2023/2/25 20 治
10、治 疗疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药 降阶梯治疗降阶梯治疗 2023/2/25 21 初始经验性抗菌药物的选择初始经验性抗菌药物的选择 结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况及既往抗菌药物应用情况 患者的年龄、肝肾功能患者的年龄、肝肾功能 本科室、地区病原菌及耐药情况本科室、地区病原菌及耐药情况 药代和药效学药代和药效学 借鉴借鉴2013年年ATS/IDSA关于关于HAP/VAP指南指南 2023/2/25 22 初始抗菌药物经验性治疗：不伴有初始抗
11、菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染病原体感染高危因素的高危因素的HAP和和VAP患者患者 可能存在的病原体：可能存在的病原体：肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌球菌 抗生素敏感的肠道抗生素敏感的肠道G杆菌杆菌 大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 推荐抗生素推荐抗生素 头孢曲松头孢曲松 或或 左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星 或环丙沙星或环丙沙星 或或 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或 厄他培南厄他培南 Am J Respir Crit C
12、are Med,2005,171:388416 2023/2/25 23 初始抗菌药物经验性治疗：伴有初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高病原体感染高危因素的迟发性危因素的迟发性HAP、VAP和和HCAP患者患者 可能存在的病原体：可能存在的病原体：MDR病原体病原体 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 抗生素联合治疗抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 或或 抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类 或或 -内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 抗假单胞菌氟喹诺酮类抗假单胞菌氟
13、喹诺酮类 或或 氨基糖甙类氨基糖甙类 利奈唑胺利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁或万古霉素或替考拉宁 2023/2/25 24 晚发或晚发或MDRHAP、VAP、HCAP最初经验性最初经验性 抗生素静脉给药剂量抗生素静脉给药剂量 抗生素抗生素 剂量剂量 抗生素抗生素 剂量剂量 抗抗PA头孢类头孢类 氨基糖苷类氨基糖苷类 Cef 1.0-2.0 q8-12h GM 7mg/kgd 头孢他啶头孢他啶 2.0 q8h TBM 7mg/kgd 碳青霉烯碳青霉烯 AMK 20mg/kgd IMP 0.5 q6h或或1.0 q8h 抗抗PA-FQS MEP 1.0 q8h LVF 750mg qd CIP 4
14、00mg q8h -L/-LAI 万古霉素万古霉素 15mg/kg q12h Cef/Sul 2 q8h PiP/Taz 4.5 q6h 利奈唑胺利奈唑胺 600mg q12h Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416 2023/2/25 25 治疗治疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药和减少细菌耐药 2023/2/25 26 避免抗菌药物过量避免抗菌药物过量 确定不是感染：停用抗菌药物确定不是感染：停用抗菌药物 致病菌明确，感染控制：致病菌明确
15、，感染控制：广谱抗菌药物广谱抗菌药物 窄谱窄谱 抗菌药物联合抗菌药物联合 单用单用 疗程疗程 2023/2/25 27 CPIS在在VAP诊治中的应用诊治中的应用 肺部浸润采取不合适的抗菌肺部浸润采取不合适的抗菌药物治疗非常常见药物治疗非常常见 限制抗菌药物的过度使用限制抗菌药物的过度使用 排除标准排除标准:艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞减少、减少、小于小于18岁的患者岁的患者、外科预、外科预防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏 Singh et al.Am J Respir Crit Care Med 2000,162:505-511 2023/
16、2/25 28 CPIS在在VAP诊治中的应用诊治中的应用 结果结果 CPIS组组（n39)常规组常规组（n42）P值值 抗菌药物抗菌药物3d 28%97%0.0001 抗菌药物天数抗菌药物天数 3.0 9.8 0.0001 平均抗菌药物花费平均抗菌药物花费$259$640 0.0001 耐药耐药/二重感染二重感染 14 38 0.017 ICU住院天数住院天数 9.4 14.7 0.04 30天病死率天病死率 13%31%0.06 Singh et al.Am J Respir Crit Care Med 2000,162:505-511 2023/2/25 29 BALF培养阴性能否停用抗生素培养阴性能否停用抗生素 101例临床诊断VAP，BALF培养阴性 APACHE II 23.28.7 CPIS 6.3 0.7(4-9)77.2%双肺浸润影 临床诊断VAP前机械通气时间:(2.9 1.9)天 停用抗生素标准：确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞 临床症状改善，提示感染控制(低CPIS)体温38.3 WBC250 mmHg Kollef et al.Chest 2005,1
