1、第二十九章 术后肝功能障碍 麻醉药在肝内的代谢 大多数由肝细胞微粒体内的酶系统降解大多数由肝细胞微粒体内的酶系统降解 可能通过两相完成可能通过两相完成 第一相为氧化还原和水解反应第一相为氧化还原和水解反应 第二相为结合反应第二相为结合反应 麻醉对肝血流的影响 肝血流量肝血流量(LBF)LBF)变化取决于变化取决于 体循环的动脉压体循环的动脉压(肝动脉压肝动脉压)内脏血管阻力内脏血管阻力(门静脉压门静脉压)中心静脉压中心静脉压(肝静脉压肝静脉压)麻醉和手术对三者都可能有影响，从而麻醉和手术对三者都可能有影响，从而使肝血流减少使肝血流减少 麻醉对肝血流的影响 健康人在麻醉和手术中，肝血流虽减少，健
2、康人在麻醉和手术中，肝血流虽减少，但不致引起肝脏缺氧但不致引起肝脏缺氧、乏氧代谢或对肝、乏氧代谢或对肝功能产生远期影响功能产生远期影响 但对已经受损害的肝硬化病人但对已经受损害的肝硬化病人,这种这种LBFLBF医源性减少极为有害医源性减少极为有害,可以解释可以解释潜伏期或潜伏期或病毒性肝炎病人为何全麻后会发生暴发病毒性肝炎病人为何全麻后会发生暴发性肝坏死性肝坏死 肝脏手术或肝病病人的非肝脏手术中肝脏手术或肝病病人的非肝脏手术中,应应尽量保持尽量保持LBFLBF的稳定的稳定 麻醉对肝血流的影响 麻醉药麻醉药本身本身对肝血流影响对肝血流影响 氧化亚氮氧化亚氮-氧麻醉氧麻醉,肝血流量无明显变肝血流量
3、无明显变化化 其他吸入麻醉药几乎都使肝血流量不其他吸入麻醉药几乎都使肝血流量不同程度地减少同程度地减少 氟烷使肝动脉血流和门静脉血流均显氟烷使肝动脉血流和门静脉血流均显著减少著减少,安氟醚次之安氟醚次之,异氟醚和七氟醚异氟醚和七氟醚较小较小 麻醉对肝血流的影响 交感神经的活动交感神经的活动 增加交感神经活动的因素增加交感神经活动的因素,使内脏血管使内脏血管收缩收缩,血管阻力增加者血管阻力增加者,均可使肝血流均可使肝血流量下降量下降,如麻醉深度过浅、气管插管或如麻醉深度过浅、气管插管或手术操作造成刺激手术操作造成刺激 麻醉过深造成循环过度抑制则可导致麻醉过深造成循环过度抑制则可导致继发性肝血流下
4、降继发性肝血流下降 缺氧和二氧化碳蓄积缺氧和二氧化碳蓄积 均可造成肝细胞损害均可造成肝细胞损害 麻醉对肝氧供、氧耗的影响 通过影响肝血流量和影响门脉前组织摄通过影响肝血流量和影响门脉前组织摄氧两条途径氧两条途径 氟烷显著减少肝氧供氟烷显著减少肝氧供,安氟醚次之安氟醚次之,异氟异氟醚和七氟醚较小醚和七氟醚较小 肝功能减退病人施行麻醉时肝功能减退病人施行麻醉时,以选择对肝以选择对肝血流动力、血流动力、氧供耗影响较少的药物为好氧供耗影响较少的药物为好 吸入全麻药的肝毒性(氟烷)氟烷性肝炎氟烷性肝炎,根据发病的严重程度及预后根据发病的严重程度及预后的不同分为两型的不同分为两型 I型型:麻醉后短期内出现
5、轻度转氨酶升高麻醉后短期内出现轻度转氨酶升高为特征的轻度肝功能损害为特征的轻度肝功能损害,短期内恢复正短期内恢复正常常,以后再次使用以后再次使用氟烷氟烷不一定发生肝损害不一定发生肝损害 II型型:麻醉后迟发出现麻醉后迟发出现,通常与大片肝细通常与大片肝细胞坏死相联系胞坏死相联系,最终导致暴发性肝衰竭最终导致暴发性肝衰竭 吸入全麻药的肝毒性(安氟醚、异氟醚)麻醉后也有一些有关出现肝功能损害的麻醉后也有一些有关出现肝功能损害的报告报告,但是其发生率要比但是其发生率要比氟烷低得多氟烷低得多,且且是否有关还需进一步证实是否有关还需进一步证实 肝毒性明显低于肝毒性明显低于氟烷氟烷 可能的原因可能的原因:
6、一方面其代谢率明显低于一方面其代谢率明显低于氟烷氟烷,另一方面其代谢方式也不同另一方面其代谢方式也不同 吸入全麻药的肝毒性(七氟醚、地氟醚)七氟醚七氟醚麻醉后部分病人转氨酶较术前升麻醉后部分病人转氨酶较术前升高高,但仍在正常范围内但仍在正常范围内,并迅速恢复并迅速恢复,提示提示对肝脏影响不大对肝脏影响不大 地氟醚地氟醚对肝毒性的评价有待时间的考验对肝毒性的评价有待时间的考验 吸入全麻药的肝毒性(甲氧氟烷)甲氧氟烷相关性肝炎甲氧氟烷相关性肝炎,与与氟烷性肝炎非常氟烷性肝炎非常相似相似 可为先前接触过氟烷或甲氧氟烷所触发可为先前接触过氟烷或甲氧氟烷所触发,即所谓交叉敏感性即所谓交叉敏感性 不能用不
7、能用氟烷者最好也不用甲氧氟烷氟烷者最好也不用甲氧氟烷 吸入全麻药的肝毒性(氧化亚氮)毒性极低毒性极低 如氧供应在如氧供应在20%20%以上以上,肝功能实验与肝组肝功能实验与肝组织检查均未发现任何变化织检查均未发现任何变化 若无缺氧若无缺氧,胆汁分泌也无抑制胆汁分泌也无抑制 术后肝功能障碍 受疾病受疾病、麻醉手术麻醉手术、药物以及应激反应药物以及应激反应的影响的影响 一般可逆性一般可逆性 持续性肝损害持续性肝损害 术后肝功能障碍:原因 高胆红素血症高胆红素血症 大手术、大量输血、低氧血症、循环衰大手术、大量输血、低氧血症、循环衰竭竭 重度黄疸，逐步消退重度黄疸，逐步消退 很少肝功能衰竭很少肝功能
8、衰竭 术后肝功能障碍:原因 肝炎肝炎 缺血性肝炎缺血性肝炎 休克、低血压休克、低血压 转氨酶急剧升高、黄疸不重转氨酶急剧升高、黄疸不重 术后数日内症状最严重、几日内恢复术后数日内症状最严重、几日内恢复 术后肝功能障碍:原因 与吸入麻醉药物有关与吸入麻醉药物有关 术后术后1010日内发生肝损害症状、尤其先日内发生肝损害症状、尤其先伴有不明原因发热伴有不明原因发热 氟烷、甲氧氟烷氟烷、甲氧氟烷 安氟醚、异氟醚安氟醚、异氟醚 七氟醚、地氟醚七氟醚、地氟醚 术后肝功能障碍:原因 肝内胆汁淤滞肝内胆汁淤滞 大手术、特别腹部、心血管手术大手术、特别腹部、心血管手术 围术期曾长期应用胃肠外营养围术期曾长期应
9、用胃肠外营养(3 3W W)，婴幼儿易发生，应停用胃肠道外营养婴幼儿易发生，应停用胃肠道外营养 发病机制不清，可自愈发病机制不清，可自愈 超声检查超声检查 术后肝功能障碍:临床体征 不同程度的黄疸为共有体征不同程度的黄疸为共有体征 急性肝功能衰竭(AHF)肝细胞迅速、大量坏死，肝功能严重受肝细胞迅速、大量坏死，肝功能严重受损损 可发生在原无肝病可发生在原无肝病(暴发性肝衰暴发性肝衰)和原有和原有肝病的患者，死亡率高肝病的患者，死亡率高 黄疸急剧加深黄疸急剧加深,转氨酶升高转氨酶升高,凝血酶原时凝血酶原时间显著延长间显著延长,出血倾向出血倾向,神志改变神志改变,肾衰肾衰 急性肝功能衰竭:病因 急
10、性病毒性肝炎急性病毒性肝炎 (占占80%80%）急性药物性肝炎急性药物性肝炎 急性中毒性肝炎急性中毒性肝炎 急性弥漫性脂肪急性弥漫性脂肪 肝缺血、缺氧肝缺血、缺氧 恶性病恶性病 急性肝功能衰竭:发病机制 肝炎病毒引起直接细胞损害肝炎病毒引起直接细胞损害;单核巨噬细单核巨噬细胞介导的免疫反应胞介导的免疫反应 药物：中毒性药物：中毒性 免疫性免疫性 急性肝功能衰竭:临床表现 黄疸迅速加深，凝血酶原时间显著延长黄疸迅速加深，凝血酶原时间显著延长 腹水腹水 神经精神障碍神经精神障碍 出血出血 急性肝功能衰竭:并发症 脑水肿脑水肿 感染感染 肾衰竭肾衰竭 低血压低血压 急性肝功能衰竭:并发症 电解质紊乱
11、、酸碱失衡电解质紊乱、酸碱失衡 低血糖低血糖 急性胰腺炎急性胰腺炎 门脉高压门脉高压 内毒素血症内毒素血症 急性肝功能衰竭:早期诊断 黄疸迅速加深，一般症状、消化道症状黄疸迅速加深，一般症状、消化道症状逐渐加重逐渐加重 肝性脑病神经精神系统表现肝性脑病神经精神系统表现 肝细胞功能减退肝细胞功能减退 病史病史 肝活检肝活检 急性肝功能衰竭:治疗 加强支持疗法加强支持疗法 去除病因去除病因 免疫调节免疫调节 抗肝细胞坏死抗肝细胞坏死 促进肝细胞再生促进肝细胞再生 急性肝功能衰竭:治疗 治疗肝性脑病治疗肝性脑病 支持心、肺、肾功能，预防感染和出血支持心、肺、肾功能，预防感染和出血 肝脏支持疗法肝脏支
12、持疗法 肝细胞移植肝细胞移植 肝移植肝移植 肝移植术后常见问题及治疗:排异反应 急性急性 5 59 9天天 T T细胞介导的急性细胞免疫反应细胞介导的急性细胞免疫反应 皮质类固醇、皮质类固醇、OKT3OKT3 慢性慢性 术后术后6 6周周9 9个月个月 再次肝移植再次肝移植 肝移植术后常见问题及治疗:并发症 原发性移植肝无功能原发性移植肝无功能 胆汁减少至无胆汁减少至无,昏迷昏迷,凝血功能紊乱凝血功能紊乱 肝细胞活检确诊肝细胞活检确诊 再次肝移植再次肝移植 术后腹腔出血术后腹腔出血 消化道出血消化道出血 肝移植术后常见问题及治疗:并发症 肝动脉栓塞肝动脉栓塞 发热、感染、转氨酶升高发热、感染、
13、转氨酶升高 超声多普勤可确诊超声多普勤可确诊 再次肝移植再次肝移植 门静脉栓塞门静脉栓塞 腹水、静脉曲张腹水、静脉曲张 门静脉取栓门静脉取栓 肝移植术后常见问题及治疗 术后腹腔出血、消化道出血术后腹腔出血、消化道出血 胆道并发症胆道并发症 胆漏胆漏 胆道狭窄胆道狭窄 胆泥形成胆泥形成 肝功能障碍病人的麻醉(肝功能检查)血浆总蛋白为血浆总蛋白为60608080g/Lg/L、白蛋白、白蛋白35355555g/Lg/L、球蛋白、球蛋白2525g/Lg/L、A/GA/G比值为比值为1.51.52.52.5 白蛋白只能由肝细胞合成白蛋白只能由肝细胞合成,白蛋白减少越白蛋白减少越多肝损害越严重多肝损害越严
14、重,若白蛋白若白蛋白2525g/Lg/L说明肝说明肝功能严重损害功能严重损害,营养状况极差营养状况极差,病人多有病人多有腹水腹水,麻醉风险大麻醉风险大,易发生休克、水肿易发生休克、水肿,术术后易发生肝昏迷后易发生肝昏迷 肝功能障碍病人的麻醉(肝功能检查)由于免疫刺激球蛋白增加由于免疫刺激球蛋白增加,故总蛋白变化故总蛋白变化不大不大,但但A/GA/G比下降比下降 血清转氨酶血清转氨酶 谷草转氨酶谷草转氨酶(GOT)GOT)和谷丙转和谷丙转氨酶氨酶(GPT)GPT),只要有只要有1%1%的肝细胞坏死的肝细胞坏死,转转氨酶即增高氨酶即增高1 1倍倍 肝功能障碍病人的麻醉(肝功能检查)凝血酶原时间凝血
15、酶原时间(PT)PT)凝血酶原由肝细胞凝血酶原由肝细胞实质产生实质产生,肝脏损害凝血酶原时间延长肝脏损害凝血酶原时间延长 血清胆红素血清胆红素 间接胆红素和直接胆红素间接胆红素和直接胆红素升高、黄疸越深说明肝功越差升高、黄疸越深说明肝功越差,对肝细胞对肝细胞黄疸术前要求总胆红素黄疸术前要求总胆红素25.625.6 mol/L,mol/L,阻阻塞性黄疸术前要求总胆红素塞性黄疸术前要求总胆红素42.7542.75 mol/L,mol/L,否则易发生肾衰否则易发生肾衰 肝功能障碍病人的麻醉(术前准备)保肝治疗保肝治疗 改善全身营养状况改善全身营养状况,纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症,纠纠正贫血正贫血
16、改善凝血功能改善凝血功能 肝功能障碍病人的麻醉(术前准备)腹水明显者少量分次抽放腹水明显者少量分次抽放,同时补充胶体同时补充胶体液液 维生素维生素C C 5 5g+10g+10%葡萄糖液葡萄糖液500500mlml静滴静滴,1,1次次/d d 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱,术前术前2 23 3d d用抗生素用抗生素 肝功能障碍病人的麻醉(麻醉处理)术前用药宜轻不宜使用苯巴比妥类药术前用药宜轻不宜使用苯巴比妥类药,可可少量咪达唑仑少量咪达唑仑5 5mgmg术前口服或仅用东莨菪术前口服或仅用东莨菪碱碱 由于麻醉药物均需肝脏分解代谢由于麻醉药物均需肝脏分解代谢,尽可能尽可能选择局部区域阻滞选择局部区域阻滞 上肢手术选臂丛麻醉上肢手术选臂丛麻醉；颈部手术选颈；颈部手术选颈丛丛阻滞阻滞；中下；中下腹和下肢手术选腹和下肢手术选CSEACSEA；肝功能障碍病人的麻醉(麻醉处理)上上腹部或某些胸部手术选硬膜外与全麻腹部或某些胸部手术选硬膜外与全麻联合麻醉联合麻醉；颅脑；颅脑、心脏或不宜做心脏或不宜做硬膜外硬膜外阻滞的腹部大手术应选全麻阻滞的腹部大手术应选全麻 全麻诱导全麻诱导 咪达唑仑咪达唑仑0.20
