1、 术后苏醒延迟处理术后苏醒延迟处理 苏醒延迟（苏醒延迟（delay of recovery)尽管任何麻醉药物都有各自的苏醒时尽管任何麻醉药物都有各自的苏醒时间，难以对苏醒延迟的时间做一个统间，难以对苏醒延迟的时间做一个统一的规定，一的规定，但一般认为，凡手术后超但一般认为，凡手术后超过过30分钟呼唤病人仍不能睁眼和握手，分钟呼唤病人仍不能睁眼和握手，对痛觉刺激无明显反应，即视为术后对痛觉刺激无明显反应，即视为术后苏醒延迟苏醒延迟(delay of recovery)一，术后苏醒延迟的原因一，术后苏醒延迟的原因 麻醉方面麻醉方面 手术方面手术方面 病人个体方面病人个体方面 麻醉方面麻醉方面 1麻
2、醉药物的影响麻醉药物的影响 （1）麻醉药物过量，导致药物的作用时间延长。麻醉药物过量，导致药物的作用时间延长。可能由于投入的麻醉药剂量过大或麻醉药物相对可能由于投入的麻醉药剂量过大或麻醉药物相对过量（病人极度敏感或伴有低蛋白血症，使血内过量（病人极度敏感或伴有低蛋白血症，使血内游离的药物水平增高而出现抑制的深化等）游离的药物水平增高而出现抑制的深化等）（2）麻醉用药种类和给药时机不当。麻醉用药种类和给药时机不当。如为了避如为了避免麻醉过浅，频繁追加咪达挫仑或阿片类药物，免麻醉过浅，频繁追加咪达挫仑或阿片类药物，在短小手术中应用相对长效药物，在手术快结束在短小手术中应用相对长效药物，在手术快结束
3、前未及时停药，反而追加药物等前未及时停药，反而追加药物等 麻醉方面麻醉方面 （3）麻醉药的相互作用。麻醉药的相互作用。吸入麻醉药可以使非吸入麻醉药可以使非去极化肌松药的用量减少，时效延长；阿片类药去极化肌松药的用量减少，时效延长；阿片类药物与丙泊酚间存在明显的协同作用，丙泊酚可增物与丙泊酚间存在明显的协同作用，丙泊酚可增强阿片类药物的呼吸抑制作用，阿片类药物增强强阿片类药物的呼吸抑制作用，阿片类药物增强丙泊酚的循环抑制作用。丙泊酚的循环抑制作用。(4)其他药物加强麻醉药物作用其他药物加强麻醉药物作用。许多抗生素能。许多抗生素能增强肌松药的作用，如多粘菌素类抗生素能抑制增强肌松药的作用，如多粘菌
4、素类抗生素能抑制神经肌肉传递功能。多粘菌素类对神经肌肉接头神经肌肉传递功能。多粘菌素类对神经肌肉接头作用是抗生素中最强的一种，其阻滞逆转困难，作用是抗生素中最强的一种，其阻滞逆转困难，且不能用钙剂和新斯的明拮抗。且不能用钙剂和新斯的明拮抗。麻醉方面麻醉方面 （5）麻醉药物的蓄积麻醉药物的蓄积。对静脉麻醉药物而言，。对静脉麻醉药物而言，恢复快慢主要取决于药物从血浆和脑组织向肌肉恢复快慢主要取决于药物从血浆和脑组织向肌肉和脂肪的再分布。所以肥胖病人以及较长时间应和脂肪的再分布。所以肥胖病人以及较长时间应用或反复追加麻醉药（特别是脂溶性较强的药用或反复追加麻醉药（特别是脂溶性较强的药物），应警惕药物
5、在体内的蓄积。对于吸入麻醉物），应警惕药物在体内的蓄积。对于吸入麻醉药，苏醒的速度与肺泡通气程度直接相关，若病药，苏醒的速度与肺泡通气程度直接相关，若病人肺泡通气不足，吸入麻醉药的排除变慢，从而人肺泡通气不足，吸入麻醉药的排除变慢，从而延缓病人的苏醒。对于肌松药，消除半衰期长的延缓病人的苏醒。对于肌松药，消除半衰期长的肌松药长时间反复给药后容易引起蓄积作用。肌松药长时间反复给药后容易引起蓄积作用。麻醉方面麻醉方面 2麻醉处理不当麻醉处理不当 （1）低低CO2血症。血症。手术中长期人工过度通气，手术中长期人工过度通气，可使排除过多，造成低血症。可使排除过多，造成低血症。（）（）高血症高血症。术中
6、呼吸管理不当，钠石。术中呼吸管理不当，钠石灰失效，麻醉机单向气流活瓣失灵，呼吸回路机灰失效，麻醉机单向气流活瓣失灵，呼吸回路机械无效腔加大，都可以导致蓄械无效腔加大，都可以导致蓄积，长生镇静作用。积，长生镇静作用。（）（）脑缺氧脑缺氧。术中低氧血症，长时间低血压，。术中低氧血症，长时间低血压，不恰当地实施控制性降压，高血压未及时控制都不恰当地实施控制性降压，高血压未及时控制都可以引起脑缺氧。任何原因引起的脑缺氧均可以可以引起脑缺氧。任何原因引起的脑缺氧均可以使意识能力下降。使意识能力下降。麻醉方面麻醉方面 （）（）水，电解质紊乱水，电解质紊乱。大量失血补液过。大量失血补液过程中不注意水，电解质
7、平衡。程中不注意水，电解质平衡。如血钠高于如血钠高于mmol/L或低于或低于 ，血镁低于，血镁低于时可以出现神志障碍。高钙血症和高镁时可以出现神志障碍。高钙血症和高镁血症可引起抑制，导致昏迷。大量血症可引起抑制，导致昏迷。大量输入低渗性液体可导致水中毒，可伴有昏输入低渗性液体可导致水中毒，可伴有昏迷和其他神经系统异常表现。迷和其他神经系统异常表现。麻醉方面麻醉方面 （5）低温低温。室温过低，大量输入低温液。室温过低，大量输入低温液体或血液，加上麻醉后肌肉松弛产热来源体或血液，加上麻醉后肌肉松弛产热来源减少，从而导致低温。低温影响患者意识减少，从而导致低温。低温影响患者意识恢复，延长麻醉药作用时
8、间。低温影响肌恢复，延长麻醉药作用时间。低温影响肌肉和肝肾等血流量，影响肌松药代谢，消肉和肝肾等血流量，影响肌松药代谢，消除和酶的活性，同时肌松药的敏感性增强，除和酶的活性，同时肌松药的敏感性增强，肌松药的时效延长，其影响与低温的程度肌松药的时效延长，其影响与低温的程度有关。有关。手术方面手术方面 手术应激触发抗利尿激素的异常释放而引手术应激触发抗利尿激素的异常释放而引起水中毒或低钠血症。起水中毒或低钠血症。大型手术或术中意外所引起的大出血，可大型手术或术中意外所引起的大出血，可导致低血压，酸中毒，脑缺血缺氧。导致低血压，酸中毒，脑缺血缺氧。心脑手术，血管手术，剖宫产皆有导致肺，心脑手术，血管
9、手术，剖宫产皆有导致肺，脑栓塞的可能。脑栓塞的可能。以上情况皆可造成术后苏醒延迟以上情况皆可造成术后苏醒延迟 个体方面个体方面 （）（）个体差异个体差异。一般来说，老年人随着大脑逐渐萎缩，。一般来说，老年人随着大脑逐渐萎缩，反应较迟钝，对麻醉药的敏感性增加。新生儿，中枢系反应较迟钝，对麻醉药的敏感性增加。新生儿，中枢系统发育不成熟，对呼吸的调节功能不全，容易出现术后统发育不成熟，对呼吸的调节功能不全，容易出现术后呼吸抑制。呼吸抑制。（）（）术前存在肝肾功能障碍术前存在肝肾功能障碍：肝功能障碍的病人药物：肝功能障碍的病人药物代谢缓慢，肾功能障碍的病人药物排泄延迟，皆易出现代谢缓慢，肾功能障碍的病
10、人药物排泄延迟，皆易出现术后苏醒延迟。严重肝脏功能不全亦可因为葡萄糖生成术后苏醒延迟。严重肝脏功能不全亦可因为葡萄糖生成减少而促发低血糖。重症肌无力患者对非去极化肌松药减少而促发低血糖。重症肌无力患者对非去极化肌松药的敏感性大大增加。的敏感性大大增加。（）（）慢性贫血患者药物容易相对过量慢性贫血患者药物容易相对过量。术前低蛋白血。术前低蛋白血症患者可出现意识障碍。营养不良患者药物作用时间延症患者可出现意识障碍。营养不良患者药物作用时间延长。长。二，术后苏醒延迟的对策二，术后苏醒延迟的对策 若发现病人存若发现病人存在苏醒延迟的在苏醒延迟的可能，最初的可能，最初的管理永远是管理永远是。然后针。然后
11、针对上述原因逐对上述原因逐个检查个检查 What is ABC?AAirway BBreathing CCirculation（一）预防（一）预防 1，全面了解麻醉药物的药理特性（起效时间，全面了解麻醉药物的药理特性（起效时间，作用时间，半衰期，代谢方式）及麻醉药物间的作用时间，半衰期，代谢方式）及麻醉药物间的相加作用，协同作用等。根据病人及手术方式合相加作用，协同作用等。根据病人及手术方式合理使用麻醉药。理使用麻醉药。2合理调整麻醉停药时间：根据病人的状况，手合理调整麻醉停药时间：根据病人的状况，手术时间，药物作用特点和药物的相互作用选择或术时间，药物作用特点和药物的相互作用选择或终止药物。
12、终止药物。3充分了解患者的病情，对可能引起术后苏醒延充分了解患者的病情，对可能引起术后苏醒延迟的情况要伤心中有数，并采取相应的预防措施。迟的情况要伤心中有数，并采取相应的预防措施。如对肝肾功能受损的患者应减少用药量或使用短如对肝肾功能受损的患者应减少用药量或使用短效药物。效药物。（二）处理（二）处理 （1）处理原则）处理原则 支持疗法：支持疗法：无论何种原因引起的苏醒延迟，首先无论何种原因引起的苏醒延迟，首先是保持充分的通气，补充血容量的不足，保持电是保持充分的通气，补充血容量的不足，保持电解质的平衡。解质的平衡。实验室检查实验室检查：包括血常规，动脉血气分析以及尿：包括血常规，动脉血气分析以
13、及尿常规等。若有异常，则可行纠正并采取治疗。常规等。若有异常，则可行纠正并采取治疗。若是吸入性药物麻醉过深，在停止给药并保持充若是吸入性药物麻醉过深，在停止给药并保持充分的通气后，当可逐渐苏醒，不必盲目应用呼吸分的通气后，当可逐渐苏醒，不必盲目应用呼吸兴奋药。若怀疑为麻醉性镇痛药和肌松药联合的兴奋药。若怀疑为麻醉性镇痛药和肌松药联合的残留作用，除了进行肌松的监测外，一般可先拮残留作用，除了进行肌松的监测外，一般可先拮抗麻醉性镇痛药的效应，随后再拮抗肌松药的残抗麻醉性镇痛药的效应，随后再拮抗肌松药的残留效应。留效应。（二）处理（二）处理 2，处理步骤，处理步骤 （1）基本支持疗法基本支持疗法(维
14、持呼吸循环稳定）维持呼吸循环稳定）：1气道气道：保持呼吸道通畅，给氧。未插管者给予：保持呼吸道通畅，给氧。未插管者给予口咽通气道或气管插管，必要时气管切开。及时口咽通气道或气管插管，必要时气管切开。及时祛除口咽和气管内的分泌物。祛除口咽和气管内的分泌物。2呼吸呼吸：确保足够呼吸。监测：确保足够呼吸。监测SpO2或者动脉血或者动脉血气，纠正低氧血症及气，纠正低氧血症及CO2异常异常 3循环循环：评价术后血压，心率，意识状况等，维：评价术后血压，心率，意识状况等，维持血流动力学平稳。持血流动力学平稳。(二）处理二）处理 （2）查明原因查明原因 1复习病史，麻醉单，了解患者既往病史，手术复习病史，麻
15、醉单，了解患者既往病史，手术方式，麻醉管理，麻醉药物使用种类以及剂量，方式，麻醉管理，麻醉药物使用种类以及剂量，估计可能引起苏醒延迟的原因估计可能引起苏醒延迟的原因 2测量病人的体温，检查肌肉阻滞状态，检查阿测量病人的体温，检查肌肉阻滞状态，检查阿片类或其他药物存留效应片类或其他药物存留效应 3做必要地实验室检查。如血清做必要地实验室检查。如血清K+，Na+，Cl-水水平，血糖尿常规等，查明苏醒延迟的原因。平，血糖尿常规等，查明苏醒延迟的原因。（二）处理二）处理 （3）针对不同原因作出相应处理针对不同原因作出相应处理：因通气不足引起的吸入麻醉药排除变缓，因通气不足引起的吸入麻醉药排除变缓，可以
16、加大通气量使吸入麻醉药尽快排出。可以加大通气量使吸入麻醉药尽快排出。若有脑水肿，颅内高压者给予脱水，利尿，若有脑水肿，颅内高压者给予脱水，利尿，地塞米松治疗地塞米松治疗 如果血糖低于如果血糖低于3mmol/L，可以静脉注射，可以静脉注射50%葡萄糖葡萄糖50ml 若电解质及酸碱失衡应及时纠正若电解质及酸碱失衡应及时纠正（二）处理（二）处理 检查肌肉阻滞状态，必要时应用肌松监测检测肌检查肌肉阻滞状态，必要时应用肌松监测检测肌松状态松状态。如果病人神智足够清醒，能够服从指令，。如果病人神智足够清醒，能够服从指令，可要求病人抬头离枕可要求病人抬头离枕5秒，查看肌张力恢复状况。秒，查看肌张力恢复状况。如果病人肌松依然没有恢复，处于瘫痪状态，必如果病人肌松依然没有恢复，处于瘫痪状态，必须使其保持在镇静或麻醉状态，并行控制或辅助须使其保持在镇静或麻醉状态，并行控制或辅助通气直到神经肌肉阻滞完全恢复通气直到神经肌肉阻滞完全恢复（二）处理（二）处理 检查阿片类或其他药物存留效应检查阿片类或其他药物存留效应 瞳孔缩小和呼吸频率慢是阿片类药物存留的表现瞳孔缩小和呼吸频率慢是阿片类药物存留的表现之一，如有此
