1、冠心病的概念冠心病的概念 一支或多支心外冠脉因一支或多支心外冠脉因ASAS斑块及斑块及/或痉或痉挛性狭窄或闭塞，导致所属心肌急性或慢性挛性狭窄或闭塞，导致所属心肌急性或慢性缺血或坏死。缺血或坏死。急性冠脉综合症急性冠脉综合症 Acute Coronary Syndrome(ACS)Acute Coronary Syndrome(ACS)ACS 冠脉内不稳定冠脉内不稳定AS斑块破裂斑块破裂 激发血栓形成激发血栓形成 相关冠脉突然闭塞、严重狭窄相关冠脉突然闭塞、严重狭窄 急性缺血综合症急性缺血综合症 猝死、急梗、不稳定心绞痛猝死、急梗、不稳定心绞痛 Inflammation Atheroscler
2、osis Thrombosis Thrombus Quiescent plaque Platelets and thrombin Plaque rupture Acute Coronary Syndromes Evolving Understanding of Pathophysiology 1.ACS1.ACS临床分类及病变基础临床分类及病变基础 STST抬高的抬高的ACS ACS STST抬高性急性心肌梗死（抬高性急性心肌梗死（STEMISTEMI）无无STST抬高的抬高的ACS ACS 无无STST抬高的抬高的AMI AMI 不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（unstale angina
3、UAunstale angina UA）CK-MB or Troponin Troponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation 2.2.急性心肌梗死急性心肌梗死 Acute Myocardial Infarction(AMI)Acute Myocardial Infarction(AMI)（1 1）AMIAMI的病理生理的病理生理 急性血栓性冠脉闭塞后心肌损伤的程度急性血栓性冠脉闭塞后心肌损伤的程度 40 Minutes 3 H
4、ours 6 Hours Nonischemic Ischemic (Viable)Necrotic（5 5）AMIAMI的临床表现的临床表现 胸痛起病胸痛起病 突发胸骨后压榨样疼痛，伴出大汗，用硝酸甘突发胸骨后压榨样疼痛，伴出大汗，用硝酸甘 油含服不能缓解油含服不能缓解 胸痛放射到颈部、肩部、上肢、牙齿、嚼肌、胸痛放射到颈部、肩部、上肢、牙齿、嚼肌、背部、上腹部背部、上腹部 伴随症状伴随症状 晕厥、休克、急性左心衰晕厥、休克、急性左心衰（6 6）AMIAMI的心电图改变的心电图改变 心肌缺血心肌缺血 相邻两个以上导联新出现相邻两个以上导联新出现ST ST （V1V2V1V2或或V30.2mv
5、V30.2mv，其他，其他0.1mv0.1mv）或或 无无STST，新出现，新出现STST和和/或或T0.1mv T0.1mv 心肌坏死心肌坏死 相邻相邻2 2个以上导联个以上导联Q Q波波30ms30ms，深度至少，深度至少 1mm1mm；新出现；新出现L/RBBBL/RBBB及及/或出现新或出现新Q Q波波 ECGECG正常不能排除正常不能排除MIMI（微（微MIMI）急性广泛前侧壁心肌梗死急性广泛前侧壁心肌梗死（7 7）AMIAMI的血清心肌标记物的血清心肌标记物 肌红蛋白最早出现，数小时达高峰；肌红蛋白最早出现，数小时达高峰；CKCK-MB MB 连续两个样本超过正常；连续两个样本超过
6、正常；肌钙蛋白肌钙蛋白T T或或 I I（cTnT,cTnIcTnT,cTnI）绝对的特）绝对的特异性和敏感性，异性和敏感性，生化标志增高程度与临床危险程度呈正相生化标志增高程度与临床危险程度呈正相关，不建议用总关，不建议用总CKCK、ASTAST、LDHLDH及其同功酶及其同功酶 AMIAMI的血清心肌标记物的血清心肌标记物 肌红蛋白肌红蛋白 肌钙蛋白肌钙蛋白 CK CK-MB cTnT cTnI 出现时间出现时间 （h）12 24 6 34 100%敏感（敏感（h）48 812 812 峰值时间峰值时间 （h）48 1024 24 1024 持续时间持续时间 （d）0.5-1.0 5-10
7、 5-14 34 24 （7 7）关于）关于AMIAMI的诊断的诊断 缺血性胸痛缺血性胸痛 ECG 血清标记物血清标记物 肌红蛋白、肌红蛋白、cTnT/cTnI、CK、CK-MB、GOT（同时查（同时查GPT，GOTGPT才符合）才符合）以上三项具备以上三项具备2项项 泵衰竭的泵衰竭的KillipKillip分级分级 I 级：无明显心衰级：无明显心衰 II级：左心衰级：左心衰 III级：肺水肿级：肺水肿 IV级：心源性休克级：心源性休克 1、心绞痛、心绞痛 鉴别诊断鉴别诊断 1、部位胸骨体上段或中段，手掌大小，界限不清，放射至左肩、臂尺侧;可上至下颌，下达腹部。2、性质压迫，闷，紧缩，也可烧灼
8、，或形容不出的难受;可有频死恐惧感，常被迫停止活动;不会是针刺、刀割样。3、持续时间呈正弦曲线，35分钟消失，多1分。4、诱因劳累、紧张、激动、饱食、寒冷、吸烟的当时，（不会是过后），可重复性很强。5、缓解方式停止诱因或口含硝酸甘油后23分钟缓解。AMI时间30分，硝酸甘油不缓解，频死感，血压。2、急性心包炎、急性心包炎 A、症状、症状:疼痛疼痛+发热发热+心包摩擦音心包摩擦音;咳嗽及呼吸加重胸痛咳嗽及呼吸加重胸痛 B、心电图、心电图:ST提高但弓背向下提高但弓背向下;无异常无异常Q波波 除除aVR其余导联均抬高其余导联均抬高;C、酶学、酶学:无无 酶学改变酶学改变 3、急性肺动脉栓塞、急性肺
9、动脉栓塞 A、症状、症状:疼痛疼痛+咯血咯血+呼吸困难呼吸困难+体循环淤血表现体循环淤血表现 B、心电图、心电图:S I QIIITIII C、酶学、酶学:GOT可轻度升高可轻度升高 4、夹层主动脉瘤、夹层主动脉瘤 A、症状、症状:疼痛剧烈疼痛剧烈+腹部背部放散痛腹部背部放散痛+上肢血压差别上肢血压差别+偏瘫偏瘫 B、心电图、心电图:多无明显改变多无明显改变 C、酶学、酶学:可升高可升高,但不符合酶峰曲线但不符合酶峰曲线 D、超声心动图、超声心动图、CT、核磁共振、核磁共振:有诊断价值有诊断价值 1、乳头肌功能失调或断裂、乳头肌功能失调或断裂:发生率发生率50%；二尖瓣功能失调或断裂二尖瓣功能
10、失调或断裂 2、心脏破裂、心脏破裂:多多1周内出现；周内出现；A、游离壁、游离壁;B、室间隔、室间隔 3、血管栓塞、血管栓塞:发生率发生率1-6%；A、体循环、体循环;B、肺循环、肺循环 并发症并发症 4、室壁瘤、室壁瘤:发生率发生率5-20%；ST持续抬高不降持续抬高不降;X线、心动图局部膨出线、心动图局部膨出 5、梗塞后综合症、梗塞后综合症:发生率发生率10%；数周至数月；数周至数月 心包炎、胸膜炎、肺炎心包炎、胸膜炎、肺炎-发热胸痛发热胸痛 AMIAMI的诊断治疗步骤的诊断治疗步骤 突发胸痛的病人突发胸痛的病人,10,10分钟完成病史和分钟完成病史和1818导联导联ECG ECG ST
11、ST 无无ST改变改变 硝酸甘油含服硝酸甘油含服 硝酸甘油硝酸甘油 急诊室观察急诊室观察 3030分分STST仍仍 含服含服 或或 心内会诊心内会诊 即刻巴米尔即刻巴米尔250mg,UA/SA UA/SA 波立维波立维300mg300mg口服口服 CCU 通知心内通知心内 CCU/CCU/心内心内 进一步明确诊断进一步明确诊断 溶栓或送导管室溶栓或送导管室，PCICCU 慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病 慢性稳定性冠心病 无症状性心肌缺血 基本病理生理变化 稳定的纤维性稳定的纤维性ASAS斑块导致冠脉斑块导致冠脉 严重狭窄，闭塞严重狭窄，闭塞 引起心肌血流供求矛盾引起心肌血流供求矛盾 1.1.
12、冠状循环的储备功能冠状循环的储备功能 正常心肌提取氧已达最大限度正常心肌提取氧已达最大限度 （6565-70%70%）当心肌氧耗增加时（需求量增大）当心肌氧耗增加时（需求量增大）将依赖冠脉循环储备能力将依赖冠脉循环储备能力 和冠脉血流量增加来维持和冠脉血流量增加来维持 2.2.冠脉病变时（狭窄，僵硬）冠脉病变时（狭窄，僵硬）轻度狭窄轻度狭窄 大冠脉供血固定，心肌小动脉可代偿性扩张大冠脉供血固定，心肌小动脉可代偿性扩张 静息时冠脉血流正常，负荷时出现心肌缺血静息时冠脉血流正常，负荷时出现心肌缺血 严重狭窄严重狭窄 当需求量增加时，代偿能力不足，静息心肌当需求量增加时，代偿能力不足，静息心肌 血流
13、可能正常或有缺血，稍事活动即出现心血流可能正常或有缺血，稍事活动即出现心 肌缺血，但休息后常可恢复。肌缺血，但休息后常可恢复。3.3.心肌供血障碍后局部心肌变化规律心肌供血障碍后局部心肌变化规律 冠脉供血减少冠脉供血减少 局部心肌氧分压下降局部心肌氧分压下降 心肌代谢改变心肌代谢改变 心肌功能下降（心肌功能下降（RWMA，CO,BP）心电图缺血性心电图缺血性ST-T改变改变 心绞痛发作心绞痛发作 4.4.稳定性心绞痛的临床表现稳定性心绞痛的临床表现 发作：由劳力或其他增加氧耗的原因诱发发作：由劳力或其他增加氧耗的原因诱发 部位：恒定，一般在胸骨后或心前区，部位：恒定，一般在胸骨后或心前区，伴伴
14、/不伴不伴 放射区痛放射区痛 性质：压榨样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷汗性质：压榨样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷汗 时间：时间：2 2-1515分，一般不超过分，一般不超过3030分分 体征：心率增快，血压增高体征：心率增快，血压增高 缓解：休息或含服硝酸甘油缓解：休息或含服硝酸甘油 （以上表现相对规律）（以上表现相对规律）4.4.稳定性心绞痛的临床表现稳定性心绞痛的临床表现 发作：由劳力或其他增加氧耗的原因诱发发作：由劳力或其他增加氧耗的原因诱发 部位：恒定，一般在胸骨后或心前区，部位：恒定，一般在胸骨后或心前区，伴伴/不伴不伴 放射区痛放射区痛 性质：压榨样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷汗性质：压
15、榨样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷汗 时间：时间：2 2-1515分，一般不超过分，一般不超过3030分分 体征：心率增快，血压增高体征：心率增快，血压增高 缓解：休息或含服硝酸甘油缓解：休息或含服硝酸甘油 （以上表现相对规律）（以上表现相对规律）心血管危险因素心血管危险因素 收缩压和舒张压水平（收缩压和舒张压水平（1 1-3 3级）级）男性男性5555岁岁,女女6565岁岁 血脂异常血脂异常 TC5.7mmol/L(220mg/dl)TC5.7mmol/L(220mg/dl)或或 LDLLDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)C3.3mmol/L(130mg/dl)或或 HDL1.0mmol/L(40mg/dl)HDL1.0mmol/L(40mg/dl)一级亲属早发心血管病一级亲属早发心血管病:发病年龄发病年龄5050岁岁 腹型肥胖：腹型肥胖：WCWC男性男性85cm 85cm 女性女性80cm 80cm 或肥胖：或肥胖：BMI 28kg/m2 BMI 28kg/m2 C C反应蛋白反应蛋白1mg/dl1mg/dl
