1、 讲解书本（P227病例）冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease）1.1.掌握心绞痛的临床表现、诊断、治疗措施掌握心绞痛的临床表现、诊断、治疗措施 2.2.熟悉冠心病的定义、危险因素、发生机制熟悉冠心病的定义、危险因素、发生机制 3.3.了解心绞痛的预后、预防措施了解心绞痛的预后、预防措施 4.4.了解冠心病的分类了解冠心病的分类 讲授目的和要求 定义定义 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心
2、肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称，统称冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称，简称冠心病冠心病。亦称。亦称缺血性心脏病缺血性心脏病(ischemic heart disease)。Coronary Atherosclerotic Heart Disease 冠状动脉冠状动脉 血供的分布血供的分布 左主干左主干 左回旋支左回旋支 右冠右冠 左前降左前降 需氧、供氧动态平衡需氧、供氧动态平衡 需氧、供氧失衡需氧、供氧失衡 稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽纤维帽 (平滑肌细胞和基质平滑肌细胞
3、和基质)脂核 外膜 内皮细胞内皮细胞 内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞 (修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞 (收缩型收缩型)外膜 斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 外膜 lipid core 脂核 早期斑块破裂的位置早期斑块破裂的位置 溶解中溶解中 的血栓的血栓 新平滑肌细胞的募集 斑块趋向稳定斑块趋向稳定 外膜 临床分型 1、无症状型冠心病：无症状，但有缺血性心电图改变，无症状，但有缺血性心电图改变，心肌无组织形态学改变心肌无组织形态学改变 2、心绞痛型冠心病
4、：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足引起，心肌多无组织形态学改变肌供血不足引起，心肌多无组织形态学改变 3、心肌梗死型冠心病：冠脉堵塞心肌急性缺血性坏死冠脉堵塞心肌急性缺血性坏死 4、缺血性心肌病型冠心病：长期心肌缺血，导致心长期心肌缺血，导致心肌纤维化肌纤维化 5、猝死型冠心病：心脏骤停而猝死，多为缺血心脏骤停而猝死，多为缺血心肌局部电生理紊乱，引起严重心律失常所致心肌局部电生理紊乱，引起严重心律失常所致 病因（危险因素）与诱因病因（危险因素）与诱因 年龄年龄:4040岁以上中老年岁以上中老年 性别性别:男女男女2:12:1 血脂血脂:胆固醇胆固醇.甘油三
5、脂甘油三脂.低密度脂蛋白增高低密度脂蛋白增高;高密度脂蛋白降低高密度脂蛋白降低 血压血压:6060-70%70%高血压高血压 吸烟吸烟:发病率高出发病率高出2 2-6 6倍倍 糖尿病糖尿病:高出高出2 2倍倍 超重超重:肥胖者易患病肥胖者易患病 遗传遗传:发病率高出发病率高出5 5倍倍 职业职业:脑力活动脑力活动 A型性格者型性格者 冠心病冠心病 血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强胰岛素抵抗增强 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原体感染病毒、衣原体感染 近年来发现的危近年来发现的危险因素还有：险因素还有：心 绞 痛 剧烈活动 缺氧
6、 剧烈活动 缺氧 冠脉扩张 血流量增加4-7倍 冠脉内径正常 冠脉硬化、冠脉硬化、管腔狭窄、管腔狭窄、闭塞闭塞 冠脉扩张性冠脉扩张性 心肌供血 心脏负荷 心绞痛 定 义 是冠状动脉供血不足是冠状动脉供血不足，心肌急剧的心肌急剧的、暂时暂时的缺血的缺血、缺氧所引起的临床综合征缺氧所引起的临床综合征。发病机制 冠脉供血冠脉供血 心肌耗氧心肌耗氧 不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧 心绞痛(AP)心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧 发病机理及病理生理 冠脉狭窄、痉挛冠脉狭窄、痉挛 心肌负荷增加及氧耗增加心肌负荷增加及氧耗增加 大脑大脑 心肌内代谢产物刺激心内植物神经
7、心肌内代谢产物刺激心内植物神经 1 1-5 5胸交感神经及相应的脊髓段胸交感神经及相应的脊髓段 胸骨后及左臂内侧胸骨后及左臂内侧 心绞痛 冠脉供血 心肌耗氧 心率心率加快加快 心肌张心肌张力增加力增加 心肌收缩心肌收缩力加强力加强 循环血循环血量量减少减少 冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉痉挛痉挛 病病 理理 冠状动脉造影显示：冠状动脉造影显示：至少有至少有1 1支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横切面的切面的7575以上。以上。1515患者无显著狭窄患者无显著狭窄 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 小动脉病变小动脉病变 交感神经张力增高交感神经张力增高 心肌代谢异常心肌
8、代谢异常 提示提示 可能可能 分类、分型分类、分型 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 初发劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 静息心绞痛静息心绞痛 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛 （一）稳定型心绞痛（一）稳定型心绞痛 stable angina pectorisstable angina pectoris 是在冠状动脉狭窄的基础上，由于是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时急剧的、暂时的的缺血与缺氧的临床综合征。缺血与缺氧的临床综合征。心绞痛的发作程度、频度、性质在数心绞痛
9、的发作程度、频度、性质在数 周内无明显变化周内无明显变化 临床表现临床表现 症状症状 部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式 体征体征 以以发作性胸痛发作性胸痛为主要临床表为主要临床表现，典型的疼现，典型的疼痛特点：痛特点：临临 床床 表表 现现 症状症状 典型心绞痛具有以下典型心绞痛具有以下5 5个特点个特点 （1 1）部位部位 胸骨体中段或上段之后，可胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。（2 2）性质性质 压榨性、闷胀性或窒息性也压榨性、闷
10、胀性或窒息性也可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。（3 3）诱因诱因 体力劳动或情绪激动、饱食体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。（4 4）持续时间持续时间 3 35 5分钟，小于分钟，小于30min 30min （5 5）缓解方式缓解方式 停止原来诱发症状的活停止原来诱发症状的活动或舌下含用硝酸甘油。动或舌下含用硝酸甘油。体征 平时无异常体征平时无异常体征 发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、出汗、出汗 听诊可发现心尖部收缩期杂音听诊可发现心尖部收缩期杂音 实验室及其他检查实
11、验室及其他检查 心电图心电图 心脏彩超心脏彩超 放射性核素检查放射性核素检查 冠状动脉造影冠状动脉造影 静息心电图静息心电图 发作时心电图发作时心电图 2424小时动态心电图监测小时动态心电图监测 实验室和其他检查 1、心电图、心电图(Electrocardiogram ECG)最最常用常用（1 1）静息心电图：静息心电图：正常或正常或STST-T T异常；心律失常异常；心律失常。（2 2）发作时心电图：）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以典型心肌缺血改变，可见以R R波波 为主的导联中，为主的导联中，STST段压低段压低0.1mV0.1mV ，T T波平坦或倒置，波平坦或倒置，发作缓解后
12、逐渐恢复；发作缓解后逐渐恢复；T T波假性正常化；变异型心绞波假性正常化；变异型心绞 痛者则相关导联痛者则相关导联STST段抬高。段抬高。实验室和其他检查实验室和其他检查 实验室和其他检查实验室和其他检查 （3 3）心电图负荷试验）心电图负荷试验 运动负荷试验（运动负荷试验（exercise testexercise test）运动方式：分级踏板或蹬车运动运动方式：分级踏板或蹬车运动.阳性标准：阳性标准：STST段水平型或下斜型段水平型或下斜型 压低压低0.1mV0.1mV持续持续2 2分钟分钟 疼痛发作、室性心动过速、血压疼痛发作、室性心动过速、血压 下降：停止运动下降：停止运动 禁忌证：心
13、肌梗死急性期、不稳禁忌证：心肌梗死急性期、不稳 定型心绞痛、明显心衰、严重心定型心绞痛、明显心衰、严重心 律失常或急性疾病者。律失常或急性疾病者。实验室和其他检查实验室和其他检查（4）心电图连续监测心电图连续监测 即做动态心电图（即做动态心电图（HolterHolter）监测，常连）监测，常连续记录续记录2424小时心电图。小时心电图。将心电图将心电图STST-T T改变和改变和各种心律失常出现的各种心律失常出现的时间与患者的活动和时间与患者的活动和症状相对照，有助于症状相对照，有助于心绞痛的诊断。心绞痛的诊断。实验室和其他检查实验室和其他检查 3 3、冠状动脉造、冠状动脉造影 诊断金标准诊断
14、金标准 指征：指征：可疑心绞痛而无创检查不能确诊者可疑心绞痛而无创检查不能确诊者;内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术；内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术；中高危组的不稳定型心绞痛者。中高危组的不稳定型心绞痛者。意义：意义：管腔直径狭窄管腔直径狭窄70%70%75%75%以上会以上会 严重影响血供；严重影响血供；50%50%70%70%也有也有 一定意义。一定意义。实验室和其他检查实验室和其他检查 4 4、超声检查：超声检查：探测缺血区心室壁的运动探测缺血区心室壁的运动异常情况异常情况 超声心动图超声心动图 冠状动脉内超声显像等。冠状动脉内超声显像等。诊断要点诊断要点 诊断仍有困难者，可考虑
15、诊断仍有困难者，可考虑 心电图负荷试验心电图负荷试验 Holter 冠状动脉造影冠状动脉造影 年龄和存在的冠心病危险因素年龄和存在的冠心病危险因素 根据典型的发作特点和体征，休息根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。所致的心绞痛，一般即可建立诊断。鉴别诊断鉴别诊断 1 1、急性心肌梗死、急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续 时间多超过时间多超过3030分钟，可长达数小时，可伴有心
16、律失分钟，可长达数小时，可伴有心律失 常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能 使之缓解。使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联心电图中面向梗死部位的导联STST段抬高，及或同时有段抬高，及或同时有异常异常Q Q波（非波（非STST段抬高性心肌梗死则多表现为段抬高性心肌梗死则多表现为STST段下移及段下移及或或T T波改变）。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉波改变）。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物降率增快，心肌坏死标记物 （肌红蛋白、肌钙蛋白（肌红蛋白、肌钙蛋白I I或或T T、CKCK-MBMB等）增高。等）增高。鉴别诊断鉴别诊断 2.2.心脏神经症：心脏神经症：短暂的刺痛或持久的隐痛。短暂的刺痛或持久的隐痛。症状多在疲劳之后出现症状多在疲劳之后出现，作轻度体力活动反，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不出觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不出现症状。含服硝酸甘油无效或现症状。含服硝酸甘油无效或1010多分钟后才多分钟后才“见效”。“见效”。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 3.3.肋间神经痛
