1、冠心病的分类及危险分层冠心病的分类及危险分层 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease,CHD）定义定义：冠状动脉粥样硬化血管腔狭窄、阻塞、痉挛心肌缺血、缺氧、坏死引起的心脏病，简称冠心病（缺血性心脏病）。缺血性心脏病（冠心病）的分类缺血性心脏病（冠心病）的分类 冠心病 慢性冠脉病（CAD）急性冠脉综合征（ACS）稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛（如X综合征）无症状性心肌缺血(隐匿性心肌病)缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI
2、）猝死 1979年WHO将CHD分为五型：隐匿性冠心病心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死 近年趋向于根据发病特点和治疗原则不同，分为：慢性冠脉病慢性冠脉病 1.稳定型心绞痛 2.冠脉正常的心绞痛（X综合征）3.无症状性心肌缺血 4.缺血性心肌病 1.1.稳稳 定定 型型 心心 绞绞 痛痛 定义：亦称稳定型劳力性心绞痛定义：亦称稳定型劳力性心绞痛，是在冠脉固是在冠脉固定性狭窄的基础上定性狭窄的基础上，心肌负荷增加引起心肌急心肌负荷增加引起心肌急剧的剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征暂时的缺血与缺氧的临床综合征。疼痛产生机理疼痛产生机理：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘
3、，经胸交感神经节大脑 临临 床床 表表 现现 发作性胸痛发作性胸痛、胸闷胸闷-主要临床表现 1.部位部位：胸骨体上段或中段或心前区，手掌范围大小 2.性质性质：压迫感、发闷或紧缩感，但不像针刺或刀扎样锐性痛 3.持续时间持续时间：多为3-5min，一般不少于1min、不超过15min 4.诱因诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟等 5.缓解因素缓解因素：休息或含服硝酸甘油后1-2分钟缓解 伴面色苍白伴面色苍白、出冷汗出冷汗、血压升高血压升高、心率增快心率增快 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 临床表现临床表现 部部 位位 放射部位放射部位 常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。辅
4、辅 助助 检检 查查（1）心电图心电图：心肌缺血-相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。1.1.静息心电图静息心电图：多无异常 2.2.发作时心电图发作时心电图：ST段压低0.1mv，发作缓解后恢复，有时T波倒置。平时T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（假性正常化）。3.3.运动负荷试验运动负荷试验：运动中出现典型心绞痛，心电图示ST段水平或下斜型压低0.1mv（J点后60-80ms）持续2min为运动试验阳性标准。4.24hHolter：可发现ST-T改变和各种心律失常。辅辅 助助 检检 查查（2）放射性核素检查放射性核素检查：201TI-和99mTc-被正常心肌细胞
5、摄取，冠脉供血不足区域摄取核素能力减低出现灌注缺损表现基本不做。冠状动脉造影冠状动脉造影：诊断和治疗-金标准 胸片胸片、UCG：一般正常，无特异性 CTA:用于大致判断冠脉管腔的狭窄程度和管壁钙化情况 心心 绞绞 痛痛 分分 级级 根据加拿大心血管病学会（根据加拿大心血管病学会（CCS）分级）分级 级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发 作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限。级：一般体力活动时发生心绞痛，一般情况下平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛。级：静息
6、状态下可发生心绞痛。2.2.冠脉正常的心绞痛（冠脉正常的心绞痛（x x综合征）综合征）定义：X综合征是指具有劳力性心绞痛或心绞痛样不适的症状，运动平板试验有ST段压低等心肌缺血的证据，而CAG无异常表现。特点：病因不清，以绝经期前女性多见，心电图可正常，也可有非特异性ST-T改变。注：此类患者占因胸痛而行冠脉造影检查患者总数的10%-30%3.3.无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 定义：无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病。特点：心电图有ST段压低、T波倒置等或放射性核素心肌显像示心肌缺血表现。可认为是早期的冠心病，可突然转变为心绞痛或MI，亦可演变为缺血性心肌病。4.4.缺血性心肌病
7、缺血性心肌病 病理基础：心肌纤维化，为心肌的血供长期不足，心肌萎缩或大面积MI后，纤维组织增生所致。临床特点：心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。ECG：可见心律失常，ST段压低、T波低平或倒置、QT间期延长、QRS波群电压低等。UCG：室壁运动异常，EF40%；放射性核素检查示：心肌缺血和室壁运动异常。亦称缺血性心力衰竭 ACS 是指 冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上，继发完全或不完全闭塞性血栓形成的一 组临床综合征。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTMI）ST段抬高性心肌梗死（STMI）猝死 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 非非 ST
8、段抬高段抬高 ST 段抬高段抬高 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 非非Q波心肌梗死波心肌梗死 Q波心肌梗死波心肌梗死 非ST段抬高的心梗 血管完血管完全闭塞全闭塞 心肌酶谱心肌酶谱 CKCK MB MB 或肌钙蛋白或肌钙蛋白 肌钙蛋白升高或不升高肌钙蛋白升高或不升高 非非ST段持续抬高的段持续抬高的 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 ST段持续抬高的段持续抬高的 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 血管未完血管未完全闭塞全闭塞 不稳定心绞痛，非不稳定心绞痛，非STST段抬高心梗段抬高心梗 STST段抬高心梗段抬高心梗 心电图心电图 血管腔血管腔 诊断诊断 预后严重性预后严重性 猝死猝死 进展为进展为STS
9、T段抬高心梗段抬高心梗 ACSUA/NSTEMI临床表现临床表现 NSTE-ACS替代不稳定型心绞痛和NSTEMI 2014版非ST段抬高型急性冠脉综合征患者管理指南强调不稳定型心绞痛和NSTEMI在病理生理方面是连续的，其临床表现无根本差异。ACSUA/NSTEMI临床表现临床表现 1.根据临床表现可将UA分为以下3种:静息型心绞痛:心绞痛发作于休息时，持续时间通常在 20 min以上;初发型心绞痛:1个月内新发心绞痛，很轻的体力活动可诱发，疼痛分级在III级以上;恶化型心绞痛:既往有心绞痛病史，近 1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低。变异性心绞痛也是UA的一种特殊类型
10、，发病机制为冠脉痉挛。其特点是静息心绞痛，一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。ACSUA/NSTEMI临床表现临床表现 NSTEMI的临床表现与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长。UA可发展为NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。2.体征：多不明显。高危患者可有肺部啰音或原有啰音增加，S3、心动过速或心动过缓，及二尖瓣关闭不全等。ACSUA/NSTEMI临床表现临床表现 3.ECG表现：ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现。静息心电图：可出现 2个或更多的相邻导联ST段下移0.1mV。静息状态下症状发作时记录到一过性ST段改变，症状缓
11、解后ST段缺血改变改善，或者发作时倒置T波呈伪性改善(假性正常化)发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是严重冠状动脉疾病。发作时心电图：胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。心肌缺血发作时偶有一过性束支阻滞。持续性ST段抬高是心肌梗死心电图特征性改变。变异性心绞痛ST段常呈一过性抬高。注：UA/NSTEMI主要区别：是否检测到血中心肌损伤标记物。NSTEMI/UA的TIMI危险评分 病史病史 分值分值 年龄65岁 1 3个或3个以上动脉粥样硬化危险因素（冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟）1 已知冠心病史 1 近7天内有口服
12、阿司匹林史 1 表现表现 心电图的ST段改变0.05mv 1 近24h内有2次或以上的心绞痛样胸痛发作 1 急性损伤标记物（cTnI或cTnI）升高 1 总分值总分值 近期（近期（14d内）心脏事件发生率：内）心脏事件发生率：0/1分为分为5%，2分为分为8%，3分为分为13%，4分为分为20%，5分为分为26%，6/7分为分为41%。UA严重程度分级严重程度分级(Braunwald(Braunwald分级）分级）严重程度严重程度 定义定义 一年内死亡或心肌一年内死亡或心肌梗死发生率（梗死发生率（%）I级 严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛 7.3%II级 亚急性静息型心绞痛（一个月
13、内发生过，但48小时内无发作）10.3%III级 急性静息型心绞痛（在48小时内有发作）10.8%临床环境 A 继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在加剧心肌缺血的冠脉以外的疾病 14.1%B 原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠脉以外的疾病 8.5%C 心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛 18.5%NSTENSTE-ACSACS早期危险分层早期危险分层 ASC ASC-急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死 (acute myocardial infarction，AMI）定义定义：冠状动脉血供急剧减少或中断使得心冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死肌
14、严重而持久的缺血导致心肌坏死。心肌梗死心肌梗死 定义定义 心肌严重持久缺血心肌严重持久缺血 冠脉血供急剧中断冠脉血供急剧中断 心肌缺血性坏死心肌缺血性坏死 病病 因因 基本病因：基本病因：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化血管腔血管腔严重狭窄，血栓形成，侧支循环不充严重狭窄，血栓形成，侧支循环不充分分。少见病因：少见病因：冠状动脉痉挛、栓塞、炎症冠状动脉痉挛、栓塞、炎症、先天性畸形。、先天性畸形。心肌梗死心肌梗死 临床表现临床表现-1 1 症状症状 疼痛疼痛：胸痛：第一症状，比心绞痛更严重胸痛：第一症状，比心绞痛更严重 全身症状：全身症状：出汗，出汗，HR，T，WBC，ESR 胃肠道症状：胃肠道
15、症状：恶心、呕吐、上腹胀痛、呃逆恶心、呕吐、上腹胀痛、呃逆 心律失常：心律失常：室性心律失常室性心律失常前壁前壁 房室传导阻滞房室传导阻滞下下壁壁 休克：休克：疼痛引起周围血管扩张，血容量不足。心肌坏疼痛引起周围血管扩张，血容量不足。心肌坏死、收缩力死、收缩力 心衰：心衰：左心衰竭、右心衰竭左心衰竭、右心衰竭 24h24h内最多见：内最多见：室性心律失常室性心律失常 心肌梗死心肌梗死 临床表现临床表现-2 2 体征体征 心界扩大心界扩大 心率加快心率加快 心律失常心律失常 S1减弱减弱 心包摩擦音心包摩擦音 心尖部心尖部SM 全身表现全身表现 心肌梗死心肌梗死 辅助检查辅助检查-1 1 缺血区
16、缺血区 T波倒置波倒置 损伤区损伤区 ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高 坏死区坏死区 病理性病理性Q波波 ECG 特征特征 性改性改 变变 心心 电电 图图动态性改变动态性改变 早期仅有早期仅有T波高尖波高尖 随之随之ST段抬高，弓背向上形成单相曲线段抬高，弓背向上形成单相曲线 数小时后出现病理性数小时后出现病理性Q Q波波 数天后数天后ST段下降至基线水平、段下降至基线水平、T波导置波导置 仅残留病理性仅残留病理性Q Q波波 ECG定位诊断定位诊断 导联导联 心室部位心室部位 供血的冠状动脉供血的冠状动脉 II、III、aVF 下壁 右冠脉或回旋支 I、aVL、V5、V6 侧壁 前降支的对角支或回旋支 V1-V3 前间壁 前降支 V3-V5 前壁 前降支 V1-V5 广泛前壁 前降支 V7-V9 正后壁 回旋支或右冠脉 实实 验验 室室 检检 查查 起病初起病初WBC、N、ESR、嗜酸性粒细胞减、嗜酸性粒细胞减少。少。心肌坏死标记物心肌坏死标记物 心肌坏死标记物的测定应综合评价：肌红蛋白在AMI后出现最早，十分敏感，但特异性不高；cTnI和cTnT特异性高，出现延迟，症状出现6h内阴
