1、冠心病、房颤冠心病、房颤 临床常用危险评分临床常用危险评分 冠心病 4 1 2 3 4 5 6 就诊就诊 检查检查 ECG 心肌标志物心肌标志物 最后诊断最后诊断 UA NQMI QwMI 无无ST抬高抬高 NSTEMI 缺血性胸部不适缺血性胸部不适 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 不稳定不稳定 心绞痛心绞痛 ST 抬高抬高 Libby P.et al.Circulation 2001;104:36572.2014 AHA/ACC NSTEACS Guideline Modified from 冠心病一级预防 ASCVD的发生是多个危险因素复杂交互作用的共同结果。个体发生ASCVD的风险不仅取决
2、于某一危险因素的水平，更取决于同时存在的危险因素的数目和水平。国际上各种ASCVD防治指南均强调一级预防中总体风险评估总体风险评估和和危危险分层险分层治疗策略的重要性。基于预防ASCVD事件获益需大于获益需大于出血风险风险的原则，ASCVD风险的基线评估是正确使用阿司匹林进行一级预防的前提。针对健康人群，目前有多个心血管疾病风险评估工具可供使用:Framingham，欧洲SCORE和ACC/AHA发布的汇总队列公式等。FraminghamFramingham研究研究（framingham heart studyframingham heart study，FHSFHS）始于1948年，最初从美
3、国 马萨诸塞州 的Framingham镇上5209个人开始，半个多世纪里，涉及到受试者，以及此后第三代后代，且仍在持续进行；尤其是这些受试者经历第三代后，遗传学的研究成为研究关键，这种连续数十年的跟踪研究，为医学界带来了宝贵的研究财富；堪称医学研究的典范；全球依据FHS发表的文章超过1800余篇，不仅限于心血管领域；提出危险因素概念；出来了各种评分。（https:/www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/index.php）Coronary Heart Disease（Hard Coronary Heart Disease(10-year ris
4、k)and Calculator；Coronary Heart Disease(10-year risk)；Recurrent Coronary Heart Disease；Coronary Heart Disease(2-year risk)Second Event）http:/ CHD score sheet for men using TC or LDL-C categories.Peter W.F.Wilson et al.Circulation.1998;97:1837-1847 Copyright American Heart Association,Inc.All rights
5、reserved.CHD score sheet for women using TC or LDL-C categories.Peter W.F.Wilson et al.Circulation.1998;97:1837-1847 Copyright American Heart Association,Inc.All rights reserved.Estimating Risk of CHD in MenEstimating Risk of CHD in Men*Note:When systolic and diastolic pressures provide different es
6、timates for point scores,use the higher number*Hard CHD events exclude angina pectoris 中国ASCVD风险模型 但以上模型高估了我国人群的心血管风险；ASCVD风险.2016年中国 ASCVD 风险预测研究根据前瞻性队列共计10.6万人的最新随访数据，开发和验证了首个中国人群10年ASCVD发病风险预测模型。其对中国人群预测的准确性优于2013 ACC/AHA模型。冠心病二级预防 ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大；二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，E
7、CG正常或异常）的准确性不够；危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物)。ACS患者为什么要进行风险分层评估？患者为什么要进行风险分层评估？“To provide more accurate prognostic information,and to target treatment more appropriately,more precise yet user friendly risk stratification is required”临床需要更为合适、准确，并且用户友好的危险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗 Fox KA,et al.BMJ 2006;333:1091
8、.ACS-危险分层 临床特点 高龄、糖尿病、肾功能不全；临床表现（劳力性/静息性、发作频度 持续/反复缺血、HR、BP、心衰、休克、血流动力学不稳定）心电图 ST段偏移(导联数/幅度)、Wellens综合征、de-winter综合征、心律失常 标志物 hs-cTn、hsCRP、BNP 危险评分 GRACE、TIMI；CRUSADE、ACUITY ACS危险分层-risk score 大部分ACS患者合并多种危险因素；所以危险评分，更为简便，常用的GRACE、TIMI评分危险分层，有利于评估预后并指导治疗策略；CRUSADE、ACUITY等出血评分，有利于整体评估出血风险，指导抗栓药物选择及用量
9、。NSTEACS-指南推荐 2014 NSTEACS Guideline AHA/ACC 2015 NSTEACS Guideline ESC 2016中国非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南 NSTEACS-TIMI评分 TIMITIMI评分评分用来评价ACS患者的危险分层评分，源于 Thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI)Study TIMI Risk Score Calculator for UA/NSTEMI和TIMI Risk Score for STEMI两种 http:/www.timi.org/index.php?page
10、=about-timi TIMI Risk Score for UA/NSTEMI http:/www.timi.org/index.php?page=calculators https:/ 低危：0-2分；中危：3-4分；高危：5-7分。NSTEACS-GRACE评分 GRACE评分基于评分基于GRACE研究制定研究制定 危险因素来自对住院死亡和出院后危险因素来自对住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立个月时死亡具有独立预测能力的因素预测能力的因素 模型在多项研究中得到印证模型在多项研究中得到印证 GRACE和和GUSTO-2B研究；研究；以及外部研究如以及外部研究如Mayo临床人群；临床人群
11、；加拿大加拿大ACS登记研究登记研究 葡萄牙登记研究葡萄牙登记研究 国际指南推荐国际指南推荐GRACE为为ACS入院和出院时以及院外的入院和出院时以及院外的主要评分工具之一主要评分工具之一 Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.什么是GRACE研究？目前最大规模的多国、前瞻性注册研究；在真实环境里，不干涉现有的治疗模式，真实反映医生治疗决策和病情转归 覆盖ACS整个疾病谱整个疾病谱 进行住院期间和6个月或者更长时间的随访 记录患者地区分布、临床表现、治疗及转归的详细资料 GRACE主研究 亚研究亚研究 1 亚研究亚研究 2 亚研究亚研究3 http:/www.out
12、comes-umassmed.org/GRACE/GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据 1.Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.2.Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.建议入院，出院，门诊随访均需行建议入院，出院，门诊随访均需行GRACE危险分层危险分层 NSTEACS-GRACE评分 手算 记录各项评分记录各项评分 计算总计算总分分 对应的对应的Y Y轴数据即患者死亡风险轴数据即患者死亡风险 NSTEACS-GRACE评分 官网 http:/www.gracescore
13、.org/WebSite/WebVersion.aspx NSTEACS-GRACE评分 官网 http:/www.gracescore.org/WebSite/WebVersion.aspx 输入各种参数之后，现在GRACE 2.0版本还会给出除了院内和6个月以外，还有1年、3年的发病风险等。入院时入院时8项项评估指标值：评估指标值：年龄年龄 心率心率 血压血压 血清肌酐水平血清肌酐水平 心力衰竭的心力衰竭的Killip分级分级 入院时心脏停搏入院时心脏停搏 ST段偏离段偏离 心肌酶水平升高心肌酶水平升高 GRACE评分计算器可计算评分计算器可计算院内院内以及以及出院出院6个月个月时死亡以及
14、死亡时死亡以及死亡/心梗风险心梗风险 出院及门诊出院及门诊9项项评估指标值：评估指标值：年龄年龄 心力衰竭史心力衰竭史 心肌梗死史心肌梗死史 心率心率 血压血压 ST段压低段压低 初始血清肌酐初始血清肌酐 心肌酶升高心肌酶升高 非院内非院内PCI史史 NSTEACS-GRACE评分 计算器 2016中国非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南 2014 NSTEACS Guideline AHA/ACC CRUSADE评分 http:/www.crusadebleedingscore.org/index.html 源于CRUSADE Quality Improvement Initiat
15、ive研究。The CRUSADE Bleeding Score was developed using data from over 89,000 real-world patients enrolled in the CRUSADE Quality Improvement Initiative that presented with NSTEMI.We developed(n=71,277)and validated(n=17,857)a logistic regression model to identify eight independent predictors of in-hos
16、pital major bleeding.The CRUSADE Bleeding Score was created by assigning a weighted integer to each predictor based on its coefficient in the regression model.A patients CRUSADE Bleeding Score equals the sum of the weighted scores for the independent predictors(range 1-100 points).The purpose of CRUSADE is to help clinicians estimate a patients baseline risk of in-hospital major bleeding during non-ST-segment elevation myocardial infarction(NSTEMI).CRUSADE评分 http:/www.crusadebleedingscore.org/in
