1、一、冠心病与抑郁一、冠心病与抑郁 抑郁与心血管病的关系抑郁与心血管病的关系 抑郁可能是心血管病的一种直接后果抑郁可能是心血管病的一种直接后果 抑郁也可能直接导致心血管病的发生抑郁也可能直接导致心血管病的发生 抑郁肯定会影响到心血管病的转归抑郁肯定会影响到心血管病的转归 抑郁会增加心血管病的死亡率抑郁会增加心血管病的死亡率 抑郁会影响心血管病人的生活质量抑郁会影响心血管病人的生活质量 心血管症状与抑郁症关系心血管症状与抑郁症关系 抑郁症可诱发、加重心血管疾病抑郁症可诱发、加重心血管疾病 文献报导：伴发抑郁症的冠心病患者长期死亡率增加84%。要重视对抑郁症的认识和处理。综合医院的心血管科抑郁症是常
2、见的。即要重视躯体疾病又要重视合并的抑郁症。心血管症状可引起抑郁症或加重抑郁症心血管症状可引起抑郁症或加重抑郁症 文献报道：急性心肌梗死病人有45%合并抑郁症，冠心病人40%合并抑郁症，高血压病人中20%合并抑郁症。51%42%25%23%17%12%11%27%帕金森综合症癌症糖尿病心梗中风冠心病HIVAD慢性疾病中抑郁症的患病率慢性疾病中抑郁症的患病率 NHDS,NAMCS,NHAMCS Sutor B,et al.Mayo Clin Proc.1998;73(4):329-337;Jiang et al,CNS Drugs,2002 冠心病患者中抑郁症的发病率冠心病患者中抑郁症的发病率
3、15-23%16-20%14-36%15-20%0%10%20%30%40%冠心病冠心病-1心梗心梗-2心力衰竭心力衰竭-3不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛-41-Carney.1995;Hance,1996;Gonzalez,1996;Sullivan,1999;Connerney,2001;2-Schleifer,1989;Ladwig,1991;Frasure-Smith,1995;Jiang,2001;3-Jiang,2001;Koenig,1998;Frasure-Smith,1993;4-Lesperance,2000 发病率发病率,%心脏病时的抑郁发病率心脏病时的抑郁发病率 心肌梗塞
4、45 高血压20 冠心病40 轻度抑郁为30，重度抑郁为15 白求恩医科大学附属医院对98例冠心病 患者情绪障碍调查 80以上的患者有不同程度抑郁 目前发现目前发现 抑郁症是发生冠心病的危险因素之一抑郁症是发生冠心病的危险因素之一 13个独立的研究，超过40000个健康志愿者，10年（平均10年，437年）随访 抑郁症是冠心病发生和死亡的一个独立的、极其重要的危险因素 相对危险性:重症抑郁（抑郁症）:4-4.5倍 亚临床抑郁:1.5-2倍 (Depression and Heart Disease Review;Jiang et al,CNS Drugs,2002)冠心病合并抑郁冠心病合并抑郁
5、 心肌梗死后随访研究心肌梗死后随访研究 11项研究前瞻性随访了约 4,000例近期诊断心梗的患者平均 12 月(范围 6-24月;1项研究中达7.9年)在近期心梗的患者中 抑郁症的发生率:16-20%抑郁症状的发生率:17-47%(Depression and Heart Disease Review;Jiang et al,CNS Drugs,2002 Ziegelstein et al,JAMA,2001)冠心病合并抑郁的转归冠心病合并抑郁的转归 心肌梗死后随访研究心肌梗死后随访研究 合并抑郁的心梗后患者随后的心血管疾病死亡率:平均相对危险度:4.1(范围,2.3-7.5)多数死亡风险发生
6、在心梗后最初6个月 死亡危险似乎与抑郁严重度成比例 在存在其他危险因素（如低左室射血分数）时,即使轻度的抑郁症状(BDI 10)亦显著增加死亡危险 (Depression and Heart Disease Review;Jiang et al,CNS Drugs,2002 Ziegelstein et al,JAMA,2001;Bush et al,Am J Cardiol,2001)心肌梗死患者病后心肌梗死患者病后618个月之间个月之间 合并不合并抑郁的死亡率合并不合并抑郁的死亡率 6%3%20%16.5%0 05 510101515202025256个月6个月18 个月18 个月未合并抑
7、郁未合并抑郁合并抑郁合并抑郁Frasure-Smith N,et al.JAMA 1993;270:18191825.Frasure-Smith N,et al.Circulation 1995;91:9991005.%冠心病死亡率冠心病死亡率 合并抑郁合并抑郁 增加病死率机会的机制增加病死率机会的机制 血小板活性凝集增加血小板活性凝集增加(Nair,1999;Nemeroff,1993)减少心律变异性和心脏自律减少心律变异性和心脏自律(Stein,2000;Gorman,2000;Carney,1995;OConnor,2000;Carney 2001)降低对医学养生和改变生活方式建议的依从
8、性降低对医学养生和改变生活方式建议的依从性(Ziegelstein,2000;Carney,1995)020406080100平均平均PF4 血浆水平血浆水平 (IU/mL)Control(n=17)冠心病冠心病(n=8)冠心病冠心病+抑郁抑郁(n=21)冠心病合并抑郁时冠心病合并抑郁时 血小板因子血小板因子4(PF4)活性显著增加活性显著增加 Laghrissi-Thode F,et al.Biol Psychiatry 1997;42:290295 050100150200平均平均b-TG 血浆水平血浆水平 (IU/mL)Laghrissi-Thode F,et al.Biol Psych
9、iatry 1997;42:290295 Control(n=17)冠心病冠心病(n=8)冠心病冠心病+抑郁抑郁(n=21)冠心病合并抑郁时冠心病合并抑郁时 b b-血小板球蛋白（血小板球蛋白（b b-TG）活性显著增加活性显著增加 抑郁与冠心病抑郁与冠心病 Barefoot长期随访 伴发抑郁的冠心病患者的长期死亡率增加84。Carney等：52例冠造患者，9例重症抑郁，2个月随访 抑郁性障碍是重大的心脏事件(如心梗，死亡，冠脉搭桥术和成形术)的最佳预测指标 与冠心病病程，吸烟，左心室射血分数无关。抑郁与冠心病抑郁与冠心病 Frasu等（222）例心肌梗塞的患者追踪12个月后心脏意外(包不稳定
10、心绞痛、再梗塞、心脏停搏、致死性心律失常)发生率 重性抑郁、抑郁症状及重性抑郁史均与心脏意外显著相关。美国波士顿共入选1305位患者，7年随访 110例冠心病事件（30例为非致死性心梗，20例致死性心梗，60例为心绞痛）。重性抑郁患者发生冠心病事件危险性增加。研究还发现，Ford：抑郁可能是抑郁首次发作后几十年内冠心病发生的一个独立危险因素。抑郁与冠心病抑郁与冠心病 冠心病病人的抑郁症状可持续存在或频繁发作，并与心血管病情进展和急性发作相伴 Hance（200例），17现症重性抑郁发作，另17为现症轻性抑郁发作 重性抑郁病人中半数1年后仍然有抑郁发作，轻性病人中半数复发，半数发展为重性抑郁 冠
11、心病患者的重性抑郁如不及时治疗将转向迁延，而轻性抑郁则可能发展为重性抑郁 抑郁与冠心病抑郁与冠心病 Levine：210位有明确心梗史患者（72位PTCA，65位冠状动脉搭桥术，6个月随访。）左室射血分数、狭窄血管的数目、非心血管疾病发病率。抑郁和疾病的严重性可预测再入院的天数(焦虑不能预测再入院的天数)。抑郁是确诊冠心病患者再入院天数一个重要指标。抑郁与心肌梗塞抑郁与心肌梗塞 心肌梗塞患者发病前2、3周内39有失眠主诉 重性抑郁占相当部分 未达到重性抑郁诊断标准抑郁症状也比无失眠者多3倍。首发非致死性心肌梗塞的风险因子：过度疲劳、绝望感、倦怠感、性欲丧失、激惹、睡眠障碍，多是抑郁表现。心肌梗
12、塞前2年内有重大生活事件、入院前有心理交瘁及疲劳感者，抑郁症状较严重 前驱期无躯体症状或对疾病持否定机制者抑郁症状较轻。心肌梗塞患者合并抑郁的三种情况心肌梗塞患者合并抑郁的三种情况 急性心梗前就患有抑郁，抑郁可以是心肌梗塞发作的病因之一，或是心肌梗塞的病因引起心肌梗塞以外的另一种结果。有心肌梗塞病史，因胸痛和怀疑心肌梗塞入院的患者，抑郁症状较多。首次入院时无抑郁症状的心肌梗塞患者，他们的抑郁反应短暂或不明确，仅仅是针对住院的反应而不是对心肌梗塞本身。抑郁与心肌梗塞抑郁与心肌梗塞 552例男性心肌梗塞病人 心梗后145重性抑郁持续存在，抑郁症状与住院早期心律失常、反复心肌梗塞、呼吸困难及心肌梗塞
13、前持续性心绞痛显著相关。560例男性急性心梗病人，抑郁亚型与程度及部位、心绞痛史、有无晚电位及年龄无关；而呼吸困难和再梗塞可引起抑郁。抑郁与抑郁与冠状动脉冠状动脉旁路移植旁路移植术术(coronary artery bypass grafting,CABG)Timbefiake：121例CABG患者 术后抑郁患者数目有一过性的轻度增加 强调术前应评价患者的抑郁和焦虑 复习了19861996年的17篇文献 认为心理因素可以预测冠脉搭桥术后的生活质量，特别是术前伴有抑郁和焦虑。抑郁与抑郁与埋藏式心脏自动复律除颤器埋藏式心脏自动复律除颤器(lCD)其中2058有抑郁 患者报告有抑郁，约三分之一的lC
14、D植入术后患者出现明显抑郁、焦虑情绪，以及害怕自动转复除颤的发生。40-63的患者影响持续一年以上 必须要对接受心脏白动转复除颤器ICD植入术的患者进行早期焦虑和抑郁的评价。抑郁与充血性心力衰竭抑郁与充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)Murberg T等：119名充CHF患者 抑郁症状不是很明显，但男性体力活动受限与抑郁的表现密切相关，而女性心衰患者却不明显，这说明不同性别患者对心衰的负担反应不同。挪威：CHF患者抑郁与来自配偶和家庭的社会支持不良、社会残疾、神经质明显有关 因胸痛而行血管道影的病人中因胸痛而行血管道影的病人中 -10%至40%的冠状动脉
15、正常或接近正常 -15%有惊恐障碍 -27%有过重性抑郁障碍的发作史 抑郁障碍和心血管疾病：抑郁障碍和心血管疾病：相互联系相互联系 二、诊二、诊 断断 诊断注意问题诊断注意问题 仔细询问病史，耐心听取病人主诉，全面查体和必要的辅助检查，尤其需要客观、正确地理解及解释一些辅助检查的结果，否则易漏诊或误诊。既不要根据突出的抑郁症状单纯诊为抑郁症，也不要根据多种非特异性躯体症状及似是而非的辅助检结查果即诊断为器质性心血管病。确切明确病人诊断很重要。抑郁发作 一般标准一般标准 -抑郁发作至少持续2周 -没有轻躁狂或躁狂症状 -不能归因于精神活性物质的使用 抑郁发作（续）典型症状典型症状 -每天的绝大部
16、分时间或几乎每天 都存在抑郁情绪 -丧失日常活动中的兴趣或快乐 -精力下降或易疲劳 抑郁发作（续）附加症状附加症状 -失去自信或失去自尊 -不合理的罪恶感 -反复想死或自杀 -主诉思考或集中注意力能力下降 抑郁发作（续）附加症状（续）附加症状（续）-精神运动活动改变，激越或迟滞 -睡眠紊乱 -胃口改变 三、治三、治 疗疗 抑郁障碍：治疗的目标 治疗治疗 减少减少/清除清除症状、体征症状、体征 恢复角色恢复角色 功能功能 减少复发减少复发/再再发的风险发的风险 抗抑郁剂种类 三环类三环类 氯丙咪嗪 丙咪嗪 五羟色胺去甲肾上腺素五羟色胺去甲肾上腺素 重摄取抑制剂，如重摄取抑制剂，如 万拉法新 单胺氧化酶抑制剂，如单胺氧化酶抑制剂，如 异唑肼 苯乙肼 可逆性单胺氧化酶可逆性单胺氧化酶A A抑制剂，如抑制剂，如 吗氯贝胺 五羟色胺重摄取五羟色胺重摄取 抑制剂，如抑制剂，如 氟西汀 帕罗西汀 其他药物，如其他药物，如 阿米那平 阿莫沙平 安非他酮 米安舍林 米他扎平 奈法唑酮 天那平 曲唑酮 抗抑郁剂选择的影响因素 依从性的可能性 年龄 生活方式 合并躯体疾病（如，心脏病）合并精神障碍 既往反应
