1、LOGO 冠心病案例分析冠心病案例分析 心内心胸外科心内心胸外科 YOUR SITE HERE PBL联合联合CBL教学法教学法 主题开始主题开始-准备阶段准备阶段-收集资料收集资料小组讨论小组讨论 -过程控制过程控制汇总讲解汇总讲解 渐进式探索问题的方式渐进式探索问题的方式 世界众医学院校广泛采用世界众医学院校广泛采用 YOUR SITE HERE 患者，男性，患者，男性，7272岁，劳累性胸痛岁，劳累性胸痛2 2年，加重年，加重1 1个月入院。个月入院。患者主诉心前区疼痛，呈患者主诉心前区疼痛，呈绞榨样绞榨样，起初常在，起初常在劳累后发作劳累后发作，休息或舌下含服硝酸甘油后休息或舌下含服硝
2、酸甘油后3 35min5min疼痛逐渐缓解。疼痛逐渐缓解。近近1 1个月来疼痛发作次数增多，个月来疼痛发作次数增多，与劳累无明显关系与劳累无明显关系，休息，休息或舌下含服硝酸甘油后疼痛能缓解，但所需或舌下含服硝酸甘油后疼痛能缓解，但所需时间延长时间延长。病史资料病史资料 YOUR SITE HERE 护理评估：护理评估：血压：血压：165/110mmHg165/110mmHg（患者长期口服珍菊降压片，但常有（患者长期口服珍菊降压片，但常有漏服，血压漏服，血压145145160/95160/95105mmHg105mmHg）体重：体重：80kg80kg 体重指数（体重指数（BMIBMI）：）：2
3、727 营养评估：超重营养评估：超重 病史资料病史资料 YOUR SITE HERE 辅助检查：辅助检查：实验室检查示空腹血糖实验室检查示空腹血糖5.2 mmol/L5.2 mmol/L 总胆固醇：总胆固醇：6.5mmol/L6.5mmol/L 心电图示：窦性心律，心电图示：窦性心律，STST段压低，呈缺血性改变段压低，呈缺血性改变 病史资料病史资料 YOUR SITE HERE 既往史：既往史：既往有高血压史既往有高血压史3 3年年 吸烟吸烟200200支支/年年 有高血压、糖尿病、冠心病家族史有高血压、糖尿病、冠心病家族史 病史资料病史资料 YOUR SITE HERE 入院诊断：冠心病，
4、不稳定型心绞痛，心功能入院诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，心功能级级高高血压血压3 3级（极高危组）级（极高危组）冠状动脉造影结果提示冠状动脉造影结果提示：冠状动脉冠状动脉前降支前降支两处狭窄，狭窄两处狭窄，狭窄程度程度75%75%，后降支后降支中段狭窄中段狭窄80%80%。病史资料病史资料 YOUR SITE HERE 病史资料病史资料 手术：在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术（左内乳手术：在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术（左内乳动脉动脉前降支，升主动脉根部前降支，升主动脉根部大隐静脉大隐静脉后降支）后降支）术后入术后入ICUICU监护监护 术后术后血糖血糖15.2 mmol/L15.2
5、 mmol/L （重组人胰岛素）（重组人胰岛素）当晚当晚20:0020:00（术后（术后7 7小时）拔除气管插管小时）拔除气管插管 术后患者突发术后患者突发快速房颤快速房颤，急查血钾，血钾：，急查血钾，血钾：3.2mmol/L3.2mmol/L，静脉补充静脉补充10%10%氯化钾氯化钾20ml+NS20ml20ml+NS20ml微泵，盐酸胺碘酮微泵。微泵，盐酸胺碘酮微泵。YOUR SITE HERE 病史资料病史资料 术后第术后第1 1天：转至普通病房，硝酸甘油天：转至普通病房，硝酸甘油8ml/h8ml/h，血糖基本恢复正常，停，血糖基本恢复正常，停用诺和灵用诺和灵R R 术后第术后第2 2-
6、4 4天：停用硝酸甘油，改为口服降压药，血压波动在天：停用硝酸甘油，改为口服降压药，血压波动在130130145/70145/7090mmHg90mmHg。拔出心包纵隔引流管。拔出心包纵隔引流管2 2根。伤口处无渗血，疼痛评根。伤口处无渗血，疼痛评分：分：2 2分分。术后术后5 5-8 8天：患者胸片提示肺扩张良好，胸腔无积液。患者伤口愈合天：患者胸片提示肺扩张良好，胸腔无积液。患者伤口愈合好，无渗血、渗液，无疼痛主诉。血压控制好。择日出院，予出院指好，无渗血、渗液，无疼痛主诉。血压控制好。择日出院，予出院指导。导。YOUR SITE HERE 讨论讨论 1 1、冠心病的五大临床类型？、冠心病
7、的五大临床类型？2 2、该患者的冠心病属于哪一型？主要临床表现是什么？、该患者的冠心病属于哪一型？主要临床表现是什么？3 3、引起心绞痛的原因是什么？、引起心绞痛的原因是什么？4 4、冠脉搭桥的材料从何而来？各材料的优缺点？、冠脉搭桥的材料从何而来？各材料的优缺点？5 5、取左下肢大隐静脉做这位患者的后降支的血管桥，术、取左下肢大隐静脉做这位患者的后降支的血管桥，术后该如何护理患肢？后该如何护理患肢？6 6、患者曾发生快速房颤，心率达、患者曾发生快速房颤，心率达160160次次/min/min，术后心律失，术后心律失常的发生可能与哪些因素有关？常的发生可能与哪些因素有关？7 7、该患者术后出现
8、高血糖的原因是什么？该如何管理？、该患者术后出现高血糖的原因是什么？该如何管理？8 8、该患者术后血压的管理？、该患者术后血压的管理？9 9、术后为什么需要抗凝？抗凝的方法？、术后为什么需要抗凝？抗凝的方法？1010、如何做好该患者的出院指导？、如何做好该患者的出院指导？YOUR SITE HERE 冠心病的定义冠心病的定义 指冠状动脉粥样硬化使血指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或（和）管管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉痉挛导致因冠状动脉痉挛导致心肌心肌缺血缺氧或坏死缺血缺氧或坏死而引起的而引起的心脏病。统称冠状动脉性心脏病。统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦心脏病，简称冠心病，亦称缺
9、血性心脏病。称缺血性心脏病。冠状动脉粥样硬化管腔狭窄冠状动脉粥样硬化管腔狭窄 YOUR SITE HERE 冠状动脉冠状动脉 YOUR SITE HERE 第一组第一组 冠心病的五大临床类型？冠心病的五大临床类型？该患者的冠心病属于哪一型？主要临床表现是什么？该患者的冠心病属于哪一型？主要临床表现是什么？引起心绞痛的原因是什么？引起心绞痛的原因是什么？YOUR SITE HERE 冠心病的五大临床类型冠心病的五大临床类型 WHOWHO将冠心病分为以下五型：将冠心病分为以下五型：隐匿型冠心病隐匿型冠心病 心绞痛型冠心病心绞痛型冠心病 心肌梗死（坏死）型冠心病心肌梗死（坏死）型冠心病 心力衰竭和心
10、律失常型冠心病心力衰竭和心律失常型冠心病 猝死型冠心病猝死型冠心病 YOUR SITE HERE 冠心病的五大临床类型冠心病的五大临床类型 隐匿型冠心病隐匿型冠心病：很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛。很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛。心绞痛型冠心病：心绞痛型冠心病：表现为胸骨后的压榨感，闷胀感，持续表现为胸骨后的压榨感，闷胀感，持续3 3到到5 5分钟。分钟。心肌梗死型冠心病：心肌梗死型冠心病：梗塞发生前约一周常有前兆，如静息和轻微活动梗塞发生前约一周常有前兆，如静息和轻微活动时发作心绞痛。时发作心绞痛。心力衰竭和心律失常型冠心病：心力衰竭和心律失常型冠心病：可能原
11、有心绞痛，后逐渐减少到消失，可能原有心绞痛，后逐渐减少到消失，却出现心衰。主要表现为心脏增大、心力衰竭、心律失常。却出现心衰。主要表现为心脏增大、心力衰竭、心律失常。猝死型冠心病：猝死型冠心病：是在冠心病急性症状出现以后是在冠心病急性症状出现以后6 6小时内发生心脏骤停小时内发生心脏骤停所致。所致。YOUR SITE HERE 该患者的冠心病属于哪一型？该患者的冠心病属于哪一型？该患者的冠心病属该患者的冠心病属于于心绞痛型冠心病心绞痛型冠心病 YOUR SITE HERE 主要临床表现是什么？主要临床表现是什么？为胸骨后的为胸骨后的压榨感压榨感，闷胀感，伴随明显的焦虑，持续，闷胀感，伴随明显的
12、焦虑，持续3 3到到5 5分钟分钟，常发散到左侧臂部，肩部，下颌，咽喉部，常发散到左侧臂部，肩部，下颌，咽喉部，背部，也可放射到右臂。有时可累及这些部位而不影背部，也可放射到右臂。有时可累及这些部位而不影响胸骨后区。响胸骨后区。在用力、情绪激动、受寒、饱餐等增加心肌耗氧情况在用力、情绪激动、受寒、饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛，休息和含化硝酸甘油缓下发作的称为劳力性心绞痛，休息和含化硝酸甘油缓解。有时候心绞痛不典型，可表现为气紧，晕厥，虚解。有时候心绞痛不典型，可表现为气紧，晕厥，虚弱，嗳气，尤其在老年人。弱，嗳气，尤其在老年人。YOUR SITE HERE 为何硝酸甘油片需舌
13、下含服？为何硝酸甘油片需舌下含服？舌下含化舌下含化 这是因为药物直这是因为药物直接通过舌下毛细血管吸收接通过舌下毛细血管吸收入血，避开了首过消除入血，避开了首过消除 （即从胃肠道吸收的药物先通（即从胃肠道吸收的药物先通过肝脏代谢，使进入全身血循环过肝脏代谢，使进入全身血循环的有效药物量明显减少）的有效药物量明显减少）以达到吸收较完全且速度以达到吸收较完全且速度快的特点。快的特点。YOUR SITE HERE 根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛 稳定型心绞痛指的是发作稳定型心绞痛指的是发作1 1月以上的月以上的劳力性心绞痛劳力性心
14、绞痛，其发作部位，其发作部位，频率，严重程度，持续时间，诱使发作的劳力大小，能缓解疼痛频率，严重程度，持续时间，诱使发作的劳力大小，能缓解疼痛的硝酸甘油用量基本稳定。的硝酸甘油用量基本稳定。不稳定型心绞痛指的是原来的稳定型心绞痛发作频率，持续时间不稳定型心绞痛指的是原来的稳定型心绞痛发作频率，持续时间严重程度增加，或严重程度增加，或静息时发作的心绞痛静息时发作的心绞痛。不稳定性心绞痛是急性心肌梗塞的前兆，所以一旦发现应立即到不稳定性心绞痛是急性心肌梗塞的前兆，所以一旦发现应立即到医院就诊。医院就诊。该患者从稳定性心绞痛转变为不稳定性心绞痛该患者从稳定性心绞痛转变为不稳定性心绞痛 YOUR SI
15、TE HERE 引起心绞痛的原因是什么？引起心绞痛的原因是什么？心绞痛是一种因冠状动脉供血不心绞痛是一种因冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血、缺氧足，心肌急剧、暂时缺血、缺氧所引起的，以发作性胸痛和胸部所引起的，以发作性胸痛和胸部不适为主要表现的临床综合征。不适为主要表现的临床综合征。发生心绞痛最基本的原因是冠状发生心绞痛最基本的原因是冠状动脉粥样硬化引起供应心肌血液动脉粥样硬化引起供应心肌血液的动脉大血管管腔狭窄和痉挛。的动脉大血管管腔狭窄和痉挛。粥样斑块粥样斑块 YOUR SITE HERE 引起心绞痛的原因引起心绞痛的原因 研究发现当冠状动脉有病变时，导致管腔狭窄，研究发现当冠状动脉有
16、病变时，导致管腔狭窄，限制了增加血流的通过。由于在基础条件下，远限制了增加血流的通过。由于在基础条件下，远端动脉已形成了端动脉已形成了代偿性扩张代偿性扩张，当体力活动或情绪，当体力活动或情绪激动、饱餐等使心脏负荷及耗氧增加时，不能进激动、饱餐等使心脏负荷及耗氧增加时，不能进一步扩张，以致出现心肌供血不足，引起心绞痛一步扩张，以致出现心肌供血不足，引起心绞痛发作。发作。YOUR SITE HERE 第二组第二组 冠脉搭桥的材料从何而来？各材料的优缺点？冠脉搭桥的材料从何而来？各材料的优缺点？取左下肢大隐静脉做这位患者的后降支的血管桥，取左下肢大隐静脉做这位患者的后降支的血管桥，术后该如何护理患肢？术后该如何护理患肢？患者曾发生快速房颤，心率达患者曾发生快速房颤，心率达160160次次/min/min，术后心，术后心律失常的发生可能与哪些因素有关？律失常的发生可能与哪些因素有关？YOUR SITE HERE 冠脉搭桥的材料从何而来？冠脉搭桥的材料从何而来？CABGCABG材料主要有以下几种来源：材料主要有以下几种来源：（1 1）静脉：静脉：双下肢大隐静脉，或双上肢前臂的静脉。双下肢大隐静脉
