1、冠心病的诊治进展 河北医科大学第二医院 谷新顺 一、与冠心病诊断相关的问题 1、诊断误区 2、相关检查 二、急性冠脉综合症（ACS）的治疗 1、不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌 梗死的治疗 2、急性ST段抬高型心肌梗死的治疗 一、与冠心病诊断相关的问题 1、诊断误区 2、相关检查 二、急性冠脉综合症（ACS）的治疗 1、不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的 治疗 2、急性ST段抬高型心肌梗死的治疗 冠心病常见的诊断误区 误区一：对不典型胸痛的临床表现认识不足，造成漏诊 病例 1 患者，男，53岁，因间断头晕及左上肢发麻一月去当地医院就诊，体检无阳性体征，拟诊为“颈椎病”，给予理疗及颈椎牵引一
2、周，症状未见改善。入院体检正常，颈椎CT无异常。ECG提示：STV1V5水平型压低0.05mv，冠脉造影证实前降支狭窄80，植入支架后完全缓解。诊断为冠心病，心绞痛。病例 2 患者，男，79岁，以阵发夜间呼吸困难入院，既往无心绞痛发作，且从未诊断过冠心病。左室EF下降为42，予洋地黄治疗后病情加重。冠脉造影证实为前降支90%病变，植入支架后症状明显改善 诊断：冠心病，心绞痛 常见情况 颈椎病：以头晕、肢体发麻为主 牙髓炎：左颊疼痛 糖尿病：伴发神经病变，无痛性心肌缺血 老年人:心绞痛甚或心梗：呼吸困难或充 血性心衰 误区二：对“类似”心绞痛的病变鉴别不慎，造成误诊 病例 3 患者、男性、53岁
3、、阵发上腹部疼痛伴烧灼感一周，加重一天就诊于消化科门诊，在问诊过程中突发晕倒、大汗、面色苍白。急诊心电图、aVF ST 段抬高，CAG：RCA完全闭塞，植入支架后上述症状完全消失。诊断：冠心病，急性下壁心梗 病 例 4 患者，男，65岁，劳累后上腹部、心前区闷痛1天，在外院诊断为冠心病，心绞痛。经休息、吸氧，静滴硝酸甘油24小时后病情无好转，疼痛阵发性加重，时有恶心呕吐。查体：腹肌紧张，右上腹压痛，莫非氏征（），ECG示、avF ST段水平下移0.751.0mv。腹部B超示胆囊增大，囊壁增厚，无结石影像。UCG未发现器质性病变。诊断：急性胆囊炎，胆心综合征 常见情况：心脏神经官能症活围绝经期综
4、合症：年轻或中年妇女，常有短暂 的心前区刺痛、与情绪有关，与劳累无关 胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失衡，心肌代谢紊乱，心肌供血不足导致心电图异常，应用扩血管药物无效 其他消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等 老年性钙化性主动脉瓣狭窄、风湿性心瓣膜病：心搏出量减少，冠脉灌流不足 带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难 误区三：对辅助检查未能正确分析应用，尤其ECG，造成误诊或漏诊 病 例 5 患者，女，58岁，阵发心前区疼痛一年，劳累易诱发，休息可缓解。ECG安静时示V1V5导联T波低平，ST段无改变。诊断冠心病，口服“消心痛”等药物病情好转。冠脉造影：未见有意义的冠脉狭窄 诊断：心
5、脏神经官能症 病 例 6 患者，男，56岁，间断胸闷、胸痛半年入院。既往有高血压病5年。静息及活动时ECG均示STV1V5 下移0.05mv。冠脉造影未发现异常。诊断：高血压 常见情况：非特异性ST-T改变：忽视动态变化 早复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背向下 抬高 冠心病心电图特点：定位、动态、对应改变 误区四：对特殊疾病认识不足，造成误诊 病 例 7 患者，男，59岁，阵发胸闷、胸痛10年加重5天入院。10年来劳累后胸闷、胸痛，休息后缓解。诊为冠心病，心绞痛，长期服用硝酸异山梨酯、阿司匹林等药物。近5天来发作频繁，有时休息时出现胸痛。ECG示V3V5 ST段下移0.20.4mv，T波倒置
6、，多次复查均为上述表现，院外超声未见异常。冠脉造影未见异常，心室造影心尖部肥厚。诊断：肥厚型心肌病 常见情况：肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG可有ST-T改变，UCG有助于鉴别 肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型ECG变化出现晚，胸片、肺通气灌注等有助于鉴别。l误区五：误区五：冠心病为老年性疾病、年轻人少见漏诊 病 例 8 患者、男性、32岁、活动后胸骨后烧灼感一周，步行200-300米即出现，休息即刻缓解，发作时心电图：aVFST段抬高。冠脉造影：RCA 中段95%狭窄，植入支架后症状完全消失。诊断：冠心病，不稳定心绞痛 心电图正常：正常人 冠心病病人 严重多支病变 心电图aVR抬
7、高：左主干病变 严重多支病变 对策：详问病史仔细体检必要的辅助检查，包括ECG，UCG，B超，X线等 科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为主，只重视某一器官、脏器 正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真 一、与冠心病诊断相关的问题 1、诊断误区 2、相关检查 二、急性冠脉综合症（ACS）的治疗 1、不稳定心绞痛和非ST段抬高型心 肌梗死 2、急性ST段抬高型心肌梗死的治疗 冠心病相关检查 无创检查 一、心电图 二、胸部x线检查 三、超声心动图 四、负荷试验：活动平板、核素心肌显像等 五、多层螺旋CT 六、特殊的实验室检查 冠心病相关检查 有创检查 七、冠状动脉造影 八、血管内超声波检查
8、九、冠脉内压力导丝 一、心电图 稳定期的冠心病50%以上ECG表现正常，ECG正常不能 排除严重冠状动脉病变 胸痛时伴有ST-T动态变化，强烈提示心肌缺血发作 静息ECG正常的冠心病患者胸痛发作时仅50%出现ST-T 改变，胸痛发作时ECG正常不能排除心绞痛 胸痛时ECG出现心律失常（如房颤、室速）提示冠心病 的可能，但缺乏特异性 二、胸部X线检查 冠心病患者胸部X线检查常常是正常的 胸痛患者如果胸部X线检查发现冠状动脉钙化则提示 冠心病的可能性较大 三、超声心动图 常规超声心电图对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供 某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变）心肌缺血时超声心动图可表现为：局限性室壁
9、运动减弱、消失，矛盾运动或收缩局部室壁不能正常增厚 四、负荷试验活动平板 阳性诊断标准:J点后6080ms出现ST段水平或下斜形下移1mm 在原有ST段压低基础上，J点后6080ms处ST段再压低1mm 无Q波导联上ST段抬高1mm 单支病变敏感性 37-60%，双支病变 65-70%，三支病变90%以上 运动负荷心电图侧重于心脏功能的检查、多层螺旋CT 侧重血管影像的检查、对CT检查阳性的病人，筛选价值更大。运动中出现灌注缺损而休息时无缺损提示心肌缺血；运动中出现灌注缺损而休息时仍然缺损提示陈旧心肌梗死 负荷试验核素心肌显像SPECT 五、多排螺旋CT 心脏作为运动器官，曾是机械性CT的临床
10、应用的盲区，主要是因为CT的时间分辨力低、不能冻结心脏的搏动，MSCT实现了快速螺旋扫描（小于0.5秒），64排扫描时间（0.35秒/转）。，1、对于直径1.5mm的冠脉病变；2、显示冠脉狭窄大于50%的敏感度83-87%，特异性95-97%。阳性预测71-82%，阴性预测值95-98%。3、根据CT的密度大致判断斑块的类型，软斑块、中 间斑块、硬斑块。4、阴性预测价值很高、假阳性率高。六、特殊的实验室检查 多种心脏标志物变化和冠心病患者的诊断和预后相关：1、反映心肌坏死的标志物：肌红蛋白的心肌特异性不高，但灵敏度高、阴性结果对于ACS诊断有重要的价值（1-2h）；肌钙蛋白是目前诊断心肌损伤和
11、坏死特异性最强、敏感性较高的生化标志物。cTnI优于cTnT。（2-4h）2、反映心肌坏死面积的标志物：CK-MB升高的程度和持续时间反映心梗的预 后差。3、反映心肌炎症的标志物 CRP 和高敏CRP(HS CRP)，心脏炎症敏感可靠的指标，其升高、患者的MACE 明显升高。4、反映心脏血液动力学障碍的标志物-BNP，可以预测AMI后心室重构和远期预后。BNP 80pg/ml的ACS患者死亡、新发或再发心梗、发生心功能不全或原有心功能不全恶化的发生率明显增高。是左心功能下降非常敏感的诊断指标。5、反映动脉粥样硬化斑块不稳定的标志物 血清CD40 配体升高代表斑块的不稳定。6、反映血管内皮功能不
12、全的标志物 肝细胞生长因子-是血管内皮细胞特异的、强大的生长因子，抗血管内皮的凋亡，保护血管内皮功能。七、冠状动脉造影 冠心病“金指标”1、冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除 冠心病的患者 2、确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度 3、评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性 4、评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归 一、与冠心病诊断有关的问题 1、诊断误区 2、相关检查 二、急性冠脉综合症（ACS）的治疗 1、不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌 梗死的治疗 2、急性ST段抬高型心肌梗死的治疗 ACS即：冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发完全和不完全的血栓形成的一组综合症。两大类：
13、1、ST抬高型ACS-急性ST抬高型心 肌梗死。2、非ST抬高型ACS，包括不稳定心 绞痛和非ST抬高型心肌梗死 CK-MB or Troponin升高升高 Troponin 升高或不升高升高或不升高 非非ST段持续抬高的段持续抬高的ACS ST 段持续抬高的段持续抬高的ACS 流行病学非ST抬高型ACS发病率高于ST抬高型ACS。ST抬高型ACS严重心脏事件在发病前和发病后短期内发生。非ST抬高型ACS严重心脏事件持续到发病后数天至数周。6个月时的死亡率相似。ACS住院患者（住院患者（NSTE-ACS vs STEMI）National Center for Health Statistic
14、s.2001.ACS 2.3 million hospital admissions ACS (230万万/年年 ACS住院患者）住院患者）UA/NSTEMI 1.43 million admissions per year（143万万/年患者占年患者占63%）STEMI 829,000 admissions per year（82.9万万/年患者占年患者占36%）冠心病的冠心病的ABCDE疗法疗法 药物治疗药物治疗 介入治疗介入治疗 外科治疗外科治疗 其它治疗 不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）治疗指南 抗缺血和抗心绞痛治疗抗缺血和抗心绞痛治疗 1.建议在所有UA/
15、NSTEMI患者在入院早期连续行心电图监测。2.血氧饱和度 90%、呼吸性窘迫或有其他低氧血症高危特征的UA/NSTEMI患者应当吸氧。3.有进行性缺血性胸部不适的UA/NSTEMI患者，如果没有禁忌证则应当给予舌下硝酸甘油（0.4mg）每5分钟1一次共3次，然后评估是否需要给予静脉内硝酸甘油。4.UA/NSTEMI后前48小时应用静脉内硝酸甘油治疗持续性缺血、心力衰竭或高血压。5.在收缩压90mmHg或较基线值减低30mmHg、有严重心动过缓（100次/分钟）的UA/NSTEMI患者，如果没有心力衰竭症状或存在右心室梗死，不应当使用硝酸盐类。6.没有下述情况的UA/NSTEMI患者应当在前2
16、4小时开始口服-受体阻滞剂治疗：有严重心力衰竭体征；有低心排状态证据；发生心源性休克的风险；其他应用-受体阻滞剂的相对禁忌症（PR间期0.24s、II或III心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）。7.持续性或频繁反复发作心肌缺血的UA/NSTEMI患者和禁忌使用-受体阻滞剂的患者，如果没有临床严重的左心室功能不全或其他禁忌症，应当应用非二氢吡啶钙通道阻滞剂。8.UA/NSTEMI患者没有使用-受体阻滞剂时不应当使用即刻释放的二氢吡啶钙拮抗剂 9.对于肺充血或左室射血分数0.40的UA/NSTEMI患者，如果没有低血压（收缩压100mmHg或较基线值低30mmHg）前24小时内应当口服ACEI。10.对于不能耐受ACEI和有临床或心力衰竭放射学证据或左室射血分数0.40的UA/NSTEMI患者，应当使用血管紧张素受体阻断剂。抗血小板治疗抗血小板治疗 1.UA/NSTEMI患者到达医院后应尽快给予阿司匹林，并且长期应用。2.对于高敏或严重胃肠不适的UA/NSTEMI患者，应当使用氯吡格雷。3.在有胃肠出血病史的UA/NSTEMI患者，单独或联合应用阿司匹林和氯吡格雷时，应当同时应用能
