1、冠心病的社区综合防治冠心病的社区综合防治 内蒙古医学院第三附属医院内蒙古医学院第三附属医院 陈晓春陈晓春 前言前言 冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。延缓冠心病发生和发展。城市前六位慢性病患病率变化（）707010010038383030494928289 9202031311919151510100 0202040406
2、0608080100100120120循环系统循环系统肌肉、骨骼肌肉、骨骼消化系统消化系统内、营、代内、营、代呼吸系统呼吸系统泌尿系统泌尿系统199319932003200381,96981,96998,45498,454238,249238,249117,781117,7815,5965,59643,88343,8831,166,7661,166,766128,696128,6962,488,2662,488,2661,412,9991,412,9991,530,4231,530,423感染性疾病围生期疾病肿瘤代谢及内分泌疾患心脑血管疾病呼吸系统疾病消化系统疾病泌尿系统疾病产科疾病先天异常其
3、它2000年中国分死因的死亡人数 0153045607590105120135150198519901995200020052010标化死亡率（1/10万）标化死亡率（1/10万）肺癌肺癌肝癌肝癌乳腺癌乳腺癌脑血管病脑血管病冠心病冠心病糖尿病糖尿病交通事故交通事故死亡率呈上升的疾病,1991-2000 资料来源：资料来源：1991-2000年全国疾病监测系统资料年全国疾病监测系统资料 芬兰北卡芬兰北卡心血管病预防项目心血管病预防项目 1002003004005006007007075808590952000Year北卡项目开始北卡项目开始 全国活动开始全国活动开始 死死 亡亡 率率 1/10
4、万万 北卡北卡 芬兰芬兰 意义意义 在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。发症及降低医疗费用。困惑困惑 目前目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防社区卫生服务机构尚无冠心病社区防治方面的指南和规范治方面的指南和规范，难以在社区卫生服务难以在社区卫生服务机构对冠心病人的进行有效管理机构对冠心病人的进行有效管理。冠心病 是由于冠脉血流受阻导致的一种心脏病，又称缺血性心脏病是由于冠脉血流受阻导致的一种心脏病，又称缺血性心脏病 最常见的病因是最常见的病因是动脉硬
5、化动脉硬化 动脉硬化和冠心病的危险因素动脉硬化和冠心病的危险因素 可改变的危险因素可改变的危险因素 不可改变的不可改变的 危险因素危险因素 主要危险因素主要危险因素 其他危险因素其他危险因素 血脂血脂/胆固醇升高胆固醇升高（高脂血症）（高脂血症）高血压高血压 吸烟吸烟 糖尿病糖尿病 肥胖肥胖 体力活动不足体力活动不足/久坐生活久坐生活方式方式 压力压力 遗传遗传/家族史家族史 男性男性 老龄化老龄化 一、冠心病的分型与诊断一、冠心病的分型与诊断 无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血型心肌病 猝死 关于冠心病的诊断问题关于冠心病的诊断问题 目前冠心病诊断的“金标准”目前冠心病诊断的“金标准”
6、虽然是冠状动脉造影，但是对虽然是冠状动脉造影，但是对于社区医师来说，临床表现于社区医师来说，临床表现（包括病史）与心电图是非常（包括病史）与心电图是非常重要的。重要的。在社区卫生机构鉴别诊断的重在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。要性很大。冠心病的辅助检查冠心病的辅助检查 心电图（心电图（ECGECG）/社区站 动态心电图动态心电图/社区卫生服务中心社区卫生服务中心 心电图运动负荷试验心电图运动负荷试验 超声心动图超声心动图 放射性核素心脏显像放射性核素心脏显像 冠状动脉造影术冠状动脉造影术 专科医院专科医院 心绞痛的分型心绞痛的分型 心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。（一）稳定型心
7、绞痛稳定型心绞痛(stablestable angina)angina)。（二）不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unstableunstable angina)angina)。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(acuteacute coronarycoronary syndromesyndrome，ACS)ACS)急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(NSTEMI)NSTEMI)及及STST段抬高心肌段抬高心肌梗死梗死(STEMI)STEMI)。其共同病理基础均为不稳定的其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，统称
8、之为粥样斑块，继发血栓形成，统称之为ACSACS。伴咳嗽伴咳嗽 伴 吞 咽伴 吞 咽困难困难 伴咯血伴咯血 伴 呼 吸伴 呼 吸困难困难 气管气管、支气管支气管疾病疾病 食道疾食道疾病病 肺炎肺炎 肺结核肺结核 肺癌肺癌 肺栓塞肺栓塞 肺炎肺炎 气胸气胸 胸膜炎胸膜炎 相应处理相应处理 怀 疑 或怀 疑 或确诊确诊AMI 心血管专科心血管专科（门诊或病房）（门诊或病房）除外冠心病除外冠心病 冠心病确诊冠心病确诊 症状不症状不典型典型 疑为不疑为不稳定心稳定心绞痛绞痛 疑 为 慢 性疑 为 慢 性稳 定 心 绞稳 定 心 绞痛 有 家 族痛 有 家 族史 或 多 种史 或 多 种高危因素高危因素
9、 可疑胸痛 非心源胸痛 心源胸痛 问诊查体ECG等 急性前壁心梗急性前壁心梗 急性心梗的心肌酶学改变急性心梗的心肌酶学改变 急性心肌梗死的鉴别诊断急性心肌梗死的鉴别诊断 心绞痛 发作性胸痛，无心肌坏死表现，含服硝酸甘油可缓解 急性心包炎急性心包炎 疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期有心包摩擦音，心电图无异常Q波出现 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 发生胸痛，咯血，呼吸困难和休克 有右心负荷急剧增加的表现，如发绀，颈静脉充盈，肝大，下肢水肿等 主动脉夹层主动脉夹层 剧烈胸痛，常放射到背，肋，腹，腰和下肢，两上肢血压和脉搏可有明显差别 二、冠心病的治疗决策二、冠心病的治疗决策 （1）提倡用改
10、善生活方式来预防和治疗提倡用改善生活方式来预防和治疗 冠心病，控制危险因素（社区）冠心病，控制危险因素（社区）（2）稳定病人的药物治疗（社区）稳定病人的药物治疗（社区）（3）不稳定心绞痛、急性心梗（专科医院）不稳定心绞痛、急性心梗（专科医院）（4）介入治疗（上级机构）介入治疗（上级机构）（5）手术治疗（上级机构）手术治疗（上级机构）（6）心理教育（社区与上级机构共同）心理教育（社区与上级机构共同）三、冠心病的社区管理三、冠心病的社区管理（一一）、冠心病教育冠心病教育 社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：1什么是冠心病？2冠心病的危险因素有哪些？3冠心病的主要症状 4冠心病的危害 冠心病的危险因
11、素冠心病的危险因素 对于高胆固醇个体对于高胆固醇个体，高血压和吸烟将使其患心高血压和吸烟将使其患心脏病的危险增加脏病的危险增加1 1倍；倍；同时有同时有3 3个危险因素的人个危险因素的人（高血压高血压、高胆固醇高胆固醇和吸烟和吸烟）患心脏病的危险比没有任何危险因素患心脏病的危险比没有任何危险因素的人高的人高8 8倍；倍；肥胖或超重将增加高胆固醇和高血压的危险；肥胖或超重将增加高胆固醇和高血压的危险；冠心病的危险因素冠心病的危险因素 体力活动不足增加心梗的危险；体力活动不足增加心梗的危险；糖尿病是冠心病独立的危险因素糖尿病是冠心病独立的危险因素，这表明即使这表明即使没有其它危险因素没有其它危险因
12、素，单患有糖尿病即可导致心单患有糖尿病即可导致心脏病的发生脏病的发生。因为糖尿病能够加速动脉硬化的因为糖尿病能够加速动脉硬化的发生发生。资料来源：资料来源：2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告年中国居民营养与健康状况调查综合报告 治疗未控制治疗未控制,18.6%知道未治疗知道未治疗5.5%有效控制率有效控制率6.1%我国高血压患者知晓率及控制率（我国高血压患者知晓率及控制率（%）患病不知道患病不知道 1.071.07亿亿 69.8%69.8%知晓人数知晓人数 5300万万 30.2%资料来源：1996、2002年全国吸烟流行病学调查 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 2
13、0 15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-吸烟率（%）1996 2002 1996和2002年女性人群吸烟率比较 资料来源：世界银行 烟草归因死亡（世界银行预测）010203040506070809010020-25-30-35-40-45-50-55-60-65-69年龄资料来源：2000年国民体质监测分析报告%男女2000年我国城乡居民每周参加3次及以上体育锻炼的情况 2528.435.414.318.627.7010203040%城市城市农村农村资料来源：2002中国居民营养与健康状况调查综合报告1982年年1992年年2002年年中国居民膳食脂肪供能比（%）
14、变化趋势 707057.457.447.447.4808071.771.760.760.7020406080100%城市城市农村农村资料来源：2002中国居民营养与健康状况调查综合报告198219922002中国居民粮谷类食物供能比（%）变化趋势 （二）、健康建档检出高危对象（二）、健康建档检出高危对象 1 1收缩压介于收缩压介于120120139139mmHgmmHg之间之间 和舒张压介于和舒张压介于80808989mmHgmmHg之间；之间；2 2超重或肥胖（超重或肥胖（BMIBMI24kg/m24kg/m2 2）；）；3 3高血压家族史（一二级亲属）；高血压家族史（一二级亲属）；（二）、
15、健康建档检出高危对象（二）、健康建档检出高危对象 4 4长期过量饮酒长期过量饮酒(每日饮白酒每日饮白酒100ml,100ml,且每且每周饮酒在周饮酒在4 4次以上次以上)；5 5长期膳食高盐。长期膳食高盐。冠心病的社区管理模式冠心病的社区管理模式 1建立登记制度建立登记制度 建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗 和随访（随访表见附录）和随访（随访表见附录）2建立随访制度建立随访制度 心血管专科心血管专科（门诊或病房）（门诊或病房）低危组低危组 高危组高危组 1-2个月随访个月随访一次一次 1个月随访一次个月随访一次 冠心病二级预防冠心病二级预防 非药物和
16、药物治疗非药物和药物治疗 冠心病病人及冠心病病人及高危人群高危人群 建立健康档案并进行登记建立健康档案并进行登记 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 稳定心绞痛稳定心绞痛 高危人群高危人群 2月随访一次月随访一次 冠心病一级预防冠心病一级预防 出院后社区管理出院后社区管理 1、心梗病人出院后社区管理路径、心梗病人出院后社区管理路径 时间时间 管理内容管理内容 第1周 第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等）。第2-3周 第2、第3周各一次家访或门诊（其中第2周如有专科复查，社区医师可电话随访）。第4周 第4周专科复查，社区医师可电话随访（如果服用抵克立得/波立维应随访血常规结果）。第5-12周 每2周到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（其中第8周专科复查，社区医师可电话随访，如果服用抵克立得/波立维应随访血常规结果）。第3-6个月 每月到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（至少复查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立维者还查血常规），并根据结果调整治疗方案。其他说明 6个月后病人病情稳定则进入稳定冠心病人社稳
