1、冠心病诊治中常见的问题 胸痛冠心病 胸痛占心内科门诊第1位，1/2非冠心病 胸痛占急诊2030%，2/3非冠心病 典型心绞痛的定义 部位：胸骨后，也有少数出现腹痛、牙痛，同一患者部位固定 范围：手掌大小 性质：压迫感、沉重感 诱因：体力活动中，而不是劳累后出现 缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内）Diamond GA et al.J Am Coll Cardiol 1983;1:444-455 有助于鉴别胸痛原因的几个问题有助于鉴别胸痛原因的几个问题 问题问题 回答回答 典型典型 心绞痛心绞痛 不典型不典型心绞痛心绞痛 爬山或运动时爬山或运动时，10次会有几次出现胸痛次会有几次出现
2、胸痛？10/10 10/10 10次胸痛中次胸痛中，有几次是在休息时出现有几次是在休息时出现？2/10 2/10 胸痛通常持续几分钟胸痛通常持续几分钟？45岁、女性岁、女性55岁的患者岁的患者 不建议常规筛选不建议常规筛选 1.预激综合征 2.起搏心律 3.左束支传导阻滞 4.运动前基线ST段压低大于1mm 运动心电图不是所有患者都适合运动心电图不是所有患者都适合 运动心电图的诊断价值运动心电图的诊断价值 低危人群低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大：假阳性率高，排除诊断意义更大 高危人群高危人群：即使假阴性，也不应放弃：即使假阴性，也不应放弃 运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊
3、断价值吗？病例：病例：男，男，55岁。胸痛岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解油后症状能缓解 PE:BP 120/80mmHg，HR75bpm，否认高血压、糖尿，否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史病病史，有血脂异常病史3年，服用“舒降之”年，服用“舒降之”ECG：正常：正常 为了解患者运动耐量，行运动心电图检查为了解患者运动耐量，行运动心电图检查 运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？运动后运动后 运动前运动前 左冠正常左冠正常 右冠严重狭窄右冠严重狭窄 运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？冠脉造影大
4、致正常冠脉造影大致正常病变稳定病变稳定 Escolar,E.et al.CMAJ 2006;174:487-495 A.脂核脂核 B，C.钙化病变钙化病变 D.血管分叉血管分叉 不稳定斑块不稳定斑块 严重狭窄严重狭窄 心梗或死亡在初发冠心病中的比率心梗或死亡在初发冠心病中的比率 Levy D et al in Textbook of cardiovascular Medicine,1998 早搏 冠心病 1 1-h Holter1h Holter1室性早搏室性早搏 无冠心病男性：无冠心病男性：33%33%冠心病男性：冠心病男性：58%58%无冠心病女性：无冠心病女性：32%32%冠心病女性：冠
5、心病女性：49%49%2424-h Holter1h Holter1室性早搏室性早搏 14141616岁健康男孩：岁健康男孩：4141 健康年轻人：健康年轻人：5050-60%60%健康老年人：健康老年人：84%84%Framingham 心脏研究心脏研究 心房颤动 冠心病 冠心病如未合并AMI或CHF，房颤发生率2 CASS研究（coronary artery surgical study）18000例造影证实的冠心病，房颤发生率0.6%Framingham心脏研究 男性和女性冠心病，房颤发生率为其他患者的2.2和0.5倍 冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有关，与冠心病本身无关 心绞
6、痛冠心病 引起心绞痛的其他原因 主动脉瓣狭窄 肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）重度贫血 CK升高心肌梗死 CK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物 仅CK升高，或升高倍数CKCK-MB6 肌炎（他汀类药物等）剧烈运动后 甲状腺功能低下（TSH干扰CK测定结果）非特异性的原因 病例1 多发性肌炎误诊为急性心肌梗死 女，女，4545岁岁 无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力3 3月月 CK 3264 U/LCK 3264 U/L，CK-MB 93U/LMB 93U/L；ECG ECG 无无STST段抬高段抬高 心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛心
7、前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛 血沉血沉66mm/h66mm/h；抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎 经糖皮质激素治疗后，病情缓解经糖皮质激素治疗后，病情缓解 CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死 病例 2 干性心包心肌炎误诊为急性心肌梗死 男，男，2020岁岁 无诱因发热无诱因发热1 1天入院天入院 T 39 T 39 ECG STECG ST段抬高段抬高0.10.10.7mV 0.7mV 7h 7h CK 1557 U/L1557 U/L，CK-MB 67 U/L 67 U/L 2d 2d CK 1513 U/L1513 U/L，CK-M
8、B 47 U/L 47 U/L UCG EF70%，未见节段性室壁运动异常未见节段性室壁运动异常 CAG 冠脉管壁光滑冠脉管壁光滑 2 2周后心电图、周后心电图、CKCK恢复正常，好转出院恢复正常，好转出院 CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死 CK升高心肌梗死 女，女，6464岁岁 阵发性心前区不适阵发性心前区不适5 5年，加重年，加重5 5天入院天入院 生化生化 CK 2460 U/LCK 2460 U/L；CKCK-MB 166 U/LMB 166 U/L，血脂较高血脂较高 第第2 2天复查天复查 CK 3280 U/LCK 3280 U/L，CKCK-MB 167 U/L MB 167 U
9、/L ECG ECG 广泛广泛STST段压低，段压低，T T波倒置波倒置 UCG UCG 少量心包积液少量心包积液 甲功检查甲功检查 T T3 3 T T4 4 TSH TSH 患者畏寒、反应迟钝、精神抑郁、肥胖、高脂血症患者畏寒、反应迟钝、精神抑郁、肥胖、高脂血症 诊断：甲状腺功能减退诊断：甲状腺功能减退 服用甲状腺素片后好转服用甲状腺素片后好转 病例病例 3 3 甲减误诊为急性心肌梗死甲减误诊为急性心肌梗死 病例4 急性胆囊炎误诊为急性心肌梗死 男，男，6767岁岁 持续性右上腹疼痛持续性右上腹疼痛3 3天入院天入院 T 39 T 39 第第1 1天天 CK 967 U/L CK-MB 3
10、4 U/L 第第2 2天天 CK 2050 U/L CK-MB 58 U/L 第第3 3天天 CK 1610 U/L CK-MB 60 U/L cTnT检测阴性，检测阴性，ECG ECG 非特异性非特异性STST-T T改变改变 PE PE 腹肌紧张，右上腹有压痛，腹肌紧张，右上腹有压痛，MurphyMurphy征阳性征阳性 生化生化 WBC 14.4109/L B B超超 胆囊炎胆囊炎 胆囊结石胆囊结石 手术治疗后出院手术治疗后出院 CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死 CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死 病例5 服他汀后CK升高误诊为急性心肌梗死 男，男，7171岁岁 因胸痛因胸痛2 2年年,加
11、重加重1 1周行周行PTCA+PTCA+支架置入术支架置入术 术后术后3 3天出院天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治疗服氯比格雷、辛伐他汀等治疗 术后术后3 3月月 CK 1247 U/L CK-MB 42 U/L TnT检测阴性检测阴性 ECG ECG 无动态改变无动态改变 停服辛伐他汀，复查停服辛伐他汀，复查CKCK，逐渐降至正常范围，逐渐降至正常范围 冠心病治疗中的误区-受体阻滞剂使用率仍低 中国急性心肌梗死临床诊治情况调查中国急性心肌梗死临床诊治情况调查 （全国近（全国近2,0002,000家医院调查结果）家医院调查结果）35.3 43.0 -受体阻滞受体阻滞剂剂 使用率使用率（%）心梗
12、后二级预防住院心梗后二级预防住院期期 急性心肌梗死住院期急性心肌梗死住院期 -受体阻滞剂使用剂量不足 美托洛尔剂量（美托洛尔剂量（/日日）50mg 50100mg 100mg 100mg 使用比率（使用比率（%）58.8 35.2%0.7%58.8 35.2%0.7%指南推荐使用剂量 美托洛尔50-200mg/日 中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查 （全国近（全国近2,0002,000家医院调查结果）家医院调查结果）CMACMA心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南 -受体阻滞剂耐受性没有种族差异受体阻滞剂耐受性没有种族差异 研究期间口服
13、药提前终止率（%）研究名称 倍他乐克组(%)安慰剂组(%)MIAMI 15.3 13.8 CCS-2 13.5 8.0 两项研究所用的剂量均为200mg 无并发症AMI不必卧床 床上排便，增加心肌耗氧量 卧床增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率 早期康复治疗使患者早期回归工作 无心律失常、心力衰竭者应在24h内下床 心脏事件 0.03%非致死性MI 0.09%严重心律失常（包括VT）1.4%AMI 7天后运动试验的安全性天后运动试验的安全性 禁用于禁用于 收缩压收缩压 90 mmHg 严重心动过缓严重心动过缓(HR50 bpm)慎用于慎用于 下壁和右室心肌梗死患者下壁和右室心肌梗死患者 ACC/AH
14、A Guidelines for the Management of Patients with Myocardial Infarction AMI不都适合使用硝酸类药物 平均压平均压80mmHg80mmHg时，可使时，可使MIMI面积面积 AMI不都适合使用硝酸类药物 Jugdutt.BI.Cir.1988;78:906-919 0 0101020203030404050506060707080809090100100controlcontrolNTGNTGMAP80mmHg MAP80mmHg CK-心梗面积心梗面积 P20%）100mg/dl 任选目标：70mg/dl 中度高危：2+危险
15、因子（10年危险1020%）130mg/dl 任选目标：100mg/dl 中危：2+危险因子（10年危险10%）130mg/dl 低危：0-1危险因子 200mg/dl 200mg/dl 或或 HDLHDL-C C 40mg/dl40mg/dl）4.4.急性冠脉综合征急性冠脉综合征 NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39 使用他汀使用他汀治疗达标治疗达标 根据我国“血脂异常防治建议”（根据我国“血脂异常防治建议”（19971997）标准）标准 血脂控制达标率仅为血脂控制达标率仅为26.526.5 2002年全国高胆固醇血症控制状况多中心研究协作组调查年全
16、国高胆固醇血症控制状况多中心研究协作组调查 使用他汀使用他汀治疗达标治疗达标 治疗达标治疗达标停用他汀停用他汀 他汀类药物与ASA及降压、降糖药物一样，需要终身服用 他汀类药物一般不必减量 未使用他汀类药物的原因未使用他汀类药物的原因 0 05 51010151520202525303035354040未予处方未予处方不合作不合作经济原因经济原因换药换药达标达标无效无效不良反应不良反应百分率百分率北京同仁医院北京同仁医院2001.122001.12-2003.122003.12住院经冠脉造影等确诊住院经冠脉造影等确诊CHDCHD患者患者 258258 例，平均随访例，平均随访1717个月个月。期间共有。期间共有8989例患者停服他汀类药物例患者停服他汀类药物 具体原因如图所示：具体原因如图所示：冠心病阿司匹林使用率仍低冠心病阿司匹林使用率仍低 中国阿司匹林的使用率中国阿司匹林的使用率 CHD：14.38%*卒中卒中:14%*IMS:diary in Shanghai in 2003*Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Strok
