1、主要内容主要内容 心脏解剖学/生理学基础知识 急性冠脉综合征概述 急性冠状动脉综合征的病理生理学 急性冠脉综合征的诊断和危险分层 急性冠脉综合征的治疗 For Internal Training Purposes Only For Internal Training Purposes Only 主要内容主要内容 心脏解剖学/生理学基础知识 For Internal Training Purposes Only 心脏心脏:胸腔中的位置胸腔中的位置 For Internal Training Purposes Only 上腔大静脉 左心房 二尖瓣(僧帽瓣)三尖瓣 右心房 主动脉 左心室 肺动脉瓣
2、主动脉瓣 右心室 下腔静脉 心脏隔膜 心脏的主要结构 For Internal Training Purposes Only 体循环中的血液体循环中的血液 静脉静脉 右心房右心房 右心室右心室 肺动脉干肺动脉干 肺肺 肺静脉肺静脉 左心房左心房 左心室左心室 主动脉主动脉 体循环体循环 三尖瓣三尖瓣 肺动脉瓣肺动脉瓣 二尖瓣二尖瓣 主动脉瓣主动脉瓣 心血管循环心血管循环 =静脉血（缺氧血）=动脉血 For Internal Training Purposes Only For Internal Training Purposes Only 6 冠状动脉冠状动脉 Guyton REFERENCE
3、 前部前部 后部后部 Apex Apex 左前降支左前降支 右冠右冠状动状动脉脉 右冠状右冠状动脉动脉 左冠状动脉左冠状动脉 回旋支回旋支 右后降支右后降支 For Internal Training Purposes Only 心室壁心室壁 心包腔（围心腔）心包腔（围心腔）心外膜心外膜 心肌心肌 心内膜心内膜 心包膜心包膜 心室壁心室壁 For Internal Training Purposes Only 心肌灌注心肌灌注 For Internal Training Purposes Only 8 For Internal Training Purposes Only 冠状动脉结构 内膜
4、中膜 外膜 内皮内皮 内弹性膜内弹性膜 内皮下膜内皮下膜 平滑肌细平滑肌细胞胞 外弹性膜外弹性膜 For Internal Training Purposes Only 正常的冠状动脉正常的冠状动脉 For Internal Training Purposes Only 10 http:/library.med.utah.edu/WebPath/ATHHTML/ATH001.html.Accessed 3/16/09.For Internal Training Purposes Only 主要内容主要内容 心脏解剖学/生理学基础知识 急性冠脉综合征概述 急性冠状动脉综合征的病理生理学 急性冠脉
5、综合征的诊断和危险分层 急性冠脉综合征的治疗 急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome）是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。为急性心肌缺血引起的一组进展性疾病谱，包括不稳定心绞痛（UA)，非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI)以及ST段抬高心肌梗死(STEMI），猝死 For Internal Training Purposes Only For Internal Training Purposes Only Circulation 2007 ACS入院患者 1570,000/年
6、 UA/NSTEMI STEMI 1240,000 330,000 4:1 美国 Circulation 2007 欧洲 年发病率:3/1000 6个月死亡率:12%UA:NSTEMI:1.2:1.0 Eur Heart J 2007 急性冠脉综合征(ACS)流行病学 For Internal Training Purposes Only 冠心病发病率10年增加23倍 急性心肌梗塞10年增加2倍以上 发病总趋势：北方南方 急性冠状动脉综合征分类演变急性冠状动脉综合征分类演变 80年代以前:透壁和非透壁心肌梗死 80-90年代初:Q波和无Q波心肌梗死 90年代以来:ST段抬高心肌梗死和非ST段抬
7、高心肌梗死以及“不稳定型心绞痛”For Internal Training Purposes Only 新的分类标准的优点新的分类标准的优点 强调了早期干预的重要性：透壁/非透壁或Q波/无Q波都是心肌坏死的表现或后果。近年来已经有了避免心肌梗死或限制梗死面积的有效早期干预方法(抗栓、溶栓、介入干预)，应在Q波出现之前早期干预 ST段抬高与无ST段抬高的急性冠脉综合征干预对象不同 For Internal Training Purposes Only For Internal Training Purposes Only 主要内容主要内容 急性冠状动脉综合征的病理生理学 急性冠脉综合征急性冠脉综
8、合征 (ACS)(ACS)病理生理病理生理 ACS这组疾病共同的病理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样斑块破裂引起的血小板聚集，血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血 For Internal Training Purposes Only For Internal Training Purposes Only 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 (ACS)(ACS)Van de Werf F.Throm Haemost.1997;78(1):210-213.不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 冠状动脉血栓冠状动脉血栓 非非ST 段抬高的心段抬高的心肌梗塞肌梗塞 ST段抬高的段抬高的心肌梗塞心肌梗塞 猝死 猝死
9、 For Internal Training Purposes Only 一十年 十三十年 三十四十年 主要由于脂质的不断堆积 平滑肌和胶原蛋白 泡沫细胞 脂纹 中度损伤 纤维斑块 并发损伤/破裂 粥样斑块 血栓形成，血肿 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 内皮功能障碍内皮功能障碍 For Internal Training Purposes Only 斑块破裂斑块破裂 血小板粘附血小板粘附 血小板活化血小板活化 部分闭塞性动脉血栓部分闭塞性动脉血栓&不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 微循环栓塞微循环栓塞&非非ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死 完全闭塞性动脉血栓完全闭塞性动脉血栓&ST段抬高的心肌梗死
10、段抬高的心肌梗死 急性冠状动脉综合征的病理生理学急性冠状动脉综合征的病理生理学 White HD.Am J Cardiol 1997;80(4A):2B-10B.For Internal Training Purposes Only 斑块破裂斑块破裂 斑块纤维帽受到损伤致使斑块破裂导致脂核中的凝血酶原以及内膜下基质暴露在血液中 许多因素可以导致不稳定性斑块破裂 Shoulder region Falk E.Circulation.1992;86(6 Suppl):III30-42.Healthwise,Inc.For Internal Training Purposes Only 血栓形成血栓
11、形成 For Internal Training Purposes Only 斑块破裂后形成的血栓的结构斑块破裂后形成的血栓的结构 UA/NSTEMI:部分闭塞性血栓（主要是部分闭塞性血栓（主要是血血小板小板血栓）血栓）斑块内血栓斑块内血栓 （血小板血栓）（血小板血栓）斑块内核斑块内核 STEMI:闭塞性血栓（闭塞性血栓（血小板血小板，红细，红细胞，纤维蛋白胞，纤维蛋白)斑块内血栓斑块内血栓 （血小板血栓）（血小板血栓）斑块内核斑块内核 猝死猝死 White HD.Am J Cardiol.1997;80(4A):2B-10B.For Internal Training Purposes On
12、ly 斑块破裂处纤维蛋白原与 GP IIb-IIIa受体结合进一步 桥联血小板 血小板血小板 纤维蛋白原纤维蛋白原 斑块破裂斑块破裂 GP IIb-IIIa NSTE ACS通常是由冠状动脉内部分闭塞性的富含血小板的血栓引起的 未被阻塞的部分未被阻塞的部分 血栓血栓 Artery wall Van de Werf F.Thromb Haemost.1997;78(1):210-213 Moser M,et al.J Cardiovasc Pharmacol.2003;41(4):586-592;Davies MJ.Heart.2000;83(3):361-366.NSTE ACSNSTE AC
13、S中的血栓中的血栓 For Internal Training Purposes Only STEMISTEMI中的血栓中的血栓 斑块破裂处血小板聚集进一步稳定形成纤维蛋白网状结构 血小板血小板 红细胞红细胞 纤维蛋白纤维蛋白 网状结构网状结构 STEMI通常是由冠状动脉血管中 完全闭塞性的富含纤维蛋白的血 栓引发的 Van de Werf F.Thromb Haemost.1997;78(1):210-213;White HD.Am J Cardiol.1997;80(4A):2B-10B;Davies MJ.Heart.2000;83(3):361-366.For Internal Tra
14、ining Purposes Only 血小板血小板 血液中最小的有形成分 1 L 血液中大概有 250,000个血小板 平均生命周期:8-12 天 由致密颗粒组成，包括:血清素 二磷酸腺苷(ADP)透明颗粒，包括:纤维蛋白原 Von Willebrand 因子(vWf)凝血因子 V Colman RW,Clowes AW,George JN,et al.Overview of hemostasis.In:Hemostasis and Thrombosis.4th ed.Colman RW et al.,Eds.Lippincott Williams&Wilkins.Philadelphia,
15、PA.2001:3-16.For Internal Training Purposes Only 血小板在病理性血栓形成中的作用血小板在病理性血栓形成中的作用 活化活化 2 吸附吸附 1 聚集聚集 3 White HD.Am J Cardiol.1997;80(4A):2B-10B.For Internal Training Purposes Only 血小板粘附，活化和聚集 White HD.Am J Cardiol.1997;80(4A):2B-10B.Vessel wall 静止期静止期 的血小板的血小板 血管壁血管壁 斑块破裂斑块破裂&血小板血小板粘附粘附 血小板活化血小板活化 GP
16、IIbGP IIb-IIIa IIIa 表达表达 纤维蛋白原 血小板聚集血小板聚集 vWF vWF vWF Agonists released For Internal Training Purposes Only 微循环栓塞的机理微循环栓塞的机理 微栓子从富含血小板的血栓中分离出来微栓子从富含血小板的血栓中分离出来 移动到微脉管系统移动到微脉管系统 降低心肌的血流量和氧气供给降低心肌的血流量和氧气供给 Gibson CM,Schmig A.Circulation.2004;109:3096-3105 For Internal Training Purposes Only 主要内容主要内容 急性冠脉综合征的诊断和危险分层 For Internal Training Purposes Only 心肌缺血的疾病谱心肌缺血的疾病谱 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 血管中有血栓存在血管中有血栓存在 稳定性心稳定性心绞痛绞痛 不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛(UA)非非ST段抬高段抬高的心肌梗死的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的段抬高的心肌梗死心肌梗死(STEMI)猝死猝死 Adapted
