1、复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院 吴宏宪吴宏宪 如何正确阅读冠脉如何正确阅读冠脉CTACTA图像图像 临床应用临床应用 金标准：冠脉造影金标准：冠脉造影 冠脉冠脉CTA 冠脉冠脉CTA图像图像 这么多CTA图像都有什么用，如何分析？冠状动脉的大体冠状动脉的大体解剖解剖 冠状动脉主要分支模式图冠状动脉主要分支模式图 Main LCA:左主干左主干 LAD：前降支：前降支 LCx：回旋支：回旋支 RCA：右冠状动脉：右冠状动脉 SN：窦房结支：窦房结支 CB：圆锥支：圆锥支 AM：锐缘支：锐缘支 OM：钝缘支：钝缘支 PD：后降支：后降支 PL：左室后支：左室后支 表面成像 VR （vol
2、ume rendering）曲面重建 CPR（curved plannar reconstruction）冠脉探针 （probe）图像后处理图像后处理-3种重建模式种重建模式 3种重建模式种重建模式 表面成像（VR）：看大体，不看狭窄 1、表面成像（、表面成像（VR）什么是表面成像（什么是表面成像（VR）表面成像：就是显示心脏和冠脉表面轮廓，主要观察冠状动脉的起源、走形等大体轮廓。VR看：冠脉起源看：冠脉起源 冠脉起源异常：冠状动脉单冠畸形冠脉起源异常：冠状动脉单冠畸形 表面成像:主要看冠脉动脉走形 VR看：冠脉走形看：冠脉走形 VR看：桥血管走形、吻合口位置看：桥血管走形、吻合口位置 AOL
3、AD 两支静脉桥均开口于主动脉前壁 同一病人，同一血管，不同处理条件 VR图像不能图像不能看看狭窄狭窄 曲面重建（CPR）：看指定血管，看狭窄 2、曲面重建（、曲面重建（CPR）什么是曲面重建什么是曲面重建（CPR）曲面重建：把弯曲走形的冠状动脉，通过后处理软件，在同一个二维平面上显示同一根血管。一般显示23个图像 表面成像表面成像 曲面重建曲面重建 什么是曲面重建什么是曲面重建（CPR）选中血管 选中血管 水平切 垂直切 斜切 选中需要观察的血管，然后以管腔中心为轴线，进行多角度切面。CPR为什么看多个图像呢？为什么看多个图像呢？漏掉斑块漏掉斑块 发现斑块发现斑块 低估斑块低估斑块 因为，当
4、斑块偏心生长时，一个切面不能正确的反应斑块的大小，有时还会漏掉斑块，因此需要多个角度。水平切水平切 垂直切垂直切 斜切斜切 CPR只能看指定血管只能看指定血管 左图左图：LAD重建图 右图右图：D1重建图 右图中LAD并没有显示全貌，因此不能判断LAD血管病变情况。无狭窄无狭窄 轻度狭窄轻度狭窄 重度狭窄重度狭窄 同一病变在不同切面上表现狭窄程度不同，以狭窄程度最重切面为准。CPR看：狭窄看：狭窄程度最重切面程度最重切面 狭窄程度分析：步骤一狭窄程度分析：步骤一 选出所有曲面重建图像中、经肉眼观察判断狭窄程度最严重狭窄程度最严重的图像。狭窄程度分析：步骤二狭窄程度分析：步骤二 近段的正常管腔直
5、径（近段的正常管腔直径（a）最狭窄处的管腔直径（最狭窄处的管腔直径（b）狭窄程度狭窄程度=(a-b)/a 目前，国际上通用的管腔狭窄标准有6个分级。正常正常：无斑块、无狭窄；轻微轻微：有斑块，狭窄25%；轻度轻度：有斑块，25%49%狭窄；中度中度：有斑块，50%69%狭窄；重度重度：有斑块，70%99%狭窄；闭塞闭塞：100%狭窄。判断管腔狭窄程度判断管腔狭窄程度 判断斑块累判断斑块累及及范围范围 局限性狭窄：即长度20mm的狭窄。冠脉探针：结合曲面重建（CRP），看横截面 3、冠脉探针、冠脉探针（probe）什么是冠什么是冠脉探针（脉探针（probe）冠脉探针 曲面重建 LAD 冠脉探针：
6、是以图像中的小点为中心，向上、向下1mm一层，分别显示数个断层，观察一定长度的冠脉管腔横截面。表面成像 冠冠脉探针脉探针 作用：真实显示管腔横截面，避免在后处理过程中的图像变形。实例分析实例分析 斑块分析一：非钙化斑块斑块分析一：非钙化斑块【知识点】1.非钙化斑块在冠脉CTA上为灰色。2.非钙化斑块，CTA识别准确。RCA 曲面重建图像 斑块分析一：非钙化斑块斑块分析一：非钙化斑块 冠脉探针 RCA 管腔：图像中央白色较亮的高密度影 非钙化斑块：管腔周围灰色的低密度影 血管造影（DSA）图像可清晰看到RCA近段存在一处中度狭窄，与冠脉CTA结果吻合。斑块分析一：非钙化斑块斑块分析一：非钙化斑块
7、 冠脉冠脉 CTA 冠脉造影冠脉造影 RCA 斑块分析二：混合斑块斑块分析二：混合斑块【知识点】1.混合斑块包括钙化与非钙化成分。2.钙化斑块在冠脉CTA上为高亮白色。3.混合斑块，CTA识别准确。LAD 管腔：图像中央白色较亮的高密度影 钙化斑块：比管腔更亮的、更高密度影 非钙化斑块：管腔周围灰色的低密度影 斑块分析二：混合斑块斑块分析二：混合斑块 冠脉探针冠脉探针 钙化钙化 管腔管腔 斑块斑块 斑块分析二：混合斑块斑块分析二：混合斑块 冠脉冠脉 CTA 冠脉造影冠脉造影 冠脉CTA与DSA均提示LAD近段存在重度狭窄，两者结果吻合。LAD 斑块分析三：小钙化斑块斑块分析三：小钙化斑块 曲面
8、重建曲面重建 冠脉探针冠脉探针 钙化钙化 管腔管腔 LAD 管腔：图像中央白色较亮的高密度影 钙化斑块：比管腔更亮的、更高密度影 斑块分析三：小钙化斑块斑块分析三：小钙化斑块 DSA未见狭窄，与冠脉CTA结果基本吻合。冠脉冠脉 CTA 冠脉造影冠脉造影 LAD 斑块分析四：大钙化斑块斑块分析四：大钙化斑块 曲面重建曲面重建 冠脉探针冠脉探针 LAD 探针图像上钙化斑块较大，几乎看不到管腔。斑块分析四：大钙化斑块斑块分析四：大钙化斑块 冠脉冠脉 CTA 冠脉造影冠脉造影 但DSA在该处却未发现狭窄，与冠脉CTA结果不符。LAD Blooming artifact(开花状开花状伪影）伪影）-冠脉C
9、TA可将密度非常高的钙化斑块成分放大，而掩盖了病变的真实大小。可能将造成对管腔狭窄程度的误判。心肌桥心肌桥 白色影为冠脉，灰色影为心肌，若白色冠脉走白色影为冠脉，灰色影为心肌，若白色冠脉走形于灰色心肌之间，则为心肌桥。形于灰色心肌之间，则为心肌桥。搭桥血管搭桥血管 40 冠状动脉冠状动脉CTA的适用情况的适用情况 用于除外冠心病 不典型症状等冠心病可能性较低的患者 有心前区不适但其他检查手段不支持冠心病 急性胸痛伴心肌损伤标志物阳性但ECG阴性 非心脏外科手术前除外冠心病 用于冠状动脉桥血管的检查 用于冠状动脉畸形的检查 41 冠状动脉冠状动脉CTA的不适用情况的不适用情况 健康体检 已确诊的
10、冠心病或高度可疑的冠心病患者 冠状动脉存在严重钙化（Agatston钙化积分400）评价是否存在支架内再狭窄 过敏等不能使用对比剂的患者 冠状动脉斑块的定性与定量 心肌存活及心肌灌注的检测与评价 42 影响冠脉影响冠脉CTA图像质量的情况图像质量的情况 意识障碍不能配合的患者 严重心律不齐的患者 不能控制的心率过快的患者 不能进行呼吸配合的患者 心脏内或附近有金属植入物的患者 严重肥胖的患者 狭窄程度判断：误区一狭窄程度判断：误区一 斑块正性重构 斑块向外生长形成正性重构正性重构，由于斑块很大，使得管腔显示狭窄，常被误认为管腔的狭窄。冠脉造影示：管腔未见明显狭窄 狭窄程度判断：误区二狭窄程度判
11、断：误区二 重度钙化 大钙化斑块，CTA存在开花状伪影，无法判断官腔狭窄真实程度，常被误判为重度狭窄。狭窄程度判断：误区三狭窄程度判断：误区三 错层伪影 由于摒弃不良或心律不齐，呈现阶梯状的错层伪影，表现为长抽位上血管突然断开，常易误判为血管狭窄。1.重建模式重建模式：表面成像VR：看大体，不看狭窄。曲面重建CPR：看指定血管，看狭窄。冠脉探针：结合曲面重建，看横截面。2.CTA的优势的优势：非钙化斑块、混合斑块、小钙化斑块，判断管腔狭窄准确。3.CTA的局限的局限：对于大钙化斑块，CTA可能存在开花状伪影，无法判断管腔狭窄。此时，可选择冠脉造影。冠脉冠脉CTA总结总结 谢谢！谢谢！冠脉冠脉CTA的诊断效能的诊断效能
