1、对凝血机制的新认识对凝血机制的新认识 首都医科大学同仁医院心脏中心首都医科大学同仁医院心脏中心 史旭波史旭波 正常内皮细胞有强烈抑血作用正常内皮细胞有强烈抑血作用 内皮损伤诱发血栓形成示意图内皮损伤诱发血栓形成示意图 胶原胶原 组织组织 因子因子 凝血酶凝血酶IIa 血小板血小板 激活激活 凝血酶原凝血酶原II ADP TXA2 凝血凝血 瀑布瀑布 血栓血栓 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 血小板血小板 聚集聚集 Pollack CV,et al.The Journal of Emergency Medicine.2008(34)4:417-428 35 X 109 典型血管的剪切率典
2、型血管的剪切率 血管类型血管类型 剪切率剪切率 (s s-1 1)静脉静脉 20 20-200200 大动脉大动脉 300 300-800800 小动脉小动脉 500 500-1,6001,600 狭窄冠状动脉狭窄冠状动脉 800 800-10,00010,000 动脉血栓形成动脉血栓形成 高流速、高流速、高度依赖血小板高度依赖血小板 动动 脉脉 T M PGI2 预防和治疗动脉系统血栓预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板抗血小板+抗凝治疗抗凝治疗 静脉血栓形成静脉血栓形成 低流速低流速 对血小板依赖程度很低对血小板依赖程度很低 静静脉脉 T M PGI2 预防和治疗静脉系统血栓预防和治疗静脉系统
3、血栓 抗凝治疗为主抗凝治疗为主 血栓的类型血栓的类型 动脉系统血栓形成动脉系统血栓形成 高度依赖血小板高度依赖血小板 抗血小板抗血小板+抗凝治疗抗凝治疗 心腔内血栓形成心腔内血栓形成 对血小板依赖介入动静脉之间对血小板依赖介入动静脉之间 高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗 静脉系统血栓形成静脉系统血栓形成 对血小板依赖较低对血小板依赖较低 抗凝治疗为主抗凝治疗为主 XIa IXa VIIa-III IIa 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 Xa VIIIa Va 内源性凝血系统内源性凝血系统 外源性凝血系统外源性凝血系统 对传统凝血模式的
4、质疑对传统凝血模式的质疑 XIIa XIa IXa VIIa-III IIa 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 Xa VIIIa Va 内源性凝血系统内源性凝血系统 外源性凝血系统外源性凝血系统 凝血机制的新认识凝血机制的新认识 XIIa 血小板血小板 激活激活 XIa IXa VIIa-III IIa 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 Xa VIIIa Va 内源性凝血系统内源性凝血系统 （接触性血栓途径）（接触性血栓途径）外源性凝血系统外源性凝血系统 （自身血栓途径）（自身血栓途径）修订的凝血模式修订的凝血模式 XIIa 血小板血小板 激活激活 XIa IXa VIIa-III
5、 IIa 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 Xa 内源性凝血系统内源性凝血系统 （接触性血栓途径）（接触性血栓途径）外源性凝血系统外源性凝血系统 （自身血栓途径）（自身血栓途径）肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝机制肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝机制 XIIa 抗凝血酶III 普通肝素、低分子肝素、戊糖抗普通肝素、低分子肝素、戊糖抗Xa Xa 与与 抗抗IIa IIa 活性活性 普通肝素普通肝素 平均分子量平均分子量1500015000 有相似的抗有相似的抗XaXa与与IIaIIa活性活性 低分子肝素低分子肝素 平均分子量平均分子量45004500 抗抗XaXa大于大于IIaIIa活性活性 戊糖
6、戊糖 平均分子量平均分子量17281728 只有抗只有抗XaXa活性活性 常用抗凝药物抗凝特性常用抗凝药物抗凝特性 普通肝素：普通肝素：有相似的抗有相似的抗XaXa与与IIaIIa活性活性 低分子肝素：法安明低分子肝素：法安明 克塞克塞 速碧林速碧林 抗抗XaXa大于大于IIaIIa活性活性 戊糖：磺达肝素钠戊糖：磺达肝素钠 只有抗只有抗XaXa活性活性 水蛭素类：比伐卢丁水蛭素类：比伐卢丁 只有抗只有抗IIaIIa活性活性 XIa IXa VIIa-III IIa 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 Xa VIIIa Va 内源性凝血系统内源性凝血系统 （接触性血栓途径）（接触性血栓途径
7、）外源性凝血系统外源性凝血系统 （自身血栓途径）（自身血栓途径）ACT可以反映药物抑制接触性血栓的能力可以反映药物抑制接触性血栓的能力 XIIa ACT：白陶土：白陶土+全血全血 APTT:白陶土白陶土+血浆血浆 不同抗凝药物不同抗凝药物 抑制接触性血栓的能力抑制接触性血栓的能力 只具有抗只具有抗IIaIIa活性的水蛭素可明显延长活性的水蛭素可明显延长ACTACT 只具有抗只具有抗XaXa活性的戊糖不延长活性的戊糖不延长ACTACT 低分子肝素仅轻度延长低分子肝素仅轻度延长ACT 同时具有抗同时具有抗XaXa与与IIaIIa活性的肝素可明显延长活性的肝素可明显延长ACTACT ACT的延长与肝
8、素类药物的抗的延长与肝素类药物的抗IIa活性相关活性相关 达肝素对达肝素对ACT地影响地影响 抗凝血酶抗凝血酶III只灭活游离状态的凝血因子只灭活游离状态的凝血因子 依诺肝素和磺达肝癸钠的导管相关性血栓依诺肝素和磺达肝癸钠的导管相关性血栓 依诺肝素 共8例：6例在末次使用依诺肝素6小时内且未使用UFH的情况下发生 发生率为 6/1431=0.42%在使用了研究用UFH的依诺肝素组患者中有1例 1例的PCI时间未确定 磺达肝癸钠 共29例(磺达肝癸钠组未常规使用UFH)发生率为 29/3135=0.9%当PCI术前使用开标UFH(平均5000 U)时，仅有1 例 导管相关性血栓的报告 肝素类药物
9、抗肝素类药物抗IIa活性差异活性差异 产品 平均分子量（D）抗Xa/抗IIa比例 UFH:普通肝素 15000 100：100 Dalteparin：达肝素 5000 100：40 Nadroparin：那屈肝素 3600 100：30 Enoxaparin：依诺肝素 3200 100：25 Fondparinux：磺达肝睽钠 1728 100：0 常用抗凝药物预防接触性血栓的能力常用抗凝药物预防接触性血栓的能力 普通肝素：有较强的抗普通肝素：有较强的抗IIaIIa活性活性 抑制接触性血栓的能力很强抑制接触性血栓的能力很强 低分子肝素：有较弱的抗低分子肝素：有较弱的抗IIaIIa活性活性 抑制接触性血栓的能力较弱抑制接触性血栓的能力较弱 戊糖：无抗戊糖：无抗IIaIIa活性活性 抑制接触性血栓的能力极弱抑制接触性血栓的能力极弱 水蛭素类：有较强抗水蛭素类：有较强抗IIaIIa活性活性 抑制接触性血栓的能力很强抑制接触性血栓的能力很强 谢谢谢谢
