1、 教学查房教学查房 产后大出血、凝血病产后大出血、凝血病 遵义医学院第三附属医院遵义医学院第三附属医院 重症医学科重症医学科 马兴龙马兴龙 2/25/2023 病例特点病例特点 ICU 18床床 1、2、3、4、2/25/2023 目前诊断及依据 1、产后大出血、产后大出血?2、凝血病、凝血病?2/25/2023 大出血大出血 失血量失血量2500ml，占血容量，占血容量50%严重休克可导严重休克可导致亡，致亡，失血量失血量2000ml，占血容量，占血容量40%，安静时中心，安静时中心静脉压静脉压 下降、心输出量及血压下降等下降、心输出量及血压下降等 失血量失血量1500ml，占血容量，占血容
2、量30%，卧位时少症，卧位时少症状状,体位性低血压体位性低血压 失血量失血量1000ml，占血容量，占血容量20%安静时无症状安静时无症状,运动后有症状运动后有症状 失血量失血量500 ml，占血容量，占血容量10%无症状无症状 2/25/2023 产后大出血产后大出血 定义：定义：“产后大出血”是指胎儿娩出后，经阴产后大出血”是指胎儿娩出后，经阴道生产的产妇出血超过道生产的产妇出血超过500毫升，或经剖腹毫升，或经剖腹生产的产妇出血超过生产的产妇出血超过1000毫升。毫升。2/25/2023 产后大出血产后大出血 检查引起出血的原因，采取针对性措施。检查引起出血的原因，采取针对性措施。1、子
3、宫收缩无力、子宫收缩无力 2、精神过于紧张、精神过于紧张 3、胎盘滞留、胎盘滞留 4、分娩过程中产道撕裂、分娩过程中产道撕裂 5、凝血功能障碍、凝血功能障碍 6、产科的弥漫性血管内凝血、产科的弥漫性血管内凝血(DIC)7、其他、其他 凝血病凝血病 定义：继发于严重病症的定义：继发于严重病症的获得性获得性的凝血功的凝血功能紊乱被统称为凝血病能紊乱被统称为凝血病 包括：包括：稀释性稀释性凝血病凝血病 功能性功能性凝血病凝血病 消耗性消耗性凝血病凝血病 不包括：不包括：血友病等原发性血液系统疾病血友病等原发性血液系统疾病 血液成分血液成分(1)血浆血浆 92%水水 8%蛋白蛋白 包括包括凝血因子凝血
4、因子(2)红细胞红细胞 使血液呈红色使血液呈红色 携带氧携带氧(3)白细胞白细胞 免疫功能免疫功能 产生抗体产生抗体(4)血小板血小板 血管损伤后帮助止血血管损伤后帮助止血 十二种凝血因子及特点十二种凝血因子及特点 纤维蛋白原纤维蛋白原 抗血友病因子抗血友病因子 凝血酶原凝血酶原 血浆凝血激酶血浆凝血激酶 组织因子组织因子 StuartStuart-prowerprower因子因子 CaCa2+2+血浆凝血激酶前质血浆凝血激酶前质 前加速素前加速素 接触因子接触因子 前转变素前转变素 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子 VitK VitK VitK VitK 止血过程：止血过程：1.血管收缩血管
5、收缩 血管变窄血管变窄 目的是减少血液流向受损区域目的是减少血液流向受损区域 2.血小板堆积血小板堆积 血小板快速流向创伤处血小板快速流向创伤处 粘附在血管壁上粘附在血管壁上 凝血因子促进血小板堆积凝血因子促进血小板堆积 3.纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成 在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网 通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白,该该作用类似作用类似“多米诺骨牌多米诺骨牌”2/25/2023 稀释性凝血病稀释性凝血病 因因血小板及其他凝血因子稀释性的减少血小板及其他凝血因子稀释性的减少引起的凝血功能障碍称之为稀释性凝血障引起的凝血
6、功能障碍称之为稀释性凝血障碍。碍。易发生在临床上大出血的病人单纯大量易发生在临床上大出血的病人单纯大量输注红细胞或非血液制品，而忽视及时输注红细胞或非血液制品，而忽视及时补补充充血浆、血小板及其他凝血因子的时候，血浆、血小板及其他凝血因子的时候，往往会造成凝血功能障碍。往往会造成凝血功能障碍。2/25/2023 功能性凝血病功能性凝血病 由由低温低温和和酸中毒酸中毒导致的凝血障碍导致的凝血障碍 重症患者的低体温可见于严重创伤、休重症患者的低体温可见于严重创伤、休克、亚低温治疗、持续血滤或复苏输入大克、亚低温治疗、持续血滤或复苏输入大量低温液体等情况。有报告称，严重创伤量低温液体等情况。有报告称
7、，严重创伤患者低体温的发生率为患者低体温的发生率为21%21%。2/25/2023 功能性凝血病的发生机制功能性凝血病的发生机制 在低温条件下，花生四烯酸代谢的脂氧化酶和环在低温条件下，花生四烯酸代谢的脂氧化酶和环氧化酶途径受干扰，导致血小板释放血栓素减少氧化酶途径受干扰，导致血小板释放血栓素减少而致而致血管收缩无力血管收缩无力；低温还使蛋白激酶低温还使蛋白激酶C C的活性降低而影响的活性降低而影响血小板聚血小板聚集和黏附集和黏附；由于低体温使丝氨酸酶的活性减弱，造成由于低体温使丝氨酸酶的活性减弱，造成凝血因凝血因子的级联反应被抑制子的级联反应被抑制，因此继发凝血受到影响。，因此继发凝血受到影
8、响。酸中毒使凝血过程（酸中毒使凝血过程（酶触反应酶触反应），需要的酸碱环），需要的酸碱环境发生改变，从而导致凝血功能受到损害境发生改变，从而导致凝血功能受到损害。2/25/2023 消耗性凝血病（消耗性凝血病（DICDIC）20012001年国际血栓止血学会年国际血栓止血学会DICDIC专业委员会专业委员会将将DICDIC重新定义为：重新定义为：DICDIC是不同原因所造成是不同原因所造成的，以血管内凝血激活并丧失局限性为特的，以血管内凝血激活并丧失局限性为特征的获得性的综合征。它来自或引发微血征的获得性的综合征。它来自或引发微血管损伤，严重时将导致器官衰竭。管损伤，严重时将导致器官衰竭。2/
9、25/2023 凝血病的诊断凝血病的诊断 病史 对经历大对经历大容量复苏容量复苏却没有给予足够的凝却没有给予足够的凝血物质，以及合并休克、低温、严重酸中血物质，以及合并休克、低温、严重酸中毒的重症患者，如果发生出血倾向，应考毒的重症患者，如果发生出血倾向，应考虑发生虑发生稀释性稀释性凝血病或凝血病或功能性功能性凝血病的可凝血病的可能。能。2/25/2023 稀释性凝血病的临床特点稀释性凝血病的临床特点 1 1、有失血史，有大量单纯输红细胞或晶胶、有失血史，有大量单纯输红细胞或晶胶体液史体液史 2 2、术中经充分止血后，切口仍有渗血，且、术中经充分止血后，切口仍有渗血，且无凝血块；术后渗血不止或
10、引流管出血不无凝血块；术后渗血不止或引流管出血不止。止。3 3、血小板、纤维蛋白原减少，伴有凝血酶、血小板、纤维蛋白原减少，伴有凝血酶原时间延长原时间延长 2/25/2023 凝血病的诊断凝血病的诊断 病史 而在产科急症、而在产科急症、sepsissepsis等病例则应高度等病例则应高度警惕警惕消耗性消耗性凝血病的发生，特别是有短暂凝血病的发生，特别是有短暂高凝高凝的经历，同时伴有进展急剧的的经历，同时伴有进展急剧的休克、休克、全身炎症反应和器官衰竭全身炎症反应和器官衰竭等表现的患者。等表现的患者。2/25/2023 凝血病的诊断凝血病的诊断 临床表现临床表现 出血倾向：如伤口出血不止、已停止
11、出血倾向：如伤口出血不止、已停止出血的伤口再度出血、小的针孔渗血，甚出血的伤口再度出血、小的针孔渗血，甚至无明显诱因出现皮下大片淤斑，而此时至无明显诱因出现皮下大片淤斑，而此时的凝血病实际已经比较严重。消耗性凝血的凝血病实际已经比较严重。消耗性凝血病早期可能有高凝表现，但不容易被发现，病早期可能有高凝表现，但不容易被发现，严重者往往合并难以纠正的休克和器官衰严重者往往合并难以纠正的休克和器官衰竭。竭。2/25/2023 实验室检查实验室检查 血小板计数：血小板计数：正常对照参考值正常对照参考值10010030030010109 9/L/L，稀，稀释性凝血病和消耗性凝血病均显示血小板释性凝血病和
12、消耗性凝血病均显示血小板计数降低，而计数降低，而功能性凝血病功能性凝血病可以正常。可以正常。2/25/2023 实验室检查实验室检查 出血时间（出血时间（BTBT）：主要决定于血小板数主要决定于血小板数量也与血管收缩功能有关。血小板计数量也与血管收缩功能有关。血小板计数10010010109 9/L/L可以导致可以导致BTBT延长。但在由低温和延长。但在由低温和酸中毒导致的功能性凝血病，虽然酸中毒导致的功能性凝血病，虽然BTBT延长，延长，血小板计数可以正常。血小板计数可以正常。BTBT缩短见于高凝早缩短见于高凝早期。由于方法不一，试验受干扰因素较多，期。由于方法不一，试验受干扰因素较多，以及
13、敏感性和特异性较差，故试验价值有以及敏感性和特异性较差，故试验价值有限。限。2/25/2023 实验室检查实验室检查 活化凝血时间（活化凝血时间（ACTACT）：为为内源内源性凝血性凝血途径状态的筛选试验，较试管法敏感，延途径状态的筛选试验，较试管法敏感，延长见于凝血因子减少及长见于凝血因子减少及抗凝物质抗凝物质（如肝素、（如肝素、双香豆素或纤溶产物）增加；缩短可见于双香豆素或纤溶产物）增加；缩短可见于高凝早期；高凝早期；2/25/2023 实验室检查实验室检查 激活的部分凝血活酶时间激活的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）：为反映内源性凝血途径的试验。凝血因子为反映内源性凝血途径的试验。凝
14、血因子减少或抗凝物质增加导致减少或抗凝物质增加导致APTTAPTT延长；缩短延长；缩短可见于高凝早期。可见于高凝早期。2/25/2023 实验室检查实验室检查 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）：为反映外源性凝血途径的试验。凝血因子为反映外源性凝血途径的试验。凝血因子减少或抗凝物质增加可导致上述试验延长，减少或抗凝物质增加可导致上述试验延长，而高凝则导致缩短。而高凝则导致缩短。2/25/2023 实验室检查实验室检查 凝血酶时间（凝血酶时间（TTTT）：是测定凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维是测定凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白的时间。纤维蛋白原含量不足（蛋白的时间。纤维蛋白原含量不足（100
15、mg/dl100mg/dl）或有抗凝物质，如肝素、纤维）或有抗凝物质，如肝素、纤维蛋白裂解产物存在下，可使蛋白裂解产物存在下，可使TTTT延长；延长；2/25/2023 实验室检查实验室检查 纤维蛋白原含量（纤维蛋白原含量（FigFig、FbgFbg）：下降提示消耗增加。由于炎症反应导致下降提示消耗增加。由于炎症反应导致纤维蛋白原增加，故敏感性较低，纤维蛋白原增加，故敏感性较低，较严重较严重的消耗方导致其下降，故的消耗方导致其下降，故特异性特异性较好；较好；2/25/2023 实验室检查实验室检查 纤维蛋白原降解产物（纤维蛋白原降解产物（FDPFDP）：FDPFDP包括包括纤维蛋白原和纤维蛋白
16、纤维蛋白原和纤维蛋白降解产降解产物，故对反映纤溶的特异性较差。物，故对反映纤溶的特异性较差。2/25/2023 实验室检查实验室检查 D D-二聚体（二聚体（D D-dimmerdimmer）：只来自纤维蛋白降解产物，故对诊断血只来自纤维蛋白降解产物，故对诊断血栓性疾病和消耗性凝血病等继发性纤溶疾栓性疾病和消耗性凝血病等继发性纤溶疾病有较高的特异性。原发性纤溶病有较高的特异性。原发性纤溶D D-二聚体二聚体不会升高，此对于不会升高，此对于鉴别鉴别继发与原发性纤溶继发与原发性纤溶十分重要。十分重要。2/25/2023 实验室检查实验室检查 血浆鱼精蛋白副凝试验（血浆鱼精蛋白副凝试验（3P3P试验）试验）：高凝产生过量的纤维蛋白单体，鱼精蛋高凝产生过量的纤维蛋白单体，鱼精蛋白能够使纤维蛋白单体聚合成胶状或条状白能够使纤维蛋白单体聚合成胶状或条状物。物。3P3P试验可检出试验可检出5050 g/mlg/ml的纤维蛋白的纤维蛋白单体，故具有较高的敏感性。消耗性凝血单体，故具有较高的敏感性。消耗性凝血病的早、中期试验呈阳性，但后期可以呈病的早、中期试验呈阳性，但后期可以呈阴性。阴性。2/25/2
