1、巨野大元医院疼痛科 彭帅 2017-05-12 凝血四项的简单解读 导语：导语：出血和凝血问题和多种疾病相关，但是约90%的出凝血问题可以由血凝学实验室给予诊断。日前常规的检测项目有凝血四项和血小板计数，这些简单的检测，要是理解到位，作用不可小觑。血栓与止血的理论 血管壁的止血作用 血小板的止血作用 凝血因子的作用 抗血液凝固系统 纤维蛋白溶解系统 凝血过程的启动 1、内源性凝血途径：指参与凝血的因子全部来自血液，带负电荷的血管内皮下胶原暴露于血液而启动。2、外源性凝血途径：来自血液之外的组织因子暴露于血液而启动。凝血的过程 凝血因子按一定顺序相继激活生成凝血酶，最终使纤维蛋白原变为纤维蛋白
2、凝血四项凝血四项：1、凝血酶原时间（PT）2、活化部分凝血活酶时间（APTT）3、凝血酶时间（TT）4、纤维蛋白原（FIB）逐项解读逐项解读：1、血浆凝血酶原时间（PT）PT是血检前状态、DIC及肝病诊断的重要指标，作为外源性凝血系统的过筛试验，也是临床口服抗凝治疗剂量控制的重要手段 ACCP（美国胸科医师协会）推荐的INR（国际标准化比值）目标值：（为国际标准化比率的缩写。用凝血活酶所测得的参与血浆与正常血浆的PT比值和所用试剂标出的ISI值计算出INR，使不同的凝血活酶试剂测得的结果具有可比性。INR的值越高，血液凝固所需的时间越长。健康成年人，INR值大约1.0。有静脉血栓的患者的INR
3、值一般应保持在2.0-3.0之间。）疾病状态疾病状态 INRINR INRINR目标值目标值 预防静脉血栓形成；治疗静脉血栓形成；治疗肺栓塞；预防体循环栓塞；生物瓣换瓣；急性心肌梗死（预防体循环栓塞）；瓣膜病房颤 INR 2.0-3.0 目标值2.5 机械瓣换瓣（高危）；急性心肌梗死（预防心肌梗死复发）；某些血栓病人和抗磷脂抗体综合征 INR 2.5-3.5 目标值3.0 主动脉双叶机械性瓣膜 INR 2.0-3.0 目标值2.5 口服抗凝剂的患者必须使用INR，作为PT结果的报告形式，并用以作为抗凝治疗监护的指标。口服抗凝药的监护：临床上当NIR（0.82-1.15）为2-4时为抗凝治疗的合
4、适范围，当INR4.5时如纤维蛋白水平和血小板数仍正常，则提示抗凝过度，应减少或停止用药。INR4.5时同时伴有纤维蛋白原和血小板数减低，则可能是DIC或肝病等所致，也应减少或停止口服抗凝剂。血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（PT)PT)一、延长见于：（容易出血）（超过正常对照3秒）a、广泛而严重的肝脏实质性损伤，主要由于凝血酶原及有关各凝血因子生成障碍。b、维生素K不足，合成II、VII、IX、X因子均需维生素K。当维生素K不足时生成减少而致凝血酶原时间延长。亦见于阻塞性黄疸。c、DIC（弥漫性血管内凝血），因广泛微血管血栓而消耗大量凝血因子 d、新生儿自然出血症、先天性凝血酶原缺乏抗凝治
5、疗。血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（PT)PT)二、缩短见于：a、血液呈高凝状态时、为弥散性血管内凝血早期。b、血栓性疾病 凝血酶时间（凝血酶时间（TTTT）简介：是指在血浆中加入标准化的凝血酶后血液凝固的时间。在共同凝血途径中，所生成的凝血酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，可用凝血酶时间（TT）来反映。由于纤维蛋白（原）降解产物（FDP）能使TT延长，故也有人将TT作为纤溶系统的筛选试验。延长（超过正常对照3s以上）见于:肝素或类肝素物质增多：如系统性红斑狼疮、肝、肾病、AT-III活性增高、纤维蛋白原量和质异常 降低无临床意义 部分活化凝血活酶时间（部分活化凝血活酶时间（APTTAPTT）
6、反应血浆中凝血因子VIII、IX、XI、XII水平，是内源性凝血系统的筛选试验。常用APTT对肝素抗凝治疗进行监控。一般为26-36s（仪器法），32-43s（手工法），与对照血浆比较大于10s以上有意义。一、延长见于：a、凝血因子VIII、IX、XI、XII缺乏。b、凝血因子II、V、X及纤维蛋白原减少 c、有肝素等抗凝物质存在 d、纤维蛋白原降解产物增多 e、DIC 二、降低见于：高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况。血栓性疾病：心肌梗死、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成。关于APTT的评价：（1）因APTT对肝素的敏感性高，目前已广泛
7、用于普通肝素的抗凝治疗监测中（1.5-3.0倍为宜），但对于低分子肝素的监测，APTT不敏感。（2）APTT和PT的同时检测是凝血因子缺陷的主要筛查试验。（VIII、IX、XI）血浆纤维蛋白原（血浆纤维蛋白原（Fib)Fib)FIBFIB是纤维蛋白的前体，在凝血的最后阶段，可溶性纤维蛋白原转变成不溶性纤维蛋白，使血液凝固。测定血浆纤维蛋白原有助于了解凝血机能状态。2-4g/L 一、增高见于：一、增高见于：急性时相反应蛋白，也是导致血沉增快的最主要的血浆蛋白。血栓前状态和血栓性疾病：急性心肌梗死、糖尿病、妊娠高血压、动脉粥样硬化、恶性肿瘤 蛋白合成增多：结缔组织病、多发性骨髓瘤等 反映性增多：急
8、性感染、急性肾炎、烧伤、休克、大手术后 二、减少见于：二、减少见于：先天性纤维蛋白原异常、DIC、严重肝脏疾病 D D-二聚体测定二聚体测定 D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，只有在血栓形成后才会在血浆中增高，所以它是诊断血栓形成的重要分子标志物。增高见于：深静脉血栓形成、肺栓塞、DIC继发性纤溶亢进等疾病。D-二聚体临床应用时应注意的问题：（1）是一项阴性排除试验 （2）国内外无D-二聚体统一标准品 常用药物对凝血功能的影响 抗生素 1、头孢哌酮舒巴坦 引起凝血功能异常的作用机制：维生素K缺乏。2、万古霉素 主要表现为血小板减少症 抗癫痫药物 1、丙戊酸钠：药物本身及其代谢产物可破坏肝细胞，抑制凝血因子产生。抑酸药物 1、对内源性凝血途径凝血因子VIII、IX有影响
