1、第十一章 凝血和抗凝血平衡紊乱 基础部基础部 刘毅刘毅 http:/ 血管痉挛血管痉挛 血小板血栓形成血小板血栓形成 纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成 抗凝血系统 纤溶系统 凝血系统 抗凝抗凝 凝血凝血 纤溶纤溶 止血的过程 http:/ syndrome http:/ F：纤维蛋白原 F：凝血酶原：组织因子,TF：Ca2 凝血系统及其功能 第一节 概 述 一、机体的凝血功能 http:/ a 胶原胶原 a a a PL+Ca2+a PL+Ca2+a 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块 Ca2+1.2.3.因子激活物
2、因子激活物 凝血酶原激活物凝血酶原激活物 XIII XIIIa Ca2+http:/ a PL+Ca2+a 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块 TF Ca2+a a,a TF-a复合物复合物 http:/ 1.因子FX激活成FXa 凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成 2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）凝血酶的形成凝血酶的形成 3.纤维蛋白原(Fbg)转变成纤维蛋白(Fbn)纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成 共同凝血途径的三个阶段：http:/ 血小板参与凝血过程 粘附（adhesion）血管内皮损伤，血
3、管内皮损伤，内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露 血小板与胶原结合血小板与胶原结合 被胶原被胶原,凝血酶凝血酶ADP,TXAADP,TXA2 2,PAF,PAF激活激活 http:/ 聚集（aggregation）血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合 静息时静息时 无聚集无聚集 刺激时刺激时 聚集聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒 http:/ 释放（release）致密颗粒释放致密颗粒释放ADPADP，5 5-HTHT 颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白 产生蛋白激酶产生蛋白激酶C C，TXATXA2 2等等 收缩（c
4、onstrict）血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固 吸附（adsorption）悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面 http:/ 细胞抗凝系统 单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。体液抗凝系统 丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类 蛋白酶类蛋白酶类 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物 http:/ 以抗凝血酶以抗凝血酶为代表为代表 可灭活可灭
5、活Fa，Fa，Fa，a，a等等 凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，继而被继而被AT-灭活灭活 http:/ 2、血栓调节蛋白-蛋白C系统 蛋白蛋白C C 激活的蛋白激活的蛋白C C（APCAPC）凝血酶凝血酶 灭活灭活FaFa，FaFa 蛋白蛋白S S 血栓调节蛋白血栓调节蛋白TMTM 凝血酶凝血酶 http:/ 肝素肝素 TFPITFPI +Fa-TFPI复复合物合物 Fa-TFPI-Fa-TF四四合体合体(tissue factor pathway inhibitor)http:/ 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物
6、降解纤维蛋白降解纤维蛋白 水解凝血酶、凝血因子水解凝血酶、凝血因子 纤溶抑制物纤溶抑制物(PAI(PAI-1 1等等)-内源性凝血时内源性凝血时PKPK分解产生激肽分解产生激肽释放酶释放酶 外源性凝血时产生的外源性凝血时产生的tPAtPA和和uPAuPA http:/ VEC正常时不表达TF 生成PGI2，NO，及ADP酶等扩血管物质，抑制PLT聚集 产生tPA，uPA等纤溶酶原激活物 抗凝作用 产生产生TFPITFPI 表达表达TMTM 表达肝素样物质表达肝素样物质 http:/ 凝血与抗凝血功能紊乱 一、血友病 是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的出血性疾病。包括:血友病A（缺乏症
7、缺乏症）血友病B（缺乏症缺乏症）血友病C（缺乏症缺乏症）血友病血友病A A是典型的性染色体（是典型的性染色体（X X染色体）隐性遗传疾病染色体）隐性遗传疾病 表现：内出血，创伤后出血不止内出血，创伤后出血不止 http:/ http:/ 血小板减少血小板减少 再障，白血病，骨髓抑制，再障，白血病，骨髓抑制，ITPITP等等 血小板增多血小板增多 慢粒，原发性血小板增多等慢粒，原发性血小板增多等 血小板功能异常血小板功能异常 巨大血小板综合症巨大血小板综合症 GlanzmannGlanzmann血小板无力症血小板无力症 http:/ 弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血（disseminated
8、intravascular coagulation，DIC）是指在某些致病因子作用下是指在某些致病因子作用下,大量促大量促凝物质入血凝物质入血,凝血因子和血小板被激活凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，凝血酶增加，引起血管内引起血管内微血栓形成微血栓形成(高凝状态高凝状态)同时又因微血栓形成同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板消耗了大量凝血因子和血小板或或继发纤溶亢进继发纤溶亢进（低凝状（低凝状态）态）,使机体止凝血功能障碍，从而出现使机体止凝血功能障碍，从而出现出血出血,贫血，贫血，休克甚至多器官功能障碍休克甚至多器官功能障碍的病理过程的病理过程.http:/ http:/ http
9、:/ 例 http:/ 组织因子释放，启动外源性凝血系统 创伤，烧伤，大手术，产科意外创伤，烧伤，大手术，产科意外 肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏 http:/ 损伤的损伤的VEC释放释放TF，启动外源性凝血系统，启动外源性凝血系统 VEC的抗凝作用降低的抗凝作用降低 产生产生tPA减少，减少，PAI-1增多，纤溶活性降低增多，纤溶活性降低 NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制酶产生减少，抑制PLT粘附，聚粘附，聚 集的功能降低集的功能降低 胶原暴露，激活胶原暴露，激活F，启动内源性凝血系统，启动内源性凝血系统 血管内皮细胞损伤 http:/ RBC破坏，释放大量破
10、坏，释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集，促进血小板粘附，聚集 WBC破坏释放破坏释放TF样物质，样物质，WBC受刺激表达受刺激表达TF PLT激活、粘附、聚集，促进凝血激活、粘附、聚集，促进凝血 血细胞的大量破坏，血小板被激活 http:/ 急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原 蛇毒激活蛇毒激活FF，FF等，促进等，促进DICDIC发生发生 肿瘤细胞分泌促凝物质肿瘤细胞分泌促凝物质 羊水中含有组织因子样物质羊水中含有组织因子样物质 内毒素刺激内毒素刺激VECVEC表达表达TFTF，损伤，损伤VECVEC 促凝物质释放入血 http:/ 吞噬、清
11、除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物 清除纤溶酶，清除纤溶酶，FDPFDP，内毒素等，内毒素等 坏死组织，细菌等坏死组织，细菌等“封闭封闭”其功能其功能 全身性全身性ShwartzmanShwartzman反应反应 单核巨噬细胞系统功能受损 http:/ 蛋白蛋白C C、ATAT-、纤溶酶原等合成减少、纤溶酶原等合成减少 凝血因子的灭活障碍凝血因子的灭活障碍 肝细胞坏死，释放肝细胞坏死，释放TFTF 肝功能严重障碍 http:/ 孕妇孕妇3 3周始血小板，凝血因子周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低增多，抗凝物质降低 酸中毒时凝血因子酶活性升酸中毒时凝
12、血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱凝活性减弱 血液的高凝状态 http:/ 休克导致微循环障碍休克导致微循环障碍 巨大血管瘤时微血管血流缓巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流慢，出现涡流 低血容量时，肝肾抗凝和纤低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损溶功能受损 微循环障碍 http:/ 分期 凝血状态 表现 高凝期高凝期 凝血酶增多，微血栓形成凝血酶增多，微血栓形成 血液高凝状态血液高凝状态 消耗型低凝消耗型低凝期期 凝血因子，血小板因消耗凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活而减少；纤溶系统激活 血液低凝血液低凝 出血出血 继发性纤溶继发性纤溶亢
13、进期亢进期 纤溶系统活跃纤溶系统活跃 纤溶酶大量产生纤溶酶大量产生,FDP,FDP形成形成 出血明显出血明显 http:/ 皮肤瘀斑，紫癜皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便呕血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和阴道出血咯血，血尿，鼻出血和阴道出血 出 血 http:/ 1、凝血物质被消耗而减少 2、纤溶系统激活 3、FDP形成 纤溶酶水解纤溶酶水解纤维蛋白原纤维蛋白原（Fbg）和）和纤维蛋白纤维蛋白（Fbn）产生的各种片段，通称为产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，）。功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集
14、和释放，加重出血倾向。降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。出血的机制 http:/ “3P”试验鱼精蛋白副凝血试验 鱼精蛋白与鱼精蛋白与FDPFDP结合，使原本与结合，使原本与FDPFDP结合的纤维蛋白单体结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。分离并彼此聚合而凝固。DICDIC患者患者“3P3P”试验阳性。试验阳性。D-二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标反映继发性纤溶亢进的重要指标 凝血酶凝血酶 FbgFbg FbnFbn 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体 D D-二聚体二聚体 FDP在DIC诊断中的意义 http:/ 肾皮质坏死 Waterhouse-Frideri
15、chsen syndrome Sheehans syndrome http:/ 克 http:/ 血 微血管病性溶血性贫血 红细胞碎片 http:/ 1、防治原发病 2、改善微循环（早期）3、抗凝治疗 4、补充凝血因子 5、抗纤溶治疗 http:/ 抗凝血系统 纤溶系统 凝血系统 抗凝抗凝 凝血凝血 纤溶纤溶 http:/ a 胶原胶原 a a a PL+Ca2+PL+Ca2+a a 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块 Ca2+1.2.3.因子激活物因子激活物 凝血酶原激活物凝血酶原激活物 XIII XIIIa Ca
16、2+http:/ 空 题 影响DIC发生发展的因素有：DIC的发展过程可以分为：等三期。单核巨噬细胞系统功能单核巨噬细胞系统功能 受损受损 肝功能严重障碍肝功能严重障碍 血液的高凝状态血液的高凝状态 高凝期高凝期 继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期 消耗性消耗性 低凝期低凝期 微循环障碍微循环障碍 。http:/ 选 题 严重组织损伤引起DIC的主要机制是 A A、凝血因子、凝血因子入血入血 D D、血小板受损、血小板受损 C C、凝血因子、凝血因子被激活被激活 B B、凝血因子、凝血因子被激活被激活 引起DIC最常见原因是 A A、创伤及手术、创伤及手术 D D、感染性疾病、感染性疾病 C C、肿瘤性疾病、肿瘤性疾病 B B、妇产科疾病、妇产科疾病 D-二聚体检查阳性表明患者处于 A A、高凝期、高凝期 D D、有潜在发生、有潜在发生DICDIC的可能的可能 C C、继发性纤溶亢进期、继发性纤溶亢进期 B B、消耗性低凝期、消耗性低凝期
