1、北京大学人民医院北京大学人民医院SICU SICU 刘方刘方 危重患者凝血功能检危重患者凝血功能检查和解读查和解读 概述概述 出血是出血是ICU危重病人的常见病。危重病人的常见病。严重外伤，感染严重外伤，感染,肝功能衰竭及恶性肿瘤的危肝功能衰竭及恶性肿瘤的危重病人，常伴有凝血功能障碍。重病人，常伴有凝血功能障碍。评估病人出评估病人出-凝血功能？凝血功能？出出-凝血障碍所涉及的范畴：凝血障碍所涉及的范畴：血管完整性障碍血管完整性障碍 血小板数量和功能障碍血小板数量和功能障碍 凝血及抗凝血障碍凝血及抗凝血障碍 纤溶障碍纤溶障碍 第一部分第一部分 正常的止血机制正常的止血机制 血管壁血管壁（vess
2、elvessel wall)wall)血小板血小板 (platelet)(platelet)凝血系统凝血系统 (coagulation(coagulation system)system)抗凝血系统抗凝血系统 (anti(anti-coagulationcoagulation system)system)纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic(fibrinolytic system)system)血管壁血管壁 基本作用基本作用 血管内皮细胞分泌的血管内皮细胞分泌的蛋白质，保持血管完整性。蛋白质，保持血管完整性。促凝作用促凝作用 内皮素，内皮素，聚集和激活血小板物质，聚集和
3、激活血小板物质，vWF因因子，血小板活化因子子，血小板活化因子 组织因子，组织因子，抑制纤溶抑制纤溶 抗凝作用抗凝作用 前列环素前列环素PGI2 内皮衍生松弛因子内皮衍生松弛因子,抗凝酶物质，硫酸乙酰肝素，抗凝酶物质，硫酸乙酰肝素，AT-，TM，t-PA 1.1.血管壁血管壁 内皮细胞的内皮细胞的 促凝和抗栓功能促凝和抗栓功能 EC表面积表面积 6，000 m2 1-2Kg,2.血小板在止血中起重要作用血小板在止血中起重要作用 1)1)维持血管壁的完整性，毛细血管通维持血管壁的完整性，毛细血管通透性透性 ,未血管壁损伤未血管壁损伤,血小板处于静止血小板处于静止状态状态 2)2)血管破损血管破损
4、,血小板粘附血小板粘附vWvW因子、聚集因子、聚集糖蛋白糖蛋白b/a ，形成白色血栓，形成白色血栓 3)3)活化血小板，活化血小板，释放活性物质释放活性物质(ADP,ATP,PF4(ADP,ATP,PF4 等等)，促进血小板聚集，促进血小板聚集，增强血管收缩（，增强血管收缩（TXA2,5TXA2,5-HTHT等）等）4)4)提供膜磷脂表面（提供膜磷脂表面（PF3)PF3)，提供凝血，提供凝血反应介质反应介质 5)5)促使血块收缩（血栓收缩蛋白），促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓形成稳固血栓 2 2血小板血小板 静止静止 启动启动 扩展扩展 繁殖繁殖 Platelets AAA:adh
5、esion,activation,aggregation Kottke-Marchant et al.Arch Pathol Lab MedVol 126,2002 3 凝血系统凝血系统 因子因子：纤维蛋白原，：纤维蛋白原，fibrinogen，2.0-4.0g/L,：凝血酶原，：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)：组织：组织 因子，因子，tissue factor,TF,脑，肺，胎盘，血管内皮及白细胞。脑，肺，胎盘，血管内皮及白细胞。：易变因子，：易变因子，labile/proaccelerin,5-10mg/L ：稳定因子，：稳定因子，stable fa
6、ctor/serum prothrombin conversion accelartor,SPCA血清凝血酶原转化加速因子血清凝血酶原转化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)：抗血友病球蛋白，：抗血友病球蛋白，hemophilia A 0.1mg/L：血浆凝血激酶，：血浆凝血激酶，hemophilia B 血浆凝血活酶成分血浆凝血活酶成分plasma thromboplastin component/Christmas因子因子,3-4mg/L(Vitk)：stuart power 因子，因子，6-8mg/L(VitK)：血浆凝血活酶激酶，：血浆凝血活酶激酶，plasma thrombo
7、plstin antecedent,PTA,血浆凝血活酶前质（内源），血浆凝血活酶前质（内源），4-6mg/L：接触因子，：接触因子，Hageman因子，因子，2.9mg/L ：纤维蛋白稳定因子，：纤维蛋白稳定因子，fibrin stabilizing factor 25mg/L 3 3凝血系统凝血系统 1111个经典因子个经典因子I I-XIIIXIII（FVI=VaFVI=Va）高分子量激肽原高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)和和前前激肽释放酶激肽释放酶(PK)(PK)除（除（CaCa+）外，均为蛋白质。大多数由肝脏）外，均为蛋白质。大多数由肝脏产生。产生。IIII、VIIVII、IX
8、IX、X X 合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称称VitkVitk依赖因子依赖因子 3 凝血系统凝血系统 3 3凝血系统凝血系统 内凝途径内凝途径 外凝途径外凝途径 凝血活酶凝血活酶 生成期生成期 凝血酶凝血酶生成期生成期 纤维蛋白纤维蛋白 生成期生成期 a a a a Ca2+PF3 a a Ca2+PF3 凝血酶原凝血酶原（）凝血酶凝血酶a a Ca2+纤维蛋纤维蛋白原白原(I)纤维蛋纤维蛋白单体白单体（IaIa）交联纤交联纤维蛋白维蛋白 a 共同途径共同途径 1964 McFarlane Davies 凝血瀑布学说凝血瀑布学说 蛋白为中心蛋白为中心 3、凝血系统、凝血系统 3、凝血
9、系统、凝血系统 3 3凝血系统凝血系统 Cell base model of coagulation Hoffmann and Monroe（2001）提出凝血发生不是）提出凝血发生不是“瀑布式”，而是三种重叠的状态的凝血新模型“瀑布式”，而是三种重叠的状态的凝血新模型。启。启动，放大作用，繁殖动，放大作用，繁殖。3、凝血系统、凝血系统 3 3凝血系统凝血系统 4.抗凝血机制抗凝血机制 细细胞抗凝机制：胞抗凝机制：巨噬，单核细胞吞巨噬，单核细胞吞 噬凝血过程中物质噬凝血过程中物质 抗凝系统：抗凝系统：ATAT-抗凝血酶，抗凝血酶，血栓调节蛋白血栓调节蛋白 蛋白蛋白C/C/蛋白蛋白S S系统系统
10、 组织因子途径抑制组织因子途径抑制物物 肝素辅助因子肝素辅助因子 4 4。抗凝血系统。抗凝血系统 FXIIa,FIIFXIIa,FII t t-PA uPA u-PAPA 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶原纤溶酶原 5 5、纤溶酶原激活过程、纤溶酶原激活过程 外外 激活激活 内激活内激活 5.5.纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 纤维蛋白纤维蛋白 单体单体 交联交联 纤维蛋白纤维蛋白 纤维纤维 蛋白蛋白原原 极附属物极附属物 极附属物极附属物 多聚体多聚体，复合物复合物 B B 1 1-4242 X,Y,D,EX,Y,D,E B B 1515-2424 X X,Y,Y,D,D,E E,D D-二聚体二聚体
11、 X X,Y,Y,D,E,D,E,aa 纤溶纤溶 酶酶 纤溶纤溶 酶酶 纤溶纤溶 酶酶 凝血酶凝血酶 FPA,FPA,FPBFPB FDPFDP 5.5.纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 原发性纤溶亢进：凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成，纤溶酶活性，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解；FDP 继发性纤溶亢进：继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。FDP,D-D二聚体二聚体 5.5.纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 第二部分第二部分 止、凝血功能的实验检查止、凝血功能的实验检查 止、凝血障碍出血性疾病止、凝血障碍出血性疾病 的发病机制的发病机制 血管壁结构与功能异
12、常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 循环中抗凝物质增加 纤溶系统 综合因素 一期止血缺陷一期止血缺陷 二期止血缺陷二期止血缺陷 纤溶系统缺陷纤溶系统缺陷 血管壁和血小板监测血管壁和血小板监测 血管壁监测血管壁监测 毛细血管抵抗力试验毛细血管抵抗力试验 出血时间（出血时间（Bleeding Time,BTBleeding Time,BT）血管性血友病因子血管性血友病因子(VW因子）（抗原检测）因子）（抗原检测）血小板的监测血小板的监测 血小板数量，血小板相关的免疫球蛋白血小板数量，血小板相关的免疫球蛋白 血小板功能的监测血小板功能的监测 血块退缩，血小板黏附及聚集血块退缩，血小板黏附及聚集
13、 一、血小板计数一、血小板计数（plt count）正常值（100-300）109/L 临床意义临床意义 血小板减少：血小板减少：血小板生成障碍：再障血小板生成障碍：再障、急性白血病急性白血病、MDSMDS等；等；血小板破坏或消耗增加：血小板破坏或消耗增加：ITPITP、SLESLE、TTPTTP、DICDIC以及以及 药物药物、感染等感染等 血小板分布异常：脾大血小板分布异常：脾大、脾亢脾亢 血小板增多血小板增多 一过性增多一过性增多(反应性）反应性）：急性大出血、溶血或脾急性大出血、溶血或脾切除术后切除术后,感染等。感染等。持续性增多：骨髓增生持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、性疾病
14、：慢粒、真红、原发性血小板增多等。原发性血小板增多等。血小板计数血小板计数 血小板减少的原因血小板减少的原因 常见的原因：常见的原因：脓毒血症，出血，药物诱导的血小板减脓毒血症，出血，药物诱导的血小板减少性血症少性血症 少见的原因：少见的原因：肝素诱导性血小板减少，输血后紫癜，肝素诱导性血小板减少，输血后紫癜，化疗后紫癜，血栓性血小板减少性紫癜，化疗后紫癜，血栓性血小板减少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤维免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤维化化 血小板计数血小板计数 中度和重度的血小板减少不总是同义接近出血。血栓性血小板减少性紫癜，肝素诱导性血小板减少性紫癜和癌症相关性血小板减少都与血
15、栓有关。血栓弹力图和其他的方法提供凝血动力学有助于高凝状态诊断。血小板输注的阈值血小板输注的阈值 血小板每天在循环中衰老和丢失。推测7.1*103 个/L/天血小板随机的用于维持血管完整性。许多研究肯定血小板通过填补内皮的间隙，防止出血，提供内皮支持功能。血小板至少不能小于5*103血小板/L。tranzer And Baumgartner 1967,Hanson and Slider 1985。血小板计数血小板计数 血小板输注的推荐意见血小板输注的推荐意见 适应症：适应症：癌症病人，特别白血病接受化疗药物，癌症病人，特别白血病接受化疗药物，和低增生性血小板减少症，如果病人的和低增生性血小板减
16、少症，如果病人的血小板减少至血小板减少至10，000个个/mm3和和WHO标标准准1-2级，进行治疗性血小板的输注级，进行治疗性血小板的输注 禁忌症：禁忌症：肝素诱导性血小板减少血症肝素诱导性血小板减少血症 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 血小板计数血小板计数 WHO出血的分级出血的分级 0级：无出血 1级：瘀点，瘀斑，分泌物和阴道污物轻度出血 2级：出血总量通过常规的输液而不需要输注压积红细胞（例如鼻出血，血尿，咳血）3级：出血需要输注1 或更多的单位红细胞/天 4级：致死性的出血，定义引起危及血液动力学不稳定的大量出血和出血至重要生命器官（例如，颅内出血，心包积血，肺出血）肝素诱导血小板减少症肝素诱导血小板减少症 临床病理综合症，通常暴露肝素后临床病理综合症，通常暴露肝素后5-10天后发生。天后发生。造成造成静脉和动脉的血栓静脉和动脉的血栓，易造成致死性和致残性。，易造成致死性和致残性。血小板基线下降大于血小板基线下降大于5 0%，伴有其他的症状，如栓塞，伴有其他的症状，如栓塞，缺乏其他的血小板减少的原因，缺乏其他的血小板减少的原因，肝素抵抗，肝素抵抗，注射部位皮肤的
