1、 哈院麻醉科哈院麻醉科 陈金辉陈金辉 分娩镇痛专家共识分娩镇痛专家共识 (2016(2016版版)准妈妈们，你们准备好了吗？准妈妈们，你们准备好了吗？对宝宝有危害吗？对宝宝有危害吗？真的不疼吗？有副作用吗？真的不疼吗？有副作用吗？剖，还是不剖？剖，还是不剖？听说可以打“无痛”？听说可以打“无痛”？疼，疼怎么办？疼，疼怎么办？很贵吧？很贵吧？你根本就不 关！心！我！我妈说 可能对孩子不好 生孩子，疼还不是天经地义的 现在的年轻人真娇气啊 想当年我 时代在发展时代在发展 科技在进步科技在进步 何弃疗 分娩镇痛率 85%剖宫产率 10-20%分娩镇痛率 1946年 32%1958年 66%1970年
2、后 98%剖宫产率 18.5%分娩镇痛率 1%剖宫产率 接近50%差距！我们的工作 还远远不够 我国由于种种原因，仅少数公立医院提供了无痛分娩技术 目前，无痛分娩率不足目前，无痛分娩率不足10%10%一、分娩镇痛原则一、分娩镇痛原则 二、分娩镇痛前产妇的评估二、分娩镇痛前产妇的评估 三、分娩镇痛适应证三、分娩镇痛适应证 四、分娩镇痛禁忌证四、分娩镇痛禁忌证 总总 览览 五、分娩镇痛前准备五、分娩镇痛前准备 六、分娩镇痛开始时机六、分娩镇痛开始时机 七、分娩镇痛流程七、分娩镇痛流程 八、分娩镇痛实施方法八、分娩镇痛实施方法 九、危急情况的处理九、危急情况的处理 十、分娩镇痛管理十、分娩镇痛管理
3、分娩镇痛遵循自愿、安全的原则，以达到最大程度地降低分娩镇痛遵循自愿、安全的原则，以达到最大程度地降低 产妇产痛，最小程度地影响母婴结局为目的。产妇产痛，最小程度地影响母婴结局为目的。分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛(包括连续硬膜外镇痛和腰包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛硬联合镇痛)。当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时，在产妇强烈。当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时，在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下，根据医院条件可酌情选择静脉分娩要求实施分娩镇痛情况下，根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法，但必须加强监测和管理，以防危险情况发生。镇痛方法，但必须加强监测和管理，以防危险情况发生。一、
4、分娩镇痛原则一、分娩镇痛原则 我要打无痛！我要打无痛！打了无痛打了无痛 养精蓄锐养精蓄锐 准备上战场！准备上战场！分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。评估内容包括：病史、体格检查、相关实验室检查等。基础。评估内容包括：病史、体格检查、相关实验室检查等。1.1.病史：产妇的现病史，既往史，麻醉手术史，药物过敏史，病史：产妇的现病史，既往史，麻醉手术史，药物过敏史，是否服用抗凝药物，合并症，并存症等。是否服用抗凝药物，合并症，并存症等。2.2.体格检查：基本生命体征，全身情况，是否存在困难气道，体格检查：基本生命体征，全身情
5、况，是否存在困难气道，脊椎间隙异常，穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证。脊椎间隙异常，穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证。3.3.相关实验室检查：常规检查血常规、凝血功能；存在合并相关实验室检查：常规检查血常规、凝血功能；存在合并症或异常情况者，进行相应的特殊实验室检查。症或异常情况者，进行相应的特殊实验室检查。二、分娩镇痛前产妇的评估二、分娩镇痛前产妇的评估 1.1.产妇自愿。产妇自愿。2.2.经产科医师评估，可进行阴道分娩经产科医师评估，可进行阴道分娩试产者试产者(包括瘢痕子宫、妊娠期高血压包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等及子痫前期等)。三、分娩镇痛适应证三、分娩镇痛适应证 1.1.
6、产妇拒绝。产妇拒绝。2.2.经产科医师评估不能进行阴道分娩者。经产科医师评估不能进行阴道分娩者。3.3.椎管内阻滞禁忌：如颅内高压、凝血椎管内阻滞禁忌：如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等，功能异常、穿刺部位及全身性感染等，以及影响穿刺操作等情况。以及影响穿刺操作等情况。四、分娩镇痛禁忌证四、分娩镇痛禁忌证 1.1.设备及物品要求设备及物品要求 (1)(1)麻醉机；麻醉机；(2)(2)多功能心电监护仪；多功能心电监护仪；(3)(3)气道管理用品，包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、气道管理用品，包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等；困难气道器具等；(4)(4)吸痰
7、器、吸痰管、负压吸引器；吸痰器、吸痰管、负压吸引器；(5)(5)供氧设备，包括中心供氧、氧气瓶、面罩；供氧设备，包括中心供氧、氧气瓶、面罩；(6)(6)椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵；椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵；(7)(7)胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备；胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备；(8)(8)加压加热输血设备、加热毯；加压加热输血设备、加热毯；(9)(9)抢救车，包括抢救物品及药品。抢救车，包括抢救物品及药品。五、分娩镇痛前准备五、分娩镇痛前准备 2.2.药品要求药品要求 局麻药局麻药(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等)，阿片类药物，阿片类药物
8、(芬太尼、舒芬太尼等芬太尼、舒芬太尼等)，配置药品的生理盐水，急救类药品，配置药品的生理盐水，急救类药品(肾上腺素、肾上腺素、脂肪乳剂等脂肪乳剂等)，消毒液，抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充、定期，消毒液，抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。检查并做登记。3.3.场地要求场地要求 椎管内分娩镇痛的操作要求在无菌消毒房间实施，严格按照椎管内麻醉穿椎管内分娩镇痛的操作要求在无菌消毒房间实施，严格按照椎管内麻醉穿刺要求规范操作，避免发生感染。刺要求规范操作，避免发生感染。4.4.产妇准备产妇准备 (1)(1)产妇进入产房后避免摄入固体食物，可饮用高能量无渣饮料；产妇进入产房后
9、避免摄入固体食物，可饮用高能量无渣饮料；(2)(2)签署分娩镇痛同意书签署分娩镇痛同意书(产妇本人或委托人产妇本人或委托人)；(3)(3)开放静脉通路。开放静脉通路。五、分娩镇痛前准备五、分娩镇痛前准备 目前，已有大量临床研究及荟萃分析表明，潜伏期开始椎管目前，已有大量临床研究及荟萃分析表明，潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率，也不延长第一产程。内镇痛并不增加剖宫产率，也不延长第一产程。因此，不再因此，不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机，产妇进入产房后以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机，产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施。只要有镇痛需求即可实施。六、分娩镇痛开始时机六、分娩镇痛开始
10、时机 疼死了，姐要打无痛！目前，已有大量临床研究及荟萃分析表明，潜伏期开始椎管目前，已有大量临床研究及荟萃分析表明，潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率，也不延长第一产程。内镇痛并不增加剖宫产率，也不延长第一产程。因此，不再因此，不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机，产妇进入产房后以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机，产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施。只要有镇痛需求即可实施。疼死了，姐要打无痛！20162016年年ASAASA产科麻醉操作指南更新产科麻醉操作指南更新 亲 你宫口还没开呢 亲 你宫口还没开呢 亲 你宫口还没开呢 七、分娩镇痛流程七、分娩镇痛流程 产妇提出镇痛要求产妇提出镇
11、痛要求 产科医师、助产士评估产科医师、助产士评估 麻醉医师评估麻醉医师评估 拟定镇痛方式，告知相拟定镇痛方式，告知相关事项及风险关事项及风险 签订分娩镇痛知情同意签订分娩镇痛知情同意书和相关医疗文件书和相关医疗文件 准备相关物品、药品、设备准备相关物品、药品、设备 七、分娩镇痛流程七、分娩镇痛流程 助产士开放静脉通路助产士开放静脉通路 在无菌房间监护下规范实施在无菌房间监护下规范实施椎管内操作椎管内操作 分娩镇痛管理（观察生命体分娩镇痛管理（观察生命体征、征、VAS、Bromage评分）评分）分娩结束后助产师观察两分娩结束后助产师观察两小时无异常情况返回病房小时无异常情况返回病房 随访随访 1
12、.1.连续硬膜外镇痛连续硬膜外镇痛 硬膜外分娩镇痛效果确切、对母婴影响小、产妇清醒能主动硬膜外分娩镇痛效果确切、对母婴影响小、产妇清醒能主动配合，是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之一，并且当分配合，是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之一，并且当分娩过程中发生异常情况需实施紧急剖宫产时，可直接用于剖娩过程中发生异常情况需实施紧急剖宫产时，可直接用于剖宫产麻醉。宫产麻醉。八、分娩镇痛实施方法八、分娩镇痛实施方法 1.1 1.1 操作方法：操作方法：(1)(1)穿刺过程中监测产妇的生命体征；穿刺过程中监测产妇的生命体征；(2)(2)选择选择L2L2-3 3或或L3L3-4 4间隙，严格按椎管内穿刺操作
13、规范进行硬膜间隙，严格按椎管内穿刺操作规范进行硬膜外穿刺，向头端置入硬膜外导管；外穿刺，向头端置入硬膜外导管；(3)(3)经硬膜外导管注入试验剂量经硬膜外导管注入试验剂量(含含120120万肾上腺素的万肾上腺素的1.5%1.5%利多利多卡因卡因)3ml)3ml，观察，观察35min35min，排除导管置入血管或蛛网膜下腔；，排除导管置入血管或蛛网膜下腔；(4)(4)若无异常现象，注入首剂量若无异常现象，注入首剂量(表表1)1)，持续进行生命体征监测；，持续进行生命体征监测；(5)(5)测量镇痛平面测量镇痛平面(维持在维持在T10T10水平水平)，进行，进行VASVAS疼痛评分和疼痛评分和Bro
14、mageBromage运动神经阻滞评分；运动神经阻滞评分；连续硬膜外镇痛连续硬膜外镇痛 (6)(6)助产士常规观察产妇宫缩、胎心改变及产程管理；助产士常规观察产妇宫缩、胎心改变及产程管理；(7)(7)镇痛维持阶段建议使用镇痛维持阶段建议使用PCEAPCEA镇痛泵，根据疼痛程度调整镇痛镇痛泵，根据疼痛程度调整镇痛泵的设置或调整药物的浓度；泵的设置或调整药物的浓度；(8)(8)观察并处理分娩镇痛过程中的异常情况，填写分娩镇痛记录观察并处理分娩镇痛过程中的异常情况，填写分娩镇痛记录单；单；(9)(9)分娩结束观察分娩结束观察2h2h，产妇无异常情况离开产房时，拔除硬膜外，产妇无异常情况离开产房时，拔
15、除硬膜外导管返回病房。导管返回病房。1.2 1.2 常用分娩镇痛的药物浓度及剂量见表常用分娩镇痛的药物浓度及剂量见表1 1。连续硬膜外镇痛连续硬膜外镇痛 1.3 1.3 推荐给药方案：推荐给药方案：首剂量后，维持剂量则根据产妇疼痛情况个性首剂量后，维持剂量则根据产妇疼痛情况个性化给药，浓度剂量在表化给药，浓度剂量在表1 1所列范围之内进行调整。所列范围之内进行调整。PCEAPCEA每次每次810ml810ml，锁定时间，锁定时间1530min1530min。连续硬膜外镇痛连续硬膜外镇痛 1.3 1.3 推荐给药方案：推荐给药方案：首剂量后，维持剂量则根据产妇疼痛情况个性首剂量后，维持剂量则根据
16、产妇疼痛情况个性化给药，浓度剂量在表化给药，浓度剂量在表1 1所列范围之内进行调整。所列范围之内进行调整。PCEAPCEA每次每次810ml810ml，锁定时间，锁定时间1530min1530min。连续硬膜外镇痛连续硬膜外镇痛 1.3 1.3 推荐给药方案：推荐给药方案：首剂量后，维持剂量则根据产妇疼痛情况个性首剂量后，维持剂量则根据产妇疼痛情况个性化给药，浓度剂量在表化给药，浓度剂量在表1 1所列范围之内进行调整。所列范围之内进行调整。PCEAPCEA每次每次810ml810ml，锁定时间，锁定时间1530min1530min。连续硬膜外镇痛连续硬膜外镇痛 连续硬膜外镇痛连续硬膜外镇痛 连续硬膜外镇痛连续硬膜外镇痛 2.2.腰腰-硬联合镇痛硬联合镇痛 腰腰-硬联合镇痛是蛛网膜下腔镇痛与硬膜外镇痛的结合，此方硬联合镇痛是蛛网膜下腔镇痛与硬膜外镇痛的结合，此方法集两者之优点，起效迅速、镇痛完善。法集两者之优点，起效迅速、镇痛完善。2.1 2.1 具体操作方法：具体操作方法：(1)(1)准备同硬膜外分娩镇痛；准备同硬膜外分娩镇痛；(2)(2)选择选择L34 L34(首选首选)或或L23
