1、外科学 创创 伤伤 薛旭红薛旭红 讲师讲师 山西医科大学第二临床医学院山西医科大学第二临床医学院 外科教研室外科教研室（Trauma）交通伤、高能量损伤、突发、高科技事故多交通伤、高能量损伤、突发、高科技事故多 多发伤多、复合伤多多发伤多、复合伤多 伤情复杂、伤势重、危重患者多、死亡率高伤情复杂、伤势重、危重患者多、死亡率高 创伤创伤-现代现代文明的文明的孪生兄弟孪生兄弟 创伤占急诊病人的创伤占急诊病人的 30%创伤创伤 50%以上由交通事故引起以上由交通事故引起 全国每年因交通死亡人数超过全国每年因交通死亡人数超过 7万万 创伤占创伤占 14 岁儿童死亡率岁儿童死亡率 52%国际上国际上 3
2、4 岁以下人群中，创伤是第岁以下人群中，创伤是第 1 位位死因死因 创伤外科创伤外科 逐步逐步发展为一门独立的学科发展为一门独立的学科 院前急救院前急救 创伤的诊断和急救技术创伤的诊断和急救技术 创伤的定义、分类创伤的定义、分类 创伤的病理生理及其创伤的病理生理及其修复的特点修复的特点 创伤的诊断与治疗原则创伤的诊断与治疗原则 浅部软组织创伤浅部软组织创伤 创创 伤伤（Trauma）学习内容学习内容 第一节第一节 创伤概论创伤概论 创伤的定义创伤的定义 创伤含意较广，这里是除外精神创伤的机械性损伤。人体受到各种致伤因子的作用，可发生损伤，致组织连续性破坏和功能障碍。机械性致伤因子机械性致伤因子
3、所造成的损伤，为动力作用造成所造成的损伤，为动力作用造成的的组织连续性破坏和功能障碍组织连续性破坏和功能障碍 分类的目的分类的目的 创伤的分类创伤的分类 便于各级医护救治人员迅速了解病情、拟便于各级医护救治人员迅速了解病情、拟 定救治措施定救治措施 便于资料的整理分析，有利于科学研究便于资料的整理分析，有利于科学研究 按致伤原因（最常用）按致伤原因（最常用）按受伤部位、组织器官按受伤部位、组织器官 按皮肤是否完整按皮肤是否完整 按伤情轻重按伤情轻重 创伤的分类创伤的分类 刺伤、切割伤刺伤、切割伤 挫伤、挤压伤挫伤、挤压伤 擦伤、撕裂伤擦伤、撕裂伤 火器伤火器伤 冲击伤冲击伤 按致伤原因分类按致
4、伤原因分类 创伤的分类创伤的分类 按致伤原因分类按致伤原因分类 创伤的分类创伤的分类 手背切割伤手背切割伤 按致伤原因分类按致伤原因分类 创伤的分类创伤的分类 膝部火器伤膝部火器伤 颅脑伤颅脑伤 胸部伤胸部伤 腹部伤腹部伤 肢体伤肢体伤 按受伤部位、组织器官分类按受伤部位、组织器官分类 创伤的分类创伤的分类 闭合性创伤闭合性创伤 开放性创伤开放性创伤 受到不同程度的污染受到不同程度的污染 按伤后皮肤是否完整分类按伤后皮肤是否完整分类 创伤的分类创伤的分类 常见的开放性创伤常见的开放性创伤 擦伤擦伤 撕裂伤撕裂伤 切伤和砍伤切伤和砍伤 刺伤刺伤 创伤的分类创伤的分类 常见的闭合性创伤常见的闭合性
5、创伤 挫伤挫伤 挤压伤挤压伤 扭伤扭伤 震荡伤震荡伤 关节脱位和半脱位关节脱位和半脱位 闭合性骨折闭合性骨折 闭合性内脏伤闭合性内脏伤 创伤的分类创伤的分类 指组织器官受破坏的程度及对全身影响大小指组织器官受破坏的程度及对全身影响大小，分轻伤分轻伤、中等伤与重伤中等伤与重伤。轻伤主要是局部软组织伤轻伤主要是局部软组织伤 中等伤是广泛软组织伤，上下肢开放性骨中等伤是广泛软组织伤，上下肢开放性骨折、一般腹腔脏器伤，丧失工作、生活能折、一般腹腔脏器伤，丧失工作、生活能力，需手术力，需手术 重伤是危及生命治愈后有残疾重伤是危及生命治愈后有残疾 按伤情轻重分类按伤情轻重分类 创伤的分类创伤的分类 切线伤
6、：切线伤：体表体表切线方向沟槽伤道切线方向沟槽伤道 贯通伤：贯通伤：有有入口和出口入口和出口 盲管盲管伤伤：有有入口无出口（也称穿透伤）入口无出口（也称穿透伤）反跳伤反跳伤 入口入口和出口集中于一点和出口集中于一点 创伤的分类创伤的分类 按伤道形态分类按伤道形态分类 按伤道形态分类按伤道形态分类 反跳伤反跳伤 盲管伤盲管伤 切线伤切线伤 贯通伤贯通伤 创伤的分类创伤的分类 创伤指数（创伤指数（TI）评定方法）评定方法 1 3 5 6 受伤部位受伤部位 四肢四肢 背部背部 胸部胸部 头、颈、腹头、颈、腹 损伤类型损伤类型 撕裂伤撕裂伤 挫伤挫伤 刺伤刺伤 钝器伤、子弹伤钝器伤、子弹伤 循环状态循
7、环状态 外出血外出血 BP 6097 BP 60 BP测不到测不到 心心 率率 100140 140 50 呼吸状态呼吸状态 胸痛胸痛 呼吸困难呼吸困难 发绀发绀 无呼吸无呼吸 意识状态意识状态 嗜睡嗜睡 恍惚恍惚 半昏迷半昏迷 深昏迷深昏迷 院前指数（院前指数（PHI）评定方法）评定方法 0 1 2 3 4 5 SBP 100 86100 7585 074 脉搏脉搏 51119 120 呼吸呼吸 正常正常 浅或费力浅或费力 10或须插管或须插管 意识状态意识状态 正常正常 模糊或烦燥模糊或烦燥 言语不能理解言语不能理解 其它其它 合并穿透伤合并穿透伤 总分总分 020分；分；03分，轻伤；分
8、，轻伤；420分，重伤分，重伤 9分，轻或中度伤；分，轻或中度伤；1016分，重伤；分，重伤；17分，极重伤分，极重伤 创伤的评估创伤的评估 局部反应：炎症局部反应：炎症反应反应 第一阶段：组织变性坏死第一阶段：组织变性坏死 第二阶段：充血和渗出第二阶段：充血和渗出 第三阶段：增生第三阶段：增生 创伤病理创伤病理 局部反应：炎症局部反应：炎症反应反应 创伤病理创伤病理 临床上局部表现为红肿疼痛，全身可能有发热 若为开放性损伤，细菌可进伤口致污染或感染，加重炎症反应。无感染，创伤性炎症反应35d消退 受伤局部出现充血、血管通透性加、血浆渗出及中性粒细胞、单核、巨噬细胞进入组织裂隙 局部反应：炎症
9、局部反应：炎症反应反应 创伤病理创伤病理 疼痛疼痛-组织内压增高、缓激肽释放组织内压增高、缓激肽释放 局部肿胀局部肿胀-充血渗出充血渗出 临床症状的程度大多在临床症状的程度大多在4872h达到高峰达到高峰 炎症对组织修复的有利作用炎症对组织修复的有利作用 WBCWBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌、补体、抗体吞噬和杀灭细菌 纤维蛋白的填充和支架作用纤维蛋白的填充和支架作用 巨噬细胞清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒巨噬细胞清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒 局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分 炎症对组织修复的不利作用炎症对组织修复的不利作用 大量血浆渗
10、出大量血浆渗出血容量缩减血容量缩减 闭合性创伤的严重炎症闭合性创伤的严重炎症组织内压过高，组织内压过高，阻碍局部血循环阻碍局部血循环 大量组织细胞的裂解产物大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官损坏其他器官 全身全身反应：非特异性反应：非特异性应激反应应激反应 代谢反应代谢反应 神经内分泌反应神经内分泌反应 心血管反应心血管反应 脏器反应脏器反应 血液系统反应血液系统反应 创伤病理创伤病理（1 1）体温体温 创伤较重可有发热创伤较重可有发热，原因有三：原因有三：炎性介质作用于体温中枢炎性介质作用于体温中枢 并发感染并发感染 体温中枢受累体温中枢受累，发生高热和低温发生高热和低温 创伤病理创伤病理
11、全身性反应全身性反应-应激效应及炎性介质应激效应及炎性介质和大量细胞因子释放和大量细胞因子释放 由于疼痛、紧张、失血、失液，下丘脑垂体轴、由于疼痛、紧张、失血、失液，下丘脑垂体轴、交感交感N N和肾上腺髓质轴可出现应激效应。体内和肾上腺髓质轴可出现应激效应。体内ACTHACTH、抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADH）、生长激素、胰高血糖素、儿）、生长激素、胰高血糖素、儿荼酚胺等释出增多，还可有酫固酮、肾素、甲状荼酚胺等释出增多，还可有酫固酮、肾素、甲状腺素分泌增加。腺素分泌增加。创伤病理创伤病理 神经、内分泌变化神经、内分泌变化 能量代谢增高能量代谢增高（消耗消耗），基础代谢率基础代谢率 糖代
12、谢紊乱糖代谢紊乱，糖异生增加糖异生增加 蛋白质分解加速蛋白质分解加速、脂肪分解加速脂肪分解加速 体重下降体重下降 创伤病理创伤病理 代谢变化代谢变化 降低中性粒细胞、巨噬细胞功能，或影响淋降低中性粒细胞、巨噬细胞功能，或影响淋巴细胞功能（儿茶酚胺），致免疫功能下降。巴细胞功能（儿茶酚胺），致免疫功能下降。增加感染的发生率。增加感染的发生率。创伤病理创伤病理 免疫功能变化免疫功能变化 创伤并发症创伤并发症 感染感染 休克休克 脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 应激性溃疡应激性溃疡 凝血功能障碍凝血功能障碍 器官功能障碍器官功能障碍 创伤的修复（创伤的修复（Repair）创伤修复是由伤后增生的细胞、细
13、胞间质、创伤修复是由伤后增生的细胞、细胞间质、充填、连接缺损的组织或代替缺损的组织充填、连接缺损的组织或代替缺损的组织 理想的创伤修复，是组织缺损完全由理想的创伤修复，是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能结构和功能 皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼-由原来性质的细胞修复由原来性质的细胞修复 肌细胞、神经细胞、软骨肌细胞、神经细胞、软骨-再生困难再生困难 纤维蛋白充填，止血和封闭创面，减轻损伤。细胞增生 切割伤后6h，伤口边缘出现成纤维细胞；2448h有血管内皮细胞增生，形成新生毛细血管 组织塑形 瘢痕内胶原和其他基质有一
14、部分转化吸收，使软化并保持张力强度 组织修复的过程组织修复的过程 成纤维细胞，内皮细胞、新生血管共同构成肉成纤维细胞，内皮细胞、新生血管共同构成肉芽组织充填裂隙，最后变为纤维组织（瘢痕）芽组织充填裂隙，最后变为纤维组织（瘢痕）感染：最常见的障碍因素感染：最常见的障碍因素 异物存留或血肿：易并发感染，异物存留或血肿：易并发感染，机械性障碍，干机械性障碍，干扰巨噬细胞和成纤维细胞增生，阻碍扰巨噬细胞和成纤维细胞增生，阻碍CapCap新生新生 组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍 ，清除缺血缺，清除缺血缺氧所产生的组织产物氧所产生的组织产物 药剂药剂 不利于创伤修复的因素不利
15、于创伤修复的因素 全身性疾病全身性疾病 低蛋白血症低蛋白血症 糖尿病糖尿病 变态反应性疾病：支气管哮喘，类风湿性关节炎变态反应性疾病：支气管哮喘，类风湿性关节炎 恶性肿瘤病人：恶性肿瘤病人：抗癌药和放疗抗癌药和放疗,维生素维生素C C缺乏，缺乏，微量元素缺少微量元素缺少 局部制动不够局部制动不够 不利于创伤修复的因素不利于创伤修复的因素 伤口愈合：一期愈合一期愈合 二期愈合二期愈合 创伤的愈合创伤的愈合 组织修复以原来的组织修复以原来的细胞为主，修复处细胞为主，修复处仅含少量纤维组织仅含少量纤维组织（如骨折后的愈合）（如骨折后的愈合）组织修复以纤维组织组织修复以纤维组织为主为主 伤口愈合：一期
16、愈合一期愈合 二期愈合二期愈合 一期愈合伤口一期愈合伤口 疤痕疤痕组织组织少少 多多见于清洁见于清洁伤口愈合伤口愈合 二期愈合伤口二期愈合伤口 特点特点是疤痕组织多，是疤痕组织多，多见于感染伤口多见于感染伤口愈合愈合 创伤的愈合创伤的愈合 影响愈合的局部因素影响愈合的局部因素 局部的血液循环局部的血液循环 伤处固定伤处固定 感染感染 异物异物 伤口处理伤口处理 软组织缺损软组织缺损 营养营养 年龄、体质年龄、体质 内分泌及水电解质紊乱内分泌及水电解质紊乱 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 影响愈合影响愈合的的全身全身因素因素 第二节第二节 创伤的诊断与治疗创伤的诊断与治疗 创伤的诊断创伤的诊断 受伤史受伤史 受伤情况受伤情况:致伤致伤原因原因 受伤受伤的时间和的时间和地点地点 受伤受伤时的体位时的体位 伤伤后表现及其演变过程后表现及其演变过程 伤伤前情况前情况 创伤的诊断创伤的诊断 体格体格检查检查 初步检查初步检查:呼吸呼吸、脉搏、血压、体温、意识状态、脉搏、血压、体温、意识状态、面容面容、体位姿势等、体位姿势等 详细检查详细检查:CRASHPLAN检诊检诊程序程序 心脏心脏(C)(C)
