1、1 一初期评估与复苏一初期评估与复苏 （在最短时间内完成）（在最短时间内完成）（一一）目的：评估及治疗危及生命的情况及复苏目的：评估及治疗危及生命的情况及复苏 病人病人。（二二）处理顺序处理顺序(见表见表1)表表1 初期评估与复苏初期评估与复苏 A.保证气道通畅和稳定颈椎保证气道通畅和稳定颈椎 D.意识水平评估意识水平评估 B.注意呼吸系统变化注意呼吸系统变化 E.暴露全身暴露全身 C.控制出血并注意循环系统情况控制出血并注意循环系统情况 2 （三三）确保气道通畅确保气道通畅 1清除口腔中呕吐物清除口腔中呕吐物、血液及异物；血液及异物；2昏迷病人避免舌头堵塞气道；昏迷病人避免舌头堵塞气道；3必
2、要时气管插管和气管切开；必要时气管插管和气管切开；4.对疑有颈椎损伤的病人用硬项圈固定颈对疑有颈椎损伤的病人用硬项圈固定颈部部。3（四四）呼吸呼吸 1.高浓度吸氧；高浓度吸氧；2.注意呼吸频率注意呼吸频率、节律；节律；3.有气胸或血胸立即用密封瓶引流；有气胸或血胸立即用密封瓶引流；4.开放性胸腔伤口必须用敷料进行初期开放性胸腔伤口必须用敷料进行初期封闭封闭。4（五五）控制出血控制出血 1大量外出血要对出血部位用直接压力控制大量外出血要对出血部位用直接压力控制（不用止不用止 血带血带）；2穿刺性物体在进行正规外科探查前应留在原位穿刺性物体在进行正规外科探查前应留在原位。（六六）意识水平意识水平（
3、清醒清醒、对疼痛刺激反应对疼痛刺激反应，无反应无反应）（七七）暴露全部身体暴露全部身体（移去创伤伤员衣物移去创伤伤员衣物，全面检查全面检查（八八）判断低血容量的程度判断低血容量的程度（见表见表2）5 表表2 成人低血容量分类成人低血容量分类 级级 级级 级级 级级 轻度轻度 进行性进行性 严重严重 终末期终末期 失血量失血量（血容量血容量%）40%70kg体重成体重成 人失血量人失血量（ml）2000 脉率脉率(次次/min)正常正常 100 120 140但在休克但在休克 终末期变异终末期变异 6 表表2 成人低血容量分类（续）成人低血容量分类（续）级级 级级 级级 级级 轻度轻度 进行性进
4、行性 严重严重 终末期终末期 脉压脉压 正常正常 减小减小 显著减小显著减小 显著减小显著减小/缺如缺如 收缩期血压收缩期血压 正常正常 正常正常 下降下降 显著下降显著下降 毛细血管再充盈毛细血管再充盈 正常正常 延长延长 显著延长显著延长 缺如缺如 呼吸速率呼吸速率 正常正常 2030 3040 45或缓慢叹气样或缓慢叹气样 呼吸呼吸 神志状态神志状态 清醒清醒 焦虑焦虑 错乱错乱 昏迷昏迷/丧失意识丧失意识 尿量尿量 30ml/h 2030ml/h 520ml/h 0.5ml/(kgh)，婴儿为婴儿为 1ml/(kgh)。17（四四）中心静脉压中心静脉压（CVP）1 CVP停留在低水平或
5、继续下降提示血容量不足需停留在低水平或继续下降提示血容量不足需 要继续输液；要继续输液；2 CVP缓慢上升提示血容量恢复缓慢上升提示血容量恢复。18（五五）酸碱状态酸碱状态 1 代谢性酸中毒提示组织灌注不足代谢性酸中毒提示组织灌注不足（组织缺氧组织缺氧）；2 血容量恢复改善了组织灌注血容量恢复改善了组织灌注，动脉血动脉血pH恢复正常恢复正常 （7.367.44）；3 系列动脉血系列动脉血pH测定可提供液体复苏信息；测定可提供液体复苏信息；4 血容量恢复正常的征象血容量恢复正常的征象。（见表见表4）19 表表4 血容量恢复正常的征象血容量恢复正常的征象 心率下降心率下降 血压恢复正常血压恢复正常
6、 毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间 意识水平改善意识水平改善 减短减短，脉搏恢复正常脉搏恢复正常 尿量增加尿量增加 CVP缓慢上升缓慢上升 动脉血动脉血pH值正常值正常 20 三、进一步治疗措施三、进一步治疗措施（见图（见图1）（一）快速改善（一）快速改善 1 失血量失血量20%自身血容量；自身血容量；2 缓慢输液缓慢输液，维持量；维持量；3 不需要输血不需要输血，配血备用；配血备用；4 定期再评估定期再评估。21（二二）暂时改善暂时改善 1 失血量达血容量的失血量达血容量的20%40%或仍有活动性或仍有活动性 出血；出血；2 快速输液；快速输液；3 开始输血开始输血，红细胞为主；红细胞为
7、主；4 详细检查并早期手术详细检查并早期手术。22（三三）无改善无改善 1 继续快速输液；继续快速输液；2 紧急输血紧急输血，红细胞或全血；红细胞或全血；3 立即手术干预以控制出血；立即手术干预以控制出血；4 复苏无反应可能是心脏挫伤或心包填塞所复苏无反应可能是心脏挫伤或心包填塞所 致心力衰竭引起致心力衰竭引起（罕见罕见）。23 已出现已出现级级或严重低血容量或严重低血容量（70kg成人失血大于750ml）输晶体液输晶体液2030ml/kg或胶体液或胶体液1020ml/kg 快速改善快速改善 暂时改善暂时改善 无改善无改善 缓慢输液到维持量缓慢输液到维持量 快速输液快速输液 大量输液大量输液
8、不立即输血不立即输血，作交叉配血作交叉配血 开始输血开始输血 紧急输血紧急输血 评估病人情况评估病人情况 评估病人情况评估病人情况 立即手术立即手术 详细检查详细检查 详细检查详细检查 最终治疗最终治疗 早期手术早期手术 图图1 初期液体复苏后的处理措施初期液体复苏后的处理措施 24 四、进行详细检查四、进行详细检查（一一）病情稳定或大出血通过手术已控制出病情稳定或大出血通过手术已控制出 血才可进行详细检查血才可进行详细检查（从头到脚从头到脚）；（二二）如需要如需要，安排安排线检查和其他检查；线检查和其他检查；（三三）破伤风免疫注射；破伤风免疫注射；（四四）判定是否需用抗生素；判定是否需用抗生
9、素；（五五）作出详细判断作出详细判断。25 五、最终处理五、最终处理 出血的最终处理是手术出血的最终处理是手术，应在病应在病人到达后人到达后1小时内开始小时内开始。26 儿科病人的处理儿科病人的处理（一一）处理原则与成人一样处理原则与成人一样，但应注但应注意下列几点：意下列几点：1儿童正常血容量比例较大儿童正常血容量比例较大 儿 童 为儿 童 为 8 0 ml/kg，新 生 儿 为新 生 儿 为8590ml/kg，最好用身高最好用身高/体重表估计体重表估计。2儿童静脉通路难找儿童静脉通路难找，插管部位有大插管部位有大隐静脉隐静脉、颈外静脉和股静脉颈外静脉和股静脉。27 儿科病人的处理儿科病人的
10、处理 3有休克者不宜静脉插管有休克者不宜静脉插管，6岁以下岁以下儿童可采用骨内通路儿童可采用骨内通路（专门设计的骨专门设计的骨内针头或骨髓活检针内针头或骨髓活检针）。4识别儿童低血容量比成人难识别儿童低血容量比成人难，心动心动过速为早期反应过速为早期反应（但恐惧或疼痛也能但恐惧或疼痛也能引起心动过速引起心动过速）。儿童低血容量儿童低血容量(见表见表5)28 表5 儿童低血容量分类 级级 级级 级级 级级 失血量失血量 40%脉率脉率 增加增加 150 150 增 加 或 心 动增 加 或 心 动减慢减慢 脉压脉压 正常正常 下降下降 明显下降明显下降 缺如缺如 收缩期血压收缩期血压 正常正常
11、下降下降 明显下降明显下降 测不到测不到 毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间 正常正常 延长延长 明显延长明显延长 缺如缺如 呼吸速率呼吸速率 正常正常 增加增加 增加增加 慢慢、叹 气 样叹 气 样呼吸呼吸 神志状态神志状态 正常正常 激惹激惹 嗜睡嗜睡 昏迷昏迷 尿量尿量 1ml/（kg h）1ml/（kg h）1ml/（kg h）1 ml/（kg h）29 儿科病人的处理儿科病人的处理 5儿童出现儿童出现级以上低血容量征象者级以上低血容量征象者，初次补晶体液初次补晶体液2020ml/kgml/kg，必要时重复必要时重复3 3次次，达达6060ml/kgml/kg。6 6初期输液仅有暂时
12、反应或无反应的初期输液仅有暂时反应或无反应的儿 童 需 要 输 血儿 童 需 要 输 血，首 次 给 予 红 细 胞首 次 给 予 红 细 胞1010ml/kgml/kg，或全血或全血2020ml/kgml/kg。30 儿科病人的处理儿科病人的处理 7 7儿童体表面积儿童体表面积/体重比值大体重比值大，热丢失快热丢失快，低体温治疗效果差低体温治疗效果差，应注意保暖应注意保暖。（二二）重症儿童易并发急性胃扩张重症儿童易并发急性胃扩张，应及应及时采用胃肠减压时采用胃肠减压。（三三）无颅脑损伤的儿童要用止痛药无颅脑损伤的儿童要用止痛药，推推荐用吗啡止痛荐用吗啡止痛。31 附附:病例介绍病例介绍 病例
13、病例1：一一、病例简介病例简介 一位既往体健一位既往体健、体重体重60kg的男子从他正在修的男子从他正在修理的屋顶跌下而送入急诊室理的屋顶跌下而送入急诊室，在初期评估和在初期评估和复苏后复苏后，暂时改善暂时改善，详细的检查发现下列损详细的检查发现下列损伤：伤：32 病例病例1：一一、病例简介病例简介 1 左跟骨骨折；左跟骨骨折；2 左胫腓骨开放性骨折；左胫腓骨开放性骨折；3 第第1、2腰椎压缩性骨折；腰椎压缩性骨折；4 左左7、8、9肋骨骨折；肋骨骨折；5.头皮头皮6cm深裂口深裂口。33 病例病例1：二二、问题：问题：1 你认为他的正常血容量是多少你认为他的正常血容量是多少？2 你估计他失血
14、量是多少你估计他失血量是多少？3 初期复苏需用多少晶体液初期复苏需用多少晶体液？4 是否需要输血是否需要输血？用何种血液制品用何种血液制品？5 你考虑此人会有何腹部损伤同时发生你考虑此人会有何腹部损伤同时发生？6 是否需要手术探查是否需要手术探查？34 病例病例2：一一、病例简介病例简介 一位一位36岁男子在一次斗殴中被刀割伤岁男子在一次斗殴中被刀割伤上肢上肢、胸部和腹部胸部和腹部，形成多处割裂伤形成多处割裂伤。最严重的伤口在前腹壁最严重的伤口在前腹壁，腹内容物暴腹内容物暴露露，当地诊所对正在出血的伤口进行压当地诊所对正在出血的伤口进行压迫止血迫止血，并用干净湿敷料遮盖腹部并用干净湿敷料遮盖腹
15、部。他他被运货卡车送往最近的医院被运货卡车送往最近的医院，行程行程4h。35 病例病例2：一一、病例简介病例简介 抵达医院时抵达医院时，初期评估气道无梗阻初期评估气道无梗阻，呼呼吸吸40次次/min，肺部呼吸音清晰肺部呼吸音清晰，虽然胸虽然胸部伤口明显部伤口明显，但未穿透胸壁但未穿透胸壁。病人神志错乱病人神志错乱，只有在疼痛性刺激下睁只有在疼痛性刺激下睁开双眼开双眼。36 病例病例2：二二、问题问题 1病人属于低血容量分类中哪一类病人属于低血容量分类中哪一类？估计失血量有多少估计失血量有多少？2对该病人的治疗是先输液还是先输对该病人的治疗是先输液还是先输血血？3输液选择何种液体输液选择何种液体
16、？输血选择何种输血选择何种血制品血制品？37 病例病例2：三三、治疗经过治疗经过 即刻面罩给氧即刻面罩给氧6L/min，采用采用2个大个大静脉针头静脉针头（医院导管已用完医院导管已用完），在在10分钟之内输入温生理盐水分钟之内输入温生理盐水2500ml，插导尿管插导尿管，无残余尿无残余尿，急采血标本急采血标本作交叉配血试验作交叉配血试验。38 病例病例2：三三、治疗经过治疗经过 病人对初期复苏病人对初期复苏（输入晶体液输入晶体液）反反应良好应良好。30分钟后分钟后，其血压是其血压是90mmHg，并排出并排出50ml尿液尿液，意识意识恢复并能连贯说话恢复并能连贯说话。39 病例病例2：三三、治疗经过治疗经过 全面检查显示无胃肠穿透伤全面检查显示无胃肠穿透伤，但出血在但出血在继续继续，再评估显示病情又有恶化再评估显示病情又有恶化。于是于是又快速输入又快速输入1500ml生理盐水和生理盐水和4单位交单位交叉配合的红细胞叉配合的红细胞。随后病情趋于稳定被随后病情趋于稳定被送入手术室送入手术室。麻醉和手术都很成功麻醉和手术都很成功，病病人逐渐康复人逐渐康复。40 病例病例3：一一、病例简介病例简
