1、创伤失血性休克的复苏及监测指标 河北省遵化市人民医院骨三科 岳晓东 我国每年死于创伤的总人数70余万人，伤者达数百万人，其中约有20%因未能得到及时的救治而死亡，失血性休克失血性休克占首位。选择正确、及时、有效复苏以及尽早实施手术是减少创伤患者死亡的关键因素。本次就创伤患者早期复苏策略、临床如何选择复苏液体、输血及临床观察终点指标进行学习。创伤失血性休克是一种常见的临床急危重症。它是1-44岁年龄段的第一位死因。创伤失血性休克的处理原则：针对病因止血、有效的液体复苏、快速转运。创伤失血性休克抢救流程：快速评估-紧急处理-液体复苏-快速转运至条件较好的EICU或上级医疗结构-高级脏器功能支持-病
2、情再评估。液体复苏到底该怎么实施 对于创伤失血性休克的救治，液体复苏是院前和院内未手术前治疗的首要措施。充分（即刻）复苏 or 限制（延迟）复苏 晶体液 or 胶体液 等渗液 or 高渗液 采用何种监测指标？充分液体复苏或积极液体复苏：努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效循环血容量和使血压恢复到正常水平，以保证组织和器官的血流灌注，阻止休克的进一步发展。为了恢复正常的血容量，需要输注4-5倍于失血量的晶体液。限制性液体复苏:亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平（允许性低血压）的范围内，直至彻底
3、止血。其目的是寻求一个复苏平衡点，既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。限制性液体复苏强调在失血性休克期应尽快查明是否仍有活动性出血，并尽快处理，而在可能会严重扰乱机体对失血的代偿机制、机体内环境的恶化、止血前仅输注少量液体以维持生命。在彻底止血前快速大量的液体复苏可造成失血加速、不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱落、血液过度稀释和加重酸中毒等不良后果。“尽快处理”是限制性液体复苏所强调的,要严格掌握时间窗,不宜超过1h。其抢救最有效的手段是尽早手术止血,随后充分液体复苏,恢复有效血容量,改善低灌注状态。在失血性休克期间，机体虽能通过骨骼肌、胃
4、肠道等血管收缩和体液转移等方式进行代偿，但代偿是有限的，有效的代偿仅1小时，称为“金小时”。允许性低血压低到什么程度？与延迟时间如何有机结合？目前尚无一致意见。建议：如果未合并颅脑损伤，在创伤早期将目标收缩压维持在8090 mm Hg，直至严重出血得到控制。对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤（TBI）格拉斯哥昏迷评分（GCS）8的患者，建议将平均动脉压维持在80mmHg，结合血管活性药物、激素等，可以明显改善神经系统功能。限制性液体复苏的液体种类 目前,临床上常用于复苏的液体主要有晶体液和胶体液两大类,晶体液包括生理盐水、林格液、乳酸林格液及高渗盐液等;胶体液主要有右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉
5、、白蛋白和血液制品等。没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。但推荐小容量复苏（250ml）7.5%高渗盐水-美国创伤患者院前液体复苏指南(2009)等渗晶体溶液 目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液最常用的液体、持久性不佳、增加组织水肿和肺水肿、不具有普适性。常用晶体液有生理盐水、林格氏液、高渗盐水。生理盐水、林格氏液属于等张液，理化性质与细胞外液接近，可以迅速有效增加血容量。但维持时间短（90分钟左右），用量大，需失血量的4-5倍，仅20%液体能存留在血管内，80%转移至组织间隙和细胞内，增加组织水肿、肺水肿和脑水肿的机会。此外，输入大量的晶体液，可稀释血中血小板、凝血因子浓度，可能
6、引起凝血功能障碍，甚至诱发出血部位的再次出血。因此，主要用于补充功能性细胞外液的丢失，其扩容和维持血管内血容量的作用是有限的。高渗晶体溶液 优点：高渗盐水的扩容效能远大于等渗晶体溶液。降低颅脑损伤的颅内压。改善细胞免疫功能及机体内炎症反应。缺点：复苏持久性差。7.5%高渗NaCl 溶液 7.5%氯化钠高渗溶液可产生相当于正常血浆渗透压的8倍的压力,输入血管后产生的渗透压梯度使组织间液、细胞内液迅速向血管内转移,导致血容量扩张,有效循环血量迅速增加;高渗状态还可使肿胀的血管内皮细胞收缩,毛细血管内径恢复正常,舒通微循环减轻心脏的前后负荷,改善组织灌流,是逆转失血性休克的关键环节。但高渗盐水的钠同
7、样可以很快渗透到组织间隙，因而高渗盐水输入后扩容作用维持时间也很短，同时还有医源性高渗状态和高钠血症的危险。7.5氯化钠只输入相当于失血量的10-25，即能使循环复苏。胶体溶液 胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙基淀粉溶液）。优点：扩容效能强、扩容时间持久、所需液体量小、组织水肿轻。缺点：肾小球滤过率下降、凝血障碍。胶体液可能产生毛细血管渗漏 毛细血管渗漏的特点：外周组织水肿，经充分输液仍有顽固性低血容量。毛细血管渗漏导致的组织水肿不能通过控制入量或强制性利尿得到解决，甚至适得其反，引起组织灌注不足。一旦胶体液经毛细血管渗漏入组织间隙，则难以重新返回毛细血管，而只能通过淋巴系统引流来移
8、除，这时胶体液的移除要比晶体液慢很多，可出现持续水肿。高渗高胶溶液 小容量复苏：高渗高胶溶液7.2%NaCl+6%HES 200/0.5，商品名：贺苏）同时兼容了高渗盐水溶液与高胶溶液的优点。二者联合使用可以减轻单独使用胶体引起的免疫反应，同时扩容时间也较单用高渗盐水延长。而且所需容量小，便于携带。输血及血液制品 随着临床实践的积累和研究的不断进展，我们曾从输全血“进步”到成分输血，而新的研究似乎又“迫使”我们回到“新鲜全血”。多项回顾性研究发现，按不同比例为创伤失血性克患者大量输注新鲜冰冻血浆与浓缩红细胞，比例越高则死亡率越低。对于创伤出血或有明显出血危险的患者，建议尽早给予氨甲环酸，建议在
9、创伤后3 h内给予氨甲环酸，先以1g负荷剂量输注。甚至对于创伤出血患者，建议在送往医院的途中，就先给予首剂量氨甲环酸。液体复苏监测指标 传统观念中，休克与否及其程度是由血压、心率和尿量等指标来判断，这一标准对以血压过低、极度心动过速、少尿为特征的失代偿性休克是有用的，但是大部分创伤病人的血压、心率、尿量恢复正常后，血浆乳酸含量仍然升高，混合静脉氧饱和度仍然下降。休克的本质在于微循环障碍，单纯的血压并不能准确反映器官的灌注和代谢状况。“休克深藏于组织中，不能仅通过测血压发现休克”。现今研究表明，常规监测并不能敏感地反映器官的实际灌流和细胞代谢状况，而应用碱缺失、血清乳酸水平、胃肠道黏膜内pH，可
10、较好地反映全身或局部脏器的灌注和细胞代谢状况。乳乳 酸酸 血 乳酸是体内无氧酵解的产物,正常值为1.5 2mmol/L,其水平的高低可以直接反映休克的严重程度,有效地指导复苏,客观地判断预后,它作为复苏终点指标优于平均动脉压与尿量。动脉乳酸正常动脉乳酸正常化化是目前为止最好的确定复苏终点的指标。纠正血清乳酸的时间对于病人的存活至关重要，24小时的乳酸水平与器官功能衰竭密切相关。血清乳酸水平，尤其是其恢复正常的时间，是合适的复苏终点。碱缺失碱缺失 碱缺失可反映组织低灌注时乳酸等无氧代谢产物的水平,能便利且敏感地反映组织低灌注的程度和持续时间,正常值为+3 -3mmol/L。碱缺失的测定可评价休克
11、的严重性与复苏的完全性;其加重大多与进行性出血有关,随着BE 负值的增加,并发症率及死亡率上升。因此碱缺失也是目前作为复苏终点比较理想的指标之一。复苏后碱缺失仍-6的病人，成人呼吸窘迫综合征、多器官衰竭的发生率和死亡率均显著增加。碱缺失较pH更能反映休克后复苏对酸中毒的减轻程度。胃粘膜内胃粘膜内pHpH 胃粘膜是休克时首先受影响、复苏后最后恢复组织灌注的部位。胃粘膜内pH(pHi)可用来反映总的内脏血管床的灌注情况。pH 是反映胃肠黏膜缺血、缺氧及循环变化的敏感指标,其正常值为7.380.03,若pH 7.32 时,表明组织低灌注和氧合障碍。在休克等应激状态下，机体为维持心脑等所谓“生命器官”
12、的灌注和氧供，会以牺牲一部分相对次要的组织器官的灌注为代价而发生“选择性的血管收缩”从而导致部分组织器官与全身缺血不成比例的、远重于其他组织器官的损伤。胃肠道即是受到这种影响的最重要的内脏器官之一。胃肠道在休克或严重感染发生病理性血流再分布时,缺血缺氧发生最早恢复最晚,充当了MODS的“前哨”器官，因此测量胃pHi可帮助临床医师及早发现组织缺氧。在早期发现休克时,其敏感性远高于乳酸。pHi值诊断胃肠道急性缺氧,其敏感性为95%,特异性为100%。目前将全身监测指标已完全恢复正常，而pHi仍低的状态称为“隐性代偿性休克”。是否存在“隐性代偿性休克”，胃肠道血运能更敏感地反映循环变化。“隐性代偿性
13、休克”的主要危害是导致胃肠粘膜屏障损害、造成细菌和内毒素移位，进而诱发严重的脓毒症和MODS。为预防这一致死性的威胁，应努力纠正胃肠粘膜的缺血和缺氧状态，提高pHi至正常。目前临床上检测pHi是采用间接方法 根据Henderson-Hasselbalch公式；pHi=6.1+lgHCO3/(PCO20.03)患者插入胃管,吸尽胃内容物后,向胃内注入30ml生理盐水,夹闭胃管,30-90分钟抽取胃液,弃去前10ml,留取后20ml。所得标本立即用血气分析仪测定胃液二氧化碳分压(PCO2)。同时动脉采测血（HCO3-）浓度,pHi=6.1+1g HCO3-/（PCO20.03),“胃管法”测定pH
14、i 值不仅简单方便、经济实用,而且测定结果准确可靠。用乳酸、碱缺失和胃粘膜内pH作为创伤病人复苏的终点，如果在创伤后初24h内，不能对所有组织灌注的三项指标都恢复正常，则至少也要纠正一项。在这三项复苏终点指标中，至少要选择一项作为复苏的终点。2013欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南也明确指出将血清乳酸水平或碱缺失血清乳酸水平或碱缺失作为评估和监测出血和休克程度的敏感指标。创伤失血性休克是严重威胁人类生命安全的临床急危重症。早期恰当的复苏是降低病死率的关键。复苏的时机？复苏液体的选择？使容量状态恢复到何种程度？限制性液体复苏到底可以延续多长时间？早期复苏的目标值或终点是什么？哪种检测指标对指导早期复苏以及后期的继续生命支持最有价值？这些问题需要在临床工作中不断学习、体会、总结。
