1、创伤失血性休克的复苏创伤失血性休克的复苏 我国每年因为创伤而受伤的人达我国每年因为创伤而受伤的人达300300万人次，死于万人次，死于创伤的总人数创伤的总人数7070余万人，其中约有余万人，其中约有20%20%因未能得到因未能得到及时的救治而死亡，及时的救治而死亡，失血性休克失血性休克占首位。占首位。选择正确、及时、有效的复苏以及尽早实施手术选择正确、及时、有效的复苏以及尽早实施手术是减少创伤患者死亡的关键因素。本次就创伤患是减少创伤患者死亡的关键因素。本次就创伤患者早期复苏策略、临床如何选择复苏液体、输血者早期复苏策略、临床如何选择复苏液体、输血及临床观察终点指标进行学习。及临床观察终点指标
2、进行学习。创伤失血性休克是一种常见的临床急危重症。是创伤失血性休克是一种常见的临床急危重症。是1 1-4444岁年龄段的第一位死因岁年龄段的第一位死因。创伤失血性休克的处理原则：创伤失血性休克的处理原则：针对病因止血、有针对病因止血、有效的液体复苏、快速转运、早期手术。效的液体复苏、快速转运、早期手术。创伤失血性休克抢救流程：创伤失血性休克抢救流程：快速评估快速评估-紧急处理紧急处理-液体复苏液体复苏-快速转运至条件较好的快速转运至条件较好的E EICUICU或上级医或上级医疗结构疗结构-高级脏器功能支持高级脏器功能支持-病情再评估。病情再评估。损伤控制复苏（损伤控制复苏（DCR）上个世纪九十
3、年代，出现损伤控制外科（上个世纪九十年代，出现损伤控制外科（DCS）2006年5月，Holcomb JB在杂志上发布标题为：在杂志上发布标题为：damagedamage controlcontrol resuscitationresuscitation（DCRDCR）的文章）的文章。最早将DCSDCR Company Logo DCR包括三个主要策略：包括三个主要策略：允许性低血压，止血性复苏和输血策略，损伤控允许性低血压，止血性复苏和输血策略，损伤控制外科。制外科。其目的是减少出血，改善凝血，特别是对于大出其目的是减少出血，改善凝血，特别是对于大出血患者有益。血患者有益。Company Lo
4、go 与与damage control surgery相比，相比，DCR更加重视早更加重视早期纠正凝血功能障碍和代谢紊乱。期纠正凝血功能障碍和代谢紊乱。传统的损伤控制复苏实践主要是快速纠正酸中毒和传统的损伤控制复苏实践主要是快速纠正酸中毒和避免低体温，而损伤控制外科关注的是控制出血和避免低体温，而损伤控制外科关注的是控制出血和污染。污染。提出提出DCR主要是将凝血功能障碍放在非常重要而紧主要是将凝血功能障碍放在非常重要而紧急需要干预的位置，而不是等到手术止血后在急需要干预的位置，而不是等到手术止血后在ICU内才开始重视和干预。内才开始重视和干预。Company Logo 早期的早期的DCR 一
5、是限制性液体复苏，使收缩压达到低于一是限制性液体复苏，使收缩压达到低于90mmHg水平，以防止再次出血，这又被称为允水平，以防止再次出血，这又被称为允许性低血压；许性低血压；二是使用解冻血浆（而不是晶体液）进行血管内二是使用解冻血浆（而不是晶体液）进行血管内容量复苏，并且与红细胞的比例至少为容量复苏，并且与红细胞的比例至少为1:1或或1:2。Company Logo 现在的现在的DCR Holcomb教授最近在教授最近在Crit Care Clin杂志对杂志对DCR原则进行了补充：原则进行了补充：1.限输晶体液；限输晶体液；2.允许性低血压；允许性低血压；3.输平衡比例的血制品；输平衡比例的血
6、制品；4.目标导向纠正凝血功能障碍目标导向纠正凝血功能障碍 Company Logo 现在的现在的DCR 最新美国东部创伤学会实践指南最新美国东部创伤学会实践指南，DCR原则包括以下九条内容：1.避免/纠正低体温 2.转运与初步评估过程中，实施早期止血措施，以限制失血量 3.彻底止血前，采取延迟复苏/低于正常血压的目标 4.限输晶体液 Company Logo 现在的现在的DCR 5.使用大量输血方案，以确保能以预定的比例输送足够的血制品 6.避免延迟手术止血或介入止血 7.输血液成分以优化止血 8.获得功能性实验室凝血测量（如TEG或TEM），以指导持续复苏 9.应用药物进行辅助止血 Com
7、pany Logo 美国东部创伤学会提出并回答了四方面问题：美国东部创伤学会提出并回答了四方面问题：1.对于严重创伤患者，大量输血对于严重创伤患者，大量输血/DCR方案方案 2.更高的血浆更高的血浆/红细比与血小板红细比与血小板/红细胞比红细胞比 3.重组活化重组活化VII因子因子 4.氨甲环酸是否降低死亡率及总的输血需求氨甲环酸是否降低死亡率及总的输血需求?Company Logo 1.对于严重创伤患者，需要制定和实施大量输血对于严重创伤患者，需要制定和实施大量输血/DCR方案（基于方案（基于7项回顾性研究）。项回顾性研究）。2.对于严重创伤患者，推荐更高的血浆对于严重创伤患者，推荐更高的血
8、浆/红细比与红细比与血小板血小板/红细胞比（基于红细胞比（基于1项项RCT，2项前瞻性观察项前瞻性观察研究，研究，13项回顾性研究）。项回顾性研究）。Company Logo 指南将高的血浆指南将高的血浆/红细比与血小板红细比与血小板/红细胞比定义为红细胞比定义为1:1:1，将低于或等于，将低于或等于1:1:2定义为低的血浆定义为低的血浆/红细红细比与血小板比与血小板/红细胞比。在创伤复苏单元内，预先红细胞比。在创伤复苏单元内，预先准备准备1:1:1的血制品（的血制品（6单位血浆单位血浆+1单位单采血小单位单采血小板板+6单位红细胞）有其好处，即在早期经验性复单位红细胞）有其好处，即在早期经验
9、性复苏过程中可避免明显的比例不平衡。这一点与欧苏过程中可避免明显的比例不平衡。这一点与欧洲最新指南保持一致观点，后者推荐血浆与红细洲最新指南保持一致观点，后者推荐血浆与红细胞的比例至少为胞的比例至少为1：2（1B）Company Logo 3.对于严重创伤患者，指南既不推荐也不反对使对于严重创伤患者，指南既不推荐也不反对使用重组活化用重组活化VII因子（基于因子（基于2项项RCT及及3项回顾性资项回顾性资料）。料）。4.对于严重创伤患者，指南条件性推荐使用氨甲对于严重创伤患者，指南条件性推荐使用氨甲环酸作为辅助止血治疗（基于环酸作为辅助止血治疗（基于1项项RCT即即CRAST-2，1项前瞻性观
10、察研究，项前瞻性观察研究，2项回顾性研究）。项回顾性研究）。Company Logo 尽管尽管DCR原则不断在更新，但万变不离其宗，仍原则不断在更新，但万变不离其宗，仍然主要是为了然主要是为了早期快速积极地纠正凝血功能障碍早期快速积极地纠正凝血功能障碍和预防已经建立的凝血功能障碍进一步恶化。和预防已经建立的凝血功能障碍进一步恶化。Company Logo 完整的完整的DCR内容应该包括三个方面：内容应该包括三个方面：其一，血流动力学复苏其一，血流动力学复苏（hemodynamic resuscitation）；其二，止血复苏止血复苏（hemostatic resuscitation），即以固定
11、平衡比例或血栓弹力图指导输血液制品；其三、稳态复苏稳态复苏（homeostatic resuscitation），即以纠正低体温，酸中毒，低氧，二价离子缺乏，缺血再灌注损伤等为主要内容。三者有机组成DCR。Company Logo 液体复苏到底该怎么实施？液体复苏到底该怎么实施？对于创伤失血性休克的救治，对于创伤失血性休克的救治，液体复苏液体复苏是院前和是院前和院内未手术前治疗的首要措施。院内未手术前治疗的首要措施。充分（即刻）复苏充分（即刻）复苏 oror 限制（延迟）复苏限制（延迟）复苏 晶体液晶体液 or or 胶体液胶体液 等渗液等渗液 oror 高渗液高渗液 采用何种采用何种监测指标
12、监测指标？充分液体复苏或积极液体复苏充分液体复苏或积极液体复苏：努力尽早、尽快：努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效循环血容量和使地充分进行液体复苏，恢复有效循环血容量和使血压恢复到正常水平，以保证组织和器官的血流血压恢复到正常水平，以保证组织和器官的血流灌注，阻止休克的进一步发展。为了恢复正常的灌注，阻止休克的进一步发展。为了恢复正常的血容量，需要输注血容量，需要输注4 4-5 5倍于失血量的晶体液。倍于失血量的晶体液。限制性液体复苏限制性液体复苏:亦称低血压性液体复苏或延迟液亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失
13、血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压压维持维持在一个较低水平（在一个较低水平（允许性低血压允许性低血压）的范围）的范围内，直至彻底止血。其目的是寻求一个内，直至彻底止血。其目的是寻求一个复苏平衡复苏平衡点点，既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血，既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。内环境。限制性液体复苏限制性液体复苏强调在失血性休克期应尽快查强调在失血性休克期应尽快查明是否仍有活动性出血，并尽快处理，而在可能明是否仍有活动性出血，并尽快处理，而在可
14、能会严重扰乱机体对失血的代偿机制、机体内环境会严重扰乱机体对失血的代偿机制、机体内环境的恶化、止血前仅输注少量液体以的恶化、止血前仅输注少量液体以维持生命。维持生命。在彻底止血前快速大量的液体复苏可造成失血加在彻底止血前快速大量的液体复苏可造成失血加速、不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱落、速、不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱落、血液过度稀释和加重酸中毒等不良后果。血液过度稀释和加重酸中毒等不良后果。“尽快处理”尽快处理”是限制性液体复苏所强调的是限制性液体复苏所强调的,要严要严格掌握时间窗格掌握时间窗,不宜超过不宜超过1h1h。其抢救最有效的手。其抢救最有效的手段是段是尽早手术止血尽早手术
15、止血,随后充分液体复苏随后充分液体复苏,恢复有恢复有效血容量效血容量,改善低灌注状态。改善低灌注状态。在失血性休克期间，机体虽能通过骨骼肌、胃肠在失血性休克期间，机体虽能通过骨骼肌、胃肠道等血管收缩和体液转移等方式进行代偿，但代道等血管收缩和体液转移等方式进行代偿，但代偿是有限的，有效的代偿仅偿是有限的，有效的代偿仅1 1小时，称为“小时，称为“黄金黄金1 1小时小时”。”。允许性低血压允许性低血压低到什么程度？与延迟时间如何有低到什么程度？与延迟时间如何有机结合？目前尚无一致意见。机结合？目前尚无一致意见。建议建议：如果未合并颅脑损伤，在创伤早期将目标：如果未合并颅脑损伤，在创伤早期将目标收
16、缩压维持在收缩压维持在8090 mm Hg，直至严重出血得到，直至严重出血得到控制。对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤控制。对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤（TBI）格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（GCS）8的患者，的患者，建议将平均动脉压维持在建议将平均动脉压维持在80mmHg，结合血管，结合血管活性药物、激素等，可以明显改善神经系统功能活性药物、激素等，可以明显改善神经系统功能。限制性液体复苏的液体种类限制性液体复苏的液体种类 目前目前,临床上常用于复苏的液体主要有晶体液和临床上常用于复苏的液体主要有晶体液和胶体液两大类胶体液两大类,晶体液包括生理盐水、林格液、晶体液包括生理盐水、林格液、乳酸林格液及高渗盐液等乳酸林格液及高渗盐液等;胶体液主要有右旋糖胶体液主要有右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉、白蛋白和血液制品等。酐、明胶、羟乙基淀粉、白蛋白和血液制品等。没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。但没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。但推荐小容量复苏（推荐小容量复苏（250ml250ml）7.5%7.5%高渗盐水高渗盐水-美国创美国创伤患者院前液体复苏指南伤患者院前液体复苏
