1、1 创伤性休克病人的限制性补液 急诊科 2 前 言 在急诊科的临床工作中经常会遇到创伤所导致的失血性休克患者，且在创伤的患者中约1/3死于创伤失血性休克1。因此，创伤性休克的防治是临床重视的问题之一。传统的创伤性休克复苏方法认为，早期大量的液体输入是主要治疗失血性休克的措施，但近年来诸多研究表明，早期大量液体复苏并不能有效提高此类患者的救治成功率，而早期限制性液体复苏方案减少了并发症，取得了满意的效果2 3 限制性补液概念 1 限制性补液在创伤性休克中的应用 2 优势与不足 3 临床应用与讨论 4 内容大纲 4 概念 目的是在止血前寻求一个复苏平衡点，既通过液体复苏适当地恢复组织血流灌注而维持
2、生命，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过适当控制液体输注速度，使血压维持在一个较低水平的范围内，直至彻底止血。亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏 1 2 3 5 传统 对于失血性休克患者应该在第一时间建立静脉通道，快速、大量补液，短时间内恢复机体的有效循环血容量，使血压恢复至正常水平，来保证机体的供血以及供氧，这种快速、大量的补液又被称之为即刻积极补液。6 快 足 稀输液 液体 7 根据患者的皮肤颜色、体温、精神状态及血压、脉搏、休克指数等情况,迅速判断休克的存在,快速开通静脉通路。轻、中度休克患者开通2条静脉通路,重度休克患者开通2条以
3、上通路,以便积极补液。其中一条为深静脉 8 限制性补液方式 轻、中度休克患者在第1个3060min内给予平衡盐溶液7501000ml,当平衡盐溶液输入500750ml左右时,另一通路补充7.5%高渗盐水4ml/kg,输入晶体液后,再补充胶体液,给予赫斯(万文)即羟乙基淀粉500ml，晶胶体液比约为(2 3)：1,总液体量在15001750ml左右。如休克缓解,即减慢输液速度,如休克未缓解,继续快速补液,并准备输血,使患者收缩压维持在90mmHg(1mmHg=0.1133kPa)以上,红细胞比容(HCT)30%。对于重度休克患者,根据患者的年龄、体质、既往病史等,上述晶 体液和胶体液适当增加,平
4、衡盐溶液增加至10001500ml，赫斯1000ml以上,同时备好同型全血至少800ml，总液体量在2500ml以上。9 标题 对于存在开放性损伤的患者,在快速输液同时,对开放性伤口的活动性出血要给予结扎止血或加压包扎止血。标题 在补充一定液体量后,如患者血压上升不明显,给予 升 压 药:多 巴 胺 0.51mg/kg、间羟胺0.20.5mg/kg。止血 升压药（多巴胺）10 限制性补液 优势优势 不足不足 11 01 维持较佳的微循环灌注,利于组织的生长愈合、器官功能的稳定。02 减轻病灶水肿,减轻炎症反应。容量限制下的低压、低流有助于减轻缺血再灌注损伤,防止损害进一步加重。减少失血量、增加
5、组织供氧、减少并发症,降低死亡率 并发症包括:心梗、心律失常、心衰、呼吸衰竭、肺炎、肺水肿、吻合口感染、吻合口漏、吻合口裂开、尿路感染、肠梗阻、出血、肾衰。有利于早期下床活动及体力锻炼,加速胃肠功能恢复,改善肺功能及组织氧合,缩短术后住院时间。03 04 12 01 限制性输液导致发生低血压的几率增大,影响心、脑、肾代谢循环,出现脑灌注不足、少尿等。02 对老年患者实施限制性输液,如致血压过低、脑灌注不足,发生脑梗塞。03 对于术前禁食时间较长的患者,可能无法满足其生理、代谢需要。04 限制性输液方案现未统一,对于不同手术患者其输液方案应有调整,在临床上操作、普及均有难度。13 护理临床思维
6、识别患者体液丢失 液体复苏的目标 如何实施液体复苏 急救护理 14 体液丢失 1 临床需要更可靠的指标:PICCO(脉搏指标持续心排量监测)科技发展:漂浮导管和中心静脉导管,可检测肺动脉槭压(pAwp)和中心静脉压来量化目标(但受胸腔内压,呼吸机等影响)传统:皮肤干燥,口渴,心率快,血压低,尿量少,红细胞压积升高等(敏感性特异性较差)15 cvp:812cmH2O 1 平均动脉压65mmhg 2 尿量0.5ml/(kg.h)3 中心静脉血氧饱和度70%4 6小时内达到下面复苏目标 16 乳酸 碱缺失 胃黏膜 指标 1、血乳酸：正常1-2mmol/L,持续高水平提示预后不佳；液体复苏24h内乳酸
7、水平达正常的危重患者预后良好。2、碱缺失：能反映全身组织酸中毒情况，休克严重程度和复苏程度。3、胃黏膜ph:休克期间，胃黏膜最先受影响，最后恢复正常。液体复苏24h内恢复正常值者发生MODS而死亡的几率明显减低。4、中心静脉饱和度：是早期复苏治疗达到血流动力学稳态的可靠指标 17 请在此处输入您的文本 建立2条以上静脉通道（其中一条为锁骨下深静脉）用于治疗和监测。在常规创伤综合急救措施同时，采用限制性液体复苏策略：在快速补液使收缩压达到80mmhg时减慢输液速度，限制液体输入量并维持该血压水平至确定性止血手术开始。晶体胶体为11，晶体以林格氏液为主，胶体以羟乙基淀粉钠（6%贺斯）为主。液体复苏
8、 18 急救护理 快速评估伤情 维持呼吸道通畅，吸氧，机械通气 有效扩容，迅速建立静脉通道(二路或二路以上)止血 体位，平卧位抬高下肢促进回心血量。监测病情及生命体征变化，休克纠正后及时脱水利尿治疗，改善组织细胞缺血、低氧。监测红细胞比容、血小板计数、静脉血氧饱和度、血乳酸浓度以指导休克复苏 19 最合适的临界血压？20 目前公认的临界血压为平均动脉压控制在 5060mmHg。限制性补液是以人体基本生命维持的低血压状态为评价指标，只要补液达到患者在90/60-80/50mmhg血压范围即可。该血压值刚好与毛细血管开闭接近，可对重要脏器提供维持其正常转运的最低标准的供血供氧水平，进而减轻出血状况
9、，预防应激反应的产生，避免代谢酸中毒的发生。21 1王盛标，蔡业平.创伤性休克限制性液体复苏的研究进展J.中国医药导报，2008，5 2Abu-Hatoum O,Bashenko Y,Hirsk M,et al.Continuousfluid resuscitation and splenectomy for treatment of uncontrolledhemorrhagic shock after massive splenic injury J.J Trauma，2002，52（2）：253-258.3 苏月南,关常青,曾燕转.两种限制性液体复苏方案抢救创伤性休克的对比研究j.重庆医学,2008,37(24):2778-2779.4 王彦限制性液体复苏研究进展j医学研究杂志，2007,36(10)：82-83 22
