1、创伤评估与处理 安徽省立医院 方诗元 创伤定义 机体受到外界某些物理、化学或生物性致伤因素作用后所引起的组织结构的破坏。创伤的分类 按伤口是否开放 按致伤部位 按致伤因子 按受伤组织与器官多少 按创伤严重程度 正确的伤情分类有助于及时抢救有生命危险的伤员，进行有效的院外急救和转运，使伤员获得妥善处理。创伤严重程度分类 危重伤：创伤严重危及生命需要紧急手 术或治疗。R10次/分或35次/分；Cap再充盈时间2秒；P120次/分或50次/分；意识障碍严重。重伤：伤员生命体征稳定，需手术治疗，允许有一定的时间做术前准备和检查，力争在伤后12小时之内急救处理。轻伤：伤员意识清楚，无生命危险，无须特殊处
2、理，手术可在伤后12小时后处理。多发性创伤-多发伤 是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命。临床特点：多发伤的发生率高：大多为健康、有劳动力的青壮年，应激反应严重、伤情变化快、死亡率高。病情复杂，容易误诊、漏诊 处理复杂，常容易顾此失彼 伤情重、常有严重低氧血症、休克发生率高 伤后并发症多和感染率高 注意应与复合伤相区别 复合伤 人体同时或相继受到不同性质的两个或两个以上的致伤因子的作用而引起的创伤 基本特点:类型 常以一伤为主 放射复合伤 伤情可被掩盖 烧伤复合伤 多有复合效应 化学复合伤 创伤评分法 评估创伤严重程度的方法有CRAMS、TS评
3、分法和ISS等，其中最简单的一种是CRAMS法，CRAMS分别代表所评分五个部分的首写字母 C:-循环 R：-呼吸 A：-腹部 M：-运动 S：-语言 将5部分的分相加，以总分10分区别创伤轻重，7为重伤，死亡率为62%，7为轻伤，死亡率为0.15%，CRAMS评分法 检测项目 评分 循环 毛细血管再充盈正常，Bp100mmHg 2 Cap再充盈延迟，或Bp80-100mmHg 1 Cap无再充盈，或Bp85mmHg，0 呼吸 正常 2 异常（呼吸费力或浅表）1 无自主呼吸 0 胸腹部 无压痛 2 有压痛 1 腹壁紧张，连枷胸，或胸腹部贯穿 0 运动 正常 2 对痛刺激有反应，但非去大脑强直
4、1 对痛刺激无反应，或去大脑强直 0 语言 正常 2 错乱 1 不能理解的言词 0 创伤评估法 对现场评估：是否安全 对病人的评估：初步评估 进一步评估 迅速判断有无威胁生命的迹象 初步评估-ABCs评估 A、颈椎制动和气道维持 B、检查呼吸和通气 C、检查循环、控制出血 D、神经系统状况-意识水平 E、暴露/环境控制 复苏 心搏呼吸骤停：CPCR 呼吸：保持气道通畅 吸氧、通气 休克:静脉通道，快速补液，晶体比胶体 为2：1 其它威胁生命的情况处理 监测 心电监护 Bp:监测 SpO2 进一步评估和处理 A.病史和损伤机制 了解：损伤病史 损伤机制 有利于发现一些“隐蔽”部位的创伤 头面部评
5、估 头面部有否撕裂、挫伤、面色 再评估瞳孔、意识水平 检查耳、鼻、口腔（出血、脑脊液）颅脑损伤 伤后意识变化：昏迷转为清醒的-脑震荡 有持续昏迷史-脑挫裂伤 有昏迷后清醒再昏迷者-硬膜外血肿 瞳孔大小变化：双侧瞳孔缩小-中、延脑损伤 一侧瞳孔散大-脑疝 锥体束征存在：（失语、痉挛性瘫痪、腱反射亢进、引出病理反射）脑挫裂伤、颅内血肿 去大脑强直：脑干损伤 颅脑损伤应注意 昏迷史：意识状态、中间清醒期 脑疝先兆：瞳孔、R HR Bp（两慢一高）脑疝症状：昏迷加重，瞳孔、呼吸 意识障碍伴有休克者：首先应考虑颅脑外伤合并有其它部位的出血，单纯的颅脑外伤很少出现休克。颅脑伤程度判断 轻型：GCS:13-
6、15分，昏迷30分钟 中型：GCS：912分，昏迷12小时 重型：GCS：5-8分，昏迷12小时 特重型：GCS：3-4分，深昏迷伴大脑僵直 GCS4分预后不良，8分预后良好 颈部评估 检查颈椎压痛，畸形，肿胀 气管移位 颈静脉怒张 皮下气肿 怀疑有颈椎骨折：即颈托固定 胸部评估 胸部是否挫伤 胸廓呼吸运动是否对称 反常呼吸（连枷胸）外固定：加压包扎固定 内固定:气道内 检查有无压痛 骨擦音 皮下气肿 听诊：肺呼吸音、是否对称湿罗音 心音遥远 叩诊：高清音-气胸、浊音-血胸 辅助检查：胸腔穿刺、胸片、CT、B超、胸腔镜 张力性气胸 特征 呼吸困难 气管偏向健侧 听诊：呼吸音（同侧）叩诊：过清音
7、（同侧）颈静脉怒张 肋间隙饱满 处理：立即减压 方法 用16号-18号针从锁骨中线第二肋间下一肋的上缘进针 指套 大量血胸（1500ml）特征 先有低血容量性休克 继而出现呼吸困难 颈静脉塌陷 听诊：呼吸音（同侧）叩诊：实音或浊音（同侧）处理 扩容：注意：根据休克程度调整速度 胸腔闭式引流 注意：出血量 心包填塞：查找三联征 特征：低血压，脉压小 奇脉：吸气时桡动脉搏动消失，心音低而遥远 颈静脉怒张 处理 心包穿刺 心包减压术 腹部评估 腹部是否有挫伤 膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张 听诊：肠鸣音 叩诊：移动性浊音 辅助检查：腹腔穿刺、灌洗、B 超、CT、腹腔镜 骨盆评估 压痛 不稳定 骨盆骨折-
8、单处骨折至少失血500ml，而通常为多处骨盆骨折 多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占40%-60%四肢 畸形、肿胀 骨擦音 活动情况、感觉 多发伤中四肢骨折是最多见约占60%-90%，四肢骨折：功能障碍、肿胀、压痛、伤肢畸形、骨的异常活动和骨擦音等，X线检查可明确诊断 骨折及时固定，减少并发症和血管神经损伤 脊椎评估 肿胀、压痛、畸形、肢体的运动和感觉 脊髓休克 脊柱损伤的并发症，这是因为脊髓交感神经系统受损不能释放儿茶酚胺来控制心率和血压，而致血管扩张和血液潴留在血管内，产生相对性低血容量性休克，无失血，但病人却表现为失血征象，需要缩血管和静脉补液治疗 体征 低血压 皮肤干燥（不湿）皮肤颜色正
9、常心率正常或缓慢 皮肤温度正常或稍温（不定）可能有神志改变 处理 纳络酮、多巴胺、阿拉明、补液 进一步评估 从头到脚评估步骤 多发伤诊断时易犯错误 为表面现象所迷惑 肢体的畸形、体表的出血、往往引起注意 而隐匿的出血和神经、血管损伤的并发症极易漏诊，伤情彼此交错、互相影响不利于正确诊断 颅脑损伤在出现脑疝时，常有血压升高，从而掩盖了失血性休克的低血压，影响了正常诊断，而颅脑损伤在治疗上要限制补液量，而失血性休克则需快速补充血容量，这就构成了治疗上的一对矛盾 多发伤诊断时易犯错误 不当的辅助检查加重病情不当的辅助检查加重病情 在威胁生命的征象未得到控制、血液动力学不稳定的情况下，进行各种检查均可
10、加重病情 检查与急救关系处理不当失去抢救时间检查与急救关系处理不当失去抢救时间 正常疾病处理程序是检查-诊断-治疗 而在严重多发伤时，应急救-检诊确定性治疗 在休克时，应抗休克-寻找原因-治疗 呼吸道梗阻时，应清除气道梗阻-寻找原因-治疗 对创伤早期并发症注意不够对创伤早期并发症注意不够 多发伤的急救原则 首先考虑挽救生命、积极救治、不放弃任何救治可能 先处理威胁生命的窒息、严重出血和胸部开放伤，后处理休克和骨折，急救时必须操作轻柔、细致正确、避免增加创伤 创伤复苏的新黄金1小时 即认为严重创伤病人其黄金急救时间是在创伤早期的1小时内，超过1小时其抢救成功率大大下降 原来的创伤急救黄金1小时是从创伤到急诊室进行复苏抢救的时间 新的黄金1小时从创伤至手术开始的时间。尽早实施“救命性”手术 定位抢救特点 5人组危重病定位抢救方法 该方法强调“合作”和“配合”抢救团队意识使医护人员在抢救病人时各有其位，各司其职，使抢救工作有条不紊的进行，改变了以往抢救中的无序局面
