1、创建三级甲等综合性医院创建三级甲等综合性医院 工作工作体会体会 医务部医务部 汇汇 报报 提提 纲纲 初衷初衷 1 2 准备准备 一、初衷：历次洗礼 医疗质量管理效益年 医院管理年 大型医院巡查 医疗质量万里行 平安医院 百姓放心医院 量的积累 质的飞跃 ISO9000ISO9000 JCIJCI 等级评审等级评审 二、扎实有效的创建活动二、扎实有效的创建活动 2010.07-2011.07解读评审标准阶段 2011.07-2011.08学习动员、自查整改阶段 2011.08-2011.09整改提高阶段 2011.09-2011.10督查促进阶段 2011.10-2011.11查缺补漏阶段 2
2、011.11.10、2011.11.11准备“迎评”阶段 9898项项 三级管理体系：医院三级管理体系：医院 部门部门 科室科室 组织体系组织体系 （一）健全组织、明确职责、奖惩到位（一）健全组织、明确职责、奖惩到位 目标体系目标体系 质量保证制度质量保证制度 诊疗指南，操作规程，医疗制度（诊疗指南，操作规程，医疗制度（270270项）项）监管机制监管机制 科室上报科室上报 部门检查及指标分析部门检查及指标分析 院级检查及指标分析院级检查及指标分析 投诉、举报投诉、举报 院务会汇报（月、年）院务会汇报（月、年）科主任例会通报（月）科主任例会通报（月）奖惩办法奖惩办法 量化到个人、医疗组、科室量
3、化到个人、医疗组、科室 奖金、评先、评优、晋升、晋级，科主任、护士长考核奖金、评先、评优、晋升、晋级，科主任、护士长考核 为深入开展迎接三级综合医院等级评审工作，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，确保医院顺利通过三级甲等综合医院评审，医院制定了迎接医院等级评审工作方案，明确了工作目标，成立了以书记、院长任组长的“迎评”工作领导小组，下设等级评审工作办公室，具体负责迎评的组织准备工作。“迎评”工作领导小组下设四个检查组，分别为医疗服务管理组、医疗质量管理组、行政后勤管理组、教学科研管理组，各司其职，各负其责。1 1、制订、制订迎接医院等级评审工作方
4、案迎接医院等级评审工作方案 医院医院“迎评迎评”工作领导小组工作领导小组 医疗服务医疗服务管理组管理组 医疗质量医疗质量管理组管理组 行政后勤行政后勤管理组管理组 教学科研教学科研管理组管理组 各科室、护理单元各科室、护理单元 院领导、职能部门院领导、职能部门 等级评审联络员等级评审联络员 医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会 医疗质量与安全管理委员会 医务部 病案质量管理委员会 输血管理委员会 药事管理和药物治疗委员会 伦理委员会 放射防护安全管理委员会 护理质量管理委员会 医院感染管理委员会 设备管理委员会 消防安全委员会 护理部 感染管理科 设备部 保卫部 各各科科室室和和护
5、护理理单单元元质质量量与与安安全全管管理理小小组组 质量管理办公室 2 2、完善医疗质量与、完善医疗质量与 安全管理组织安全管理组织 3 3、奖惩规定、奖惩规定 等级评审奖惩办法等级评审奖惩办法 签订责任状签订责任状 奖奖惩惩 制度是指南、是保障、是核心，落实是关键。为减少制度障碍和制度缺陷，形成完善高效的管理机制，医院根据等级评审标准的要求，结合医院实际，全面梳理、修订各项制度，不断加强制度建设和创新，仅医疗制度就修订了200余项。医疗核心制度由卫生部规定的13项增加到15项。同时加大制度落实力度，重点抓好疑难危重病例讨论制度、术前病历讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、三级医师负责制、首
6、诊医师负责制、手术分级制度等核心制度的落实情况，以及护理单元基础护理合格率、危重病人护理合格率等核心指标。（二）全面梳理、修订各项制度，加大落实力度 核心制度核心制度 应急预案应急预案 各类流程各类流程 100%100%知晓内容知晓内容 应知应知应会应会 人人人人过关过关 （三）抓好重点 单病种单病种 临床路径管理临床路径管理 危急值危急值 抗菌药物管理抗菌药物管理 围手术期管理围手术期管理 医疗投诉管理医疗投诉管理 不良事件管理不良事件管理 病案质量管理病案质量管理 重点工作重点工作 单病种单病种 临床路径临床路径 成人社区成人社区 获得性肺炎获得性肺炎 脑梗死脑梗死 心力衰竭心力衰竭 膝关
7、节置换膝关节置换 儿童肺炎儿童肺炎 老年性白内障老年性白内障 急性心肌梗死急性心肌梗死 急性左心衰竭急性左心衰竭 2型糖尿病型糖尿病 垂体腺瘤垂体腺瘤 腹股沟疝腹股沟疝 声带息肉声带息肉 卵巢良性囊肿卵巢良性囊肿 急性心肌梗死急性心肌梗死 支气管肺支气管肺炎炎 共共3030种种 临床路径临床路径 冠心病冠心病 有效降低平均住院日有效降低平均住院日 有效降低人均费用有效降低人均费用 病种质量管理 电子化电子化 表单表单 纳入单病种及临床路径管理的患者平均住院日、费用等指标均明显优于普通患者纳入单病种及临床路径管理的患者平均住院日、费用等指标均明显优于普通患者 单病种单病种+临床路径临床路径 通过
8、近年来的持续管理和通过近年来的持续管理和20112011年抗菌药物临床应用专项整治活动，医院抗菌年抗菌药物临床应用专项整治活动，医院抗菌药物使用日趋规范，从药物使用日趋规范，从 20112011年年9 9月住院患者抗菌药物使用强度（平均月住院患者抗菌药物使用强度（平均DDDDDD值）值）为为41.6541.65，基本达到卫生部要求。，基本达到卫生部要求。2010年7月-2011年9月我院抗菌药物使用强度监测（DDD）41.6549.2858.7276.1784.4987.6885.8401020304050607080901002010年7-12月2011年1-4月2011年5月2011年6月
9、2011年7月2011年8月2011年9月抗菌药物使用强度（DDD值）卫生部标准抗菌药物使用日趋规范抗菌药物使用日趋规范 2008年-2011年9月药品收入占业务收入比例50.05%47.17%45.15%40.74%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%2008年2009年2010年2011年1-9月近近3 3年药品收入占业务收入比例逐年下降，年药品收入占业务收入比例逐年下降，20112011年前三季度均值为年前三季度均值为40.74%40.74%。药品收入比例不断降低药品收入比例不断降低 手手术分级术分级 +三方核查三方核查 +风险评估风险评估
10、=手术安全保单手术安全保单 手术分级管理，实施动态管理和分级授权手术分级管理，实施动态管理和分级授权 制订了制订了手术安全核查制度手术安全核查制度及及手术风险评估制度手术风险评估制度 目标：正确的病人，正确的手术部位，正确的手术程序目标：正确的病人，正确的手术部位，正确的手术程序 20102010年年4 4月起，在麻醉科、手术室及各手术科室实施月起，在麻醉科、手术室及各手术科室实施 用制度预防或减少错误的发生，更好地保护病人的同时，也用制度预防或减少错误的发生，更好地保护病人的同时，也有效地保护了医护人员，防范了低级错误的发生。有效地保护了医护人员，防范了低级错误的发生。2011年3月15日全
11、院除产科外，各临床科室正式施行住院患者电子病历管理。为加强电子病历质量，医院根据山东省病历书写基本规范制订了院级、科级质控点。其中，院级质控54条，每月月底通过质控端评分功能实现对各临床科室病历质量进行评分，成绩并入当月医疗质量成绩中。科室级质控可为科主任提供实时的病历质量监控，为科室病历质控提供平台。目前，我院电子病历已施行半年余，整体运行情况良好，科室病历质量提高显著，病案文书书写也日趋规范。为能准确、科学、快捷的统计出各种医疗质量指标数据，医院同时增加了电子病历首页附页，借助系统自动统计各类指标，实现了信息化管理，为医疗管理工作提供了准确的第一手资料。电子病历质控电子病历质控 重点科室重
12、点科室 中医科中医科 病案室病案室 检验科检验科 ICU ICU 血液净化血液净化 介入科介入科 营养科营养科 急诊科急诊科 麻醉科麻醉科 肿瘤防治中心肿瘤防治中心 康复科康复科 影像科影像科 药学部药学部 输血科输血科 感染性疾病科感染性疾病科 病理科病理科 疼痛科疼痛科 核医学科核医学科 重点内容重点内容 1 1、【C C】有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则：有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则：科室住院医师规范化培训考核小组人员应知晓医院住院医师规范化培训的流程等相关内容。科室住院医师规范化培训考核小组人员
13、应知晓医院住院医师规范化培训的流程等相关内容。2 2【C C】课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求：科室按照医院要求进行住院课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求：科室按照医院要求进行住院医师规范化培训的课程设计、并进行培训和考核。医师规范化培训的课程设计、并进行培训和考核。4848、依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。、依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。【C C】医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应。科室诊医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应。科室诊疗项目不疗项目不“超范围
14、超范围”【B B】医务人员知晓医疗技术管理要求。知晓医务人员知晓医疗技术管理要求。知晓医疗技术临床应用管理制度医疗技术临床应用管理制度 4949、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。【C C】医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。科室开展第三类技术等有伦理委员会审核。技术、新项目的审核。科室开展第三类技术等有伦理委员会审核。110110、有病历质量控制与评价组织。、有病历质量控制与评价组织。【C C】(1)(1)
15、有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5 5年以上管理住院病人临床年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。工作经历的人员主持。(2)(2)有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。(3)(3)临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。【B B】科室有兼职的质控医师。科室有兼职的质控医师。【A A】院、科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数院、科落实整改措施，持续改进病历质量，
16、年度住院病案总检查数占总住院病案数70%70%，病历甲级率病历甲级率90%90%，无丙级病历。，无丙级病历。111111、由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版、由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。638638 重点环节重点环节 1.1.急诊绿色通道的管理；急诊绿色通道的管理；2.2.急危重症患者的管理；急危重症患者的管理；3.3.毒、麻、精药品管理；毒、麻、精药品管理；4.4.检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理；检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理；5.5.影像检查中患者安全和隐私的防护管理；影像检查中患者安全和隐私的防护管理；6.6.医疗、护理核心制度落实；医疗、护理核心制度落实；7.7.患者安全目标的管理；患者安全目标的管理；8.8.围围手手术期管理；术期管理；9.9.入、出院（转科）管理；入、出院（转科）管理；10.10.健康教育管理；健康教育管理；11.11.各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静各种管
