1、显微外科基础操作显微外科基础操作 吉林大学中日联谊医院吉林大学中日联谊医院 显微整形外科显微整形外科 刘刘 军军 导读 显微外科基础操作主要分为：显微血管吻合技术；显微神经吻合技术；显微肌腱吻合技术；显微小管道吻合技术 只有熟练掌握以上手术基础操作技术，才能顺利完成手术 本课讲述了以上技术的实施方法及注意事项，字里行间渗透出作者多年临床经验的结晶 显微血管吻合 显微血管吻合是指吻合直径3毫米的微小血管的操作技术 显微血管吻合注意事项：1.彻底清创 2.微创显露 3.口径一致 4.张力适中 5.合理、精确吻合 显微血管吻合注意事项 彻底清创 若吻合的血管有损伤，需将损伤段的血管切除，然后再进行吻
2、合，不应对损伤血管勉强吻合 微创显露 微创显露要吻合的血管，修整血管断端及外膜，冲洗管腔 口径一致 缝合的血管尽量保持口径接近，当一侧断端口径小于另一侧直径的1/2时，宜行端侧吻合 显微血管吻合注意事项 张力适中 张力过大，可以引起血管危象，造成血管栓塞；张力过小，血管迂曲，血流不畅 合理、精确吻合 选择合理的血管吻合方法 吻合需注意平整对合，保证内膜外翻，外膜不内翻，边距、针距要均匀对称，针数适宜，血管周围要有健康的组织基床 常用显微血管吻合方法 1.端端吻合法 2.端侧吻合法 3.套叠吻合法 4.剪开套接吻合法 5.其他吻合方法 血管端端吻合法 手术步骤：血管断端修整 冲洗管腔 缝合血管
3、分为四定点吻合法和三定点吻合法 四定点吻合法 血管外膜修剪方法 修剪后的血管断端 用血管镊将血管外膜夹住牵向断侧，使外膜尽量拉出 用剪刀将过长的外膜剪去，修剪后外膜自动回缩 一般剥离吻合口周围血管外膜长约23毫米 四定点吻合法 断端的血管腔如有血液或血块存在，可用0.125%肝素盐水冲洗干净 若血管断端有痉孪时，可用血管镊准确伸入血管腔作轻柔扩张 四定点吻合法 缝合第一针 将两吻合的血管端端对合后，如以断口按钟面计算，在吻合口缘9点和3点处，用9/0至11/0的单丝尼龙无损伤缝线，缝合第一针和第二针，分别打结，留牵引线 缝合第二针 四定点吻合法 第三针缝合在血管壁缘12点处，第四针缝合在1点半
4、处，第五针缝在10点半处 缝合第三、四针 四定点吻合法 然后翻转血管180，于血管壁缘6点处缝合第六针，于4点半处缝合第七针，最后于8点半处缝合第八针 缝合后去除血管夹，检验是否通血 这种等分的缝合方法容易使针距一致，减少渗漏与补针 缝合第三、四针后翻转血管 缝合第六至八针 去血管夹后，检验是否通血，若通血顺畅，缝合完毕 三定点吻合法 在吻合口缘12点和6点处，缝合第一针和第二针，分别打结，留牵引线 在血管前壁缘2点处缝合第三针，在4点处缝合第四针，然后牵引第二针牵引线使血管翻转180让血管吻合口的后壁缘暴露 分别于后壁缘8点和10点处缝合第五针和第六针 至此血管缝合完毕 剪除牵引线，放松血管
5、夹通血 血管缝合共六针，按图描述顺序缝合 血管端侧吻合法 端侧吻合通常以供区血管的末端与受区血管的侧壁切开口缝合 供区血管端剪成45斜面，受区血管侧壁剪成椭圆形开口，开口周径最好和缝合的血管断端口径相同 在选定受区血管侧壁开孔部位后，先要剪除开孔部血管外膜，用小镊子夹作开孔处血管壁轻轻提起，然后依血管的纵轴方向剪去血管壁 如图示，将血管断端修整为45斜面后，在血管侧壁剪开一椭圆形开口 血管端侧吻合法 如图示，先缝合血管近心端及远心端，以这两针作为牵引处 先缝合血管远心端与近心端的两针，使吻合口对合后打结，暂不剪线以留作牵引 血管端侧吻合法 如图示，于第一、二针中间，缝合第三针，之后于第三针中间
6、分别加缝2针，缝血管前壁；后壁采用同样方式缝合 依次缝合前壁中间的一针，再缝合上述三针间的两针 前壁缝合完毕后，将血管翻转，用血管摄轻轻提起血管壁，通过后壁自血管腔查看上述五针缝合的情况 按前壁缝合方法缝合后壁 血管套叠吻合法 该方法是按照血流的方向将血管的一端套入另一端的管腔内，然后将套在外面的血管边缘缝合于套入血管的外膜上以防滑脱 优点 管腔无缝合线或很少有缝合线暴露，不损伤血管内膜，缝合针数少，操作简便，节省手术时间 血管套叠吻合法 确定套入端及套鞘端后，按“端端吻合法”彻底剥离套入端血管外膜，剥离长度为血管直径的2倍 血管套叠吻合法 第一针在套入端根部处，自外向内仅缝外膜及部分肌层；在
7、距套鞘端管口约2mm处自内膜进针，贯穿全层，由外膜出针 用同样方法在间隔120处缝合第二、三针 第一、二针打结后，将套入端轻轻送入套鞘端，然后打结第三针 血管套叠吻合法 将血管理顺展平，放松血管夹，检查通血情况，如有渗漏，可在适当位臵加针 血管剪开套接吻合法 该方法是在套叠吻合法的基础上加以改进而设计的新方法 该方法具有套叠吻合法的优点，又克服了套叠吻合法套入困难的弊端，操作更加简单、省时、通畅率高 血管剪开套接吻合法 先在套鞘端正中或一侧作一纵形切口，其长度与血管外径相等 血管剪开套接吻合法 第一针，将套鞘端剪口顶部与相对应的套入端缝合在一起，两端均全层缝合，打结，留牵引线 血管剪开套接吻合
8、法 第二针，在第一针对侧的套入端距血管口略长于血管外径处进针，只缝合血管外膜与中层，套鞘端的对应处则全层缝合，打结 血管剪开套接吻合法 第三针，全层缝合切开管壁的两侧基底，并吊缝套入段对应部位的外膜和部分中膜，打结后修复血管的切开部分，完成剪开套接吻合 缝合完毕后放松血管夹，实现通血，如有漏血可用盐水纱布稍加压迫，压迫无效时可适当加针 血管其他吻合方法 除了上述常用的血管吻合方法外，其他方法，如套管吻合法、激光吻合法、黏合剂吻合法、可溶性血管内支架吻合法等，这些方法在临床上均不常用，原理与上述常用方法基本一致。在此不做详细讲解 显微神经吻合 注意事项：1.神经组织必须正常 2.避免扭转 3.无
9、张力缝合 4.保证局部血供 显微神经吻合 优点：可做到神经束的精确解剖，彻底切除损伤的神经残端及神经周围不健康组织或瘢痕组织 神经束对合准确，在镜下可根据神经的形状、神经外膜上的血管位臵和神经束的分布关系，进行精确的对合 利用无创伤线缝合神经，可减少神经束间出血及瘢痕形成 显微神经吻合 显微神经吻合术分为：显微神经外膜吻合法 显微神经束膜吻合法 显微神经外膜束膜吻合法 显微神经外膜吻合法 用锋利刀片修整神经断端或逐渐切除断端损伤神经，直至断面呈现正常神经束为止 显微神经外膜吻合法 将神经两断端在无张力下对合 在手术显微镜观察下，先将两断端的营养血管及系膜旁膜对合 再根据断面上神经束的大小及位臵
10、，逐一对合 显微神经外膜吻合法 按“血管端端吻合法”的缝合方法将神经外膜均匀缝合 思考：神经与血管在结构上有何相似之处？显微神经束膜吻合法 用锋利刀片修整神经断端或逐渐切除断端损伤神经，直至断面呈现正常神经束为止 修剪神经断端5mm的神经外膜 显微神经束膜吻合法 先对合两断端的营养血管及神经系膜，再根据神经束形态及位臵，分别对合 缝合神经束膜，每根神经束缝合1-2针，切忌入针太深，以免伤及神经束 显微神经束膜吻合法 缝合神经束膜后，进行神经束组缝合 束组缝合时，缝合神经束周围的结缔组织 神经束组需缝合2-3针 神经束膜缝合完毕 显微神经外膜束膜吻合法 相隔120间断缝合外膜2针 在两定点间由深
11、及浅缝合神经束膜，再在两定点牵引线之间缝合外膜23针 显微神经外膜束膜吻合法 翻转神经，对合神经组束；然后由深及浅缝合神经束膜；最后间断缝合神经外膜 显微肌腱吻合 肌腱修复要在熟练掌握肌腱的功能解剖的前提下进行 常用的肌腱吻合方法：Bunnell缝合法、8字缝合法、Kessler缝合法及其改良缝合法、Kleinert缝合法、Koch-Mason缝合法、斜行缝合法、Tsuge缝合法等 显微肌腱吻合 各种肌腱缝合方法均有各自优缺点 无论选择哪种方法，均应采用显微外科技术，按照无创操作的原则进行手术，一期修复腱鞘与肌腱周围组织，以减少肌腱粘连 显微小管道吻合 包括显微淋巴管吻合、输精管吻合、输卵管吻合、输尿管吻合、鼻泪管吻合等 要根据不同的组织类型及治疗要求进行合理的吻合 注意采用显微技术，减少创伤，以取得更好的治疗效果 总结 显微外科是一门新兴的学科，其包含的知识较广泛，一次授课并不能涵盖所有的知识点 希望大家在日后的工作中，多学习、勤思考，加强显微外科知识和技术的积累，并将显微外科技术与自身专业相结合，必将收到事半功倍的效果 感谢聆听感谢聆听 欢迎交流！欢迎交流！您已完成本课学习，可点击考试按钮参加考试！您已完成本课学习，可点击考试按钮参加考试！
