1、脑脑 梗梗 死死 渝北区人民医院神内科渝北区人民医院神内科 杨礼环杨礼环 脑血管病分类 分为：分为：慢性：脑动脉硬化症、脑血管性痴呆慢性：脑动脉硬化症、脑血管性痴呆 急性：短暂性脑缺血发作急性：短暂性脑缺血发作 出血性脑卒中、出血性脑卒中、缺血性脑卒中缺血性脑卒中 缺血性脑卒中又称为脑梗死缺血性脑卒中又称为脑梗死 一、概念一、概念 脑梗死是脑梗死是指各种原因致脑部血液供应障碍，指各种原因致脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致局部脑组使局部脑组织发生不可逆性损害，导致局部脑组织缺血缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损。织缺血缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损。是是CVD中最常见，占
2、急性脑血管病的中最常见，占急性脑血管病的70%。二、脑的血液循环二、脑的血液循环 一）、脑血管应用解剖一）、脑血管应用解剖 二）、脑的血液供应二）、脑的血液供应 来自来自颈内动脉系统颈内动脉系统和和椎一基底动脉系统椎一基底动脉系统，经，经静脉、静脉窦和颈内脉静静脉、静脉窦和颈内脉静，最后回流到右心房，最后回流到右心房 1.颈内颈内A系统系统 依次分出：依次分出：眼动脉眼动脉重要分支视网膜中央动脉重要分支视网膜中央动脉 后交通动脉后交通动脉 沟通颈内动脉和椎一基底动脉沟通颈内动脉和椎一基底动脉 脉络膜前动脉脉络膜前动脉 大脑前动脉大脑前动脉：穿通支穿通支下丘脑、尾状核和豆状核下丘脑、尾状核和豆状
3、核及内囊前肢；及内囊前肢；皮层支皮层支大脑半球内侧面顶枕裂以大脑半球内侧面顶枕裂以前皮质、大脑半球背外侧面额上回、额中回上半，前皮质、大脑半球背外侧面额上回、额中回上半，中央前后中央前后 回上回上1/4，旁中央小叶，旁中央小叶 大脑中动脉大脑中动脉；颈内；颈内A直接延续，直接延续，穿通支穿通支(豆纹豆纹A)豆状核、尾状核、内囊后肢前豆状核、尾状核、内囊后肢前3/5壳核出血壳核出血外侧型出血；外侧型出血；皮质支皮质支大脑半球外侧面的大部大脑半球外侧面的大部分分 颈内动脉颈内动脉主要主要供应眼部，大脑半球前供应眼部，大脑半球前3/5血液（以血液（以顶枕沟为界）及部分间脑。（称为脑前循环）。顶枕沟为
4、界）及部分间脑。（称为脑前循环）。上述动脉在颅底均有深穿支供应皮质下，特上述动脉在颅底均有深穿支供应皮质下，特别基底节区，这些别基底节区，这些A吻合支少急性卒中常致脑梗吻合支少急性卒中常致脑梗死形成。死形成。2、椎一基底动脉系统、椎一基底动脉系统 主要供应大脑后部主要供应大脑后部2/5，包括脑干、小脑、，包括脑干、小脑、大脑半球后部及部分间脑大脑半球后部及部分间脑。（又称为脑后循环）。（又称为脑后循环）锁骨下动脉锁骨下动脉椎椎A颈椎横突孔颈椎横突孔枕大孔入枕大孔入颅颅桥脑下缘合成桥脑下缘合成基底基底A 终动脉终动脉大脑后动脉大脑后动脉枕叶、颞叶底面，枕叶内侧面和丘脑、脑干、小枕叶、颞叶底面，枕
5、叶内侧面和丘脑、脑干、小脑，其中脑，其中丘脑膝体动脉丘脑膝体动脉供应丘脑后结节和丘脑后供应丘脑后结节和丘脑后部的其它结构，及外侧膝状体，部的其它结构，及外侧膝状体，3、脑动脉的侧支循环、脑动脉的侧支循环 脑底动脉环脑底动脉环(又称又称Willis环环)：由双侧颈内动：由双侧颈内动脉末端、大脑前动脉起始段、大脑后动脉脉末端、大脑前动脉起始段、大脑后动脉和前、后交通动脉连接而成。和前、后交通动脉连接而成。4、脑循环的特点、脑循环的特点：1）、）、脑重量小脑重量小，占体重，占体重23%，但供血量大，但供血量大8001000ml/min,占心输出量占心输出量20%。2）、）、氧、葡萄糖和糖元贮备甚微氧
6、、葡萄糖和糖元贮备甚微，但需量大，但需量大，葡萄糖和氧耗量约占全身耗量葡萄糖和氧耗量约占全身耗量2025%。3）、）、脑深部吻合支少、代偿差脑深部吻合支少、代偿差、多为终动脉，、多为终动脉，缺血易发生梗塞，基底节、大脑皮层、小脑均为缺血易发生梗塞，基底节、大脑皮层、小脑均为缺血易受损区。缺血易受损区。三、分型：三、分型：1.按起病方式、病程进展分为按起病方式、病程进展分为：可逆性缺血性神经功能缺损：可逆性缺血性神经功能缺损：症状体征症状体征2周周内完全恢复内完全恢复 完全性缺血性脑卒中：完全性缺血性脑卒中：6小时以内达高峰小时以内达高峰 进展性缺血性脑卒中：进展性缺血性脑卒中：6小时到小时到2
7、周达高峰周达高峰 2.按发病机制分为按发病机制分为：1)动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（脑血栓形成）动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（脑血栓形成）：动脉硬化、动脉炎，血液高凝、脑血管淀粉样变，动脉硬化、动脉炎，血液高凝、脑血管淀粉样变，血管大于血管大于500um）、）、2)脑栓塞脑栓塞 ：心源性和非心源性栓子（动脉源性：心源性和非心源性栓子（动脉源性、脂肪性脂肪性、其他）、其他）3)腔隙性脑梗塞：腔隙性脑梗塞：高血压、动脉硬化、微栓子，血高血压、动脉硬化、微栓子，血管在管在100200um。三、病因三、病因:1.基本病因：基本病因：1）.血管壁病变：血管壁病变：高血压，高血压，动脉粥样硬化动脉粥样硬化，
8、血管先天性发育异常血管先天性发育异常（动脉瘤、畸形），（动脉瘤、畸形），动脉、静脉炎动脉、静脉炎，中毒、代谢性及全身疾病导致的血管壁病变中毒、代谢性及全身疾病导致的血管壁病变 2）.心脏病心脏病：各种心脏病、房颤：各种心脏病、房颤 3）.其他病因其他病因：空气、脂肪栓子：空气、脂肪栓子 2.促发因素促发因素：1）.血流动力学因素血流动力学因素：高血压或低血压，血：高血压或低血压，血容量改变，心脏病容量改变，心脏病 2）.血液成分异常血液成分异常 血粘度增高血粘度增高：高血脂、高血糖、高蛋白血症、：高血脂、高血糖、高蛋白血症、脱水、脱水、RBC增多增多 凝血机制异常凝血机制异常：抗凝剂、血小板减
9、少、血友病、：抗凝剂、血小板减少、血友病、DIC 脑动脉炎、烟雾性血管病、血流变学异常导致血脑动脉炎、烟雾性血管病、血流变学异常导致血液成高凝状态。液成高凝状态。四、病理：四、病理：脑梗死脑梗死80%在颈内动脉系统，在颈内动脉系统，20%在椎基底动在椎基底动脉系统。脉系统。闭塞好发血管依次为：闭塞好发血管依次为：颈内动脉颈内动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑前动脉大脑前动脉椎基底动脉。椎基底动脉。闭塞血管内见动脉粥性硬化斑块、炎症、血栓或闭塞血管内见动脉粥性硬化斑块、炎症、血栓或栓子栓子 白色梗死（缺血）、红色梗死（有出血，出血白色梗死（缺血）、红色梗死（有出血，出血性脑梗死）性
10、脑梗死）表现为神经细胞坏死、凋亡，表现为神经细胞坏死、凋亡，病理分期：病理分期：超早期（超早期（16小时）小时）：线粒体肿胀、星形细胞：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿足突水肿 急性期（急性期（624小时）小时）：局部水肿、神经细胞、：局部水肿、神经细胞、胶质细胞缺血胶质细胞缺血 坏死期（坏死期（2428小时）小时）：神经细胞坏死，脑水：神经细胞坏死，脑水肿明显；见中性粒细胞、淋巴细胞肿明显；见中性粒细胞、淋巴细胞 软化期（软化期（3日日3周）周）：脑组织液化变软：脑组织液化变软 恢复期（恢复期（3周周4周）周）：胶质斑痕，中风囊可持：胶质斑痕，中风囊可持续数月到续数月到2年，年，五、发病机理五、
11、发病机理：钙超载钙超载，兴奋性氨基酸及兴奋性氨基酸及NO毒性毒性，自由基损伤自由基损伤，酶障碍酶障碍，能量代谢衰竭能量代谢衰竭，微小血管障碍：微小血管障碍：病灶周边血管通透性增加，病灶周边血管通透性增加，内皮内皮细胞损害，血管壁破坏，微血栓或栓子，细胞损害，血管壁破坏，微血栓或栓子，血管床血管床减少，减少，侧支循环及自动调节障碍。侧支循环及自动调节障碍。缺血中断缺血中断30秒秒脑代谢紊乱脑代谢紊乱缺血缺血1分钟分钟神经元功能活动停止神经元功能活动停止缺血缺血5分钟分钟即即造成脑梗死造成脑梗死（称为缺血性级联反应），（称为缺血性级联反应），引起引起神经细胞膜去极化和突触前兴奋性递质神经细胞膜去极
12、化和突触前兴奋性递质大量释放大量释放（谷氨酸、天门冬氨酸）（谷氨酸、天门冬氨酸）细胞外钙离子通过电压门控通道和细胞外钙离子通过电压门控通道和NMDA受受体门控通道进入细胞内；体门控通道进入细胞内；同时细胞内同时细胞内ATP不足、乳酸中毒，使细胞内不足、乳酸中毒，使细胞内结合钙大量释放，导致细胞内钙离子稳态失调结合钙大量释放，导致细胞内钙离子稳态失调（称为细胞内钙超载称为细胞内钙超载）受钙调节的受钙调节的多种酶类被激化多种酶类被激化致膜磷脂分解，致膜磷脂分解，细胞骨架破坏，细胞骨架破坏，大量自由基形成大量自由基形成造成细胞不可逆损伤，转录因造成细胞不可逆损伤，转录因子合成、炎性介质产生。子合成、
13、炎性介质产生。急性脑梗死病灶急性脑梗死病灶由由中心坏死中心坏死和和周围的缺血半暗周围的缺血半暗带带组成。组成。坏死区细胞已死亡坏死区细胞已死亡，但但半暗带半暗带存在侧支循环，存在侧支循环，有成活的神经元有成活的神经元，故是可逆的。故是可逆的。半暗带的可逆性是缺血性脑卒中急诊溶栓的半暗带的可逆性是缺血性脑卒中急诊溶栓的基础基础，但，但有时间限制有时间限制，称为，称为治疗时间窗（治疗时间窗（TTW,一一般般6060岁岁 6060岁岁 起病状态起病状态 安静或睡眠中发病安静或睡眠中发病 动态活动中或激动时发病动态活动中或激动时发病 起病速度起病速度 1010小时或小时或1 12 2 天达高峰天达高峰
14、 1010分钟或数小时达高峰分钟或数小时达高峰 全脑症状全脑症状 轻或无轻或无 头痛呕吐嗜睡等高颅压症头痛呕吐嗜睡等高颅压症状状 意识障碍意识障碍 无或较轻无或较轻 多且较重多且较重 神经体征神经体征 多为非均等性偏瘫（大脑动多为非均等性偏瘫（大脑动脉主干皮质分支）脉主干皮质分支）多为均等性偏瘫（基底节多为均等性偏瘫（基底节区）区）CT 脑实质内低密度灶脑实质内低密度灶 脑实质内高密度灶脑实质内高密度灶 脑脊液脑脊液 无色透明无色透明 可呈血性可呈血性 2、与脑栓塞鉴别、与脑栓塞鉴别：起病急，局部体征在数秒或数：起病急，局部体征在数秒或数分钟达高峰，有栓子的来源基础（心源性或非心分钟达高峰，有
15、栓子的来源基础（心源性或非心源性），大脑中动脉多见，源性），大脑中动脉多见，3、与颅内占位病变鉴别、与颅内占位病变鉴别：颅内肿瘤、硬膜下血肿、：颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿等。脑脓肿等。紧急诊断检查：疑为急性缺血性卒中患者的评估 所有患者所有患者 脑脑CT(CT(有条件时可行脑有条件时可行脑MRI)MRI)心电图心电图 血糖血糖 血清电解质血清电解质 肾功能肾功能 全血细胞计数，包括血小板全血细胞计数，包括血小板计数计数 凝血酶原时间凝血酶原时间/国际标准化比国际标准化比值值 部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间 有指征者有指征者 肝功能肝功能 毒理学筛查毒理学筛查 血液酒精试验血液酒精试验 妊娠
16、试验妊娠试验 氧饱和度或动脉血气分析氧饱和度或动脉血气分析(如怀疑低氧如怀疑低氧)胸片胸片(如怀疑肺疾病如怀疑肺疾病)腰穿腰穿(如怀疑如怀疑SAH但但CT阴性阴性)脑电图脑电图(如怀疑癫痫如怀疑癫痫)九、治疗：九、治疗：治疗原则治疗原则：卒中单元卒中单元（实施治疗、护理、康复一（实施治疗、护理、康复一体化）体化）超早期治疗超早期治疗（200/120Hmmg，需降压。，需降压。需紧急降压治疗的情况：需紧急降压治疗的情况：高血压脑病；高血压脑病；主动脉夹层分离；主动脉夹层分离；急性肾衰；急性肾衰；急性肺水肿或急性心肌梗死；急性肺水肿或急性心肌梗死；可微量泵入硝普钠，避免舌下含硝苯吡啶。可微量泵入硝普钠，避免舌下含硝苯吡啶。血压减低的标准血压减低的标准：有高血压者有高血压者 180/100-105mmHg（目标压）；（目标压）；无高血压者无高血压者 160-180/90-100mmHg 3）控制血糖）控制血糖：缓慢减低血糖升高缓慢减低血糖升高，11.1mmol/L（EUSI 10mmol/L，ASA 16.63mmol/L）,立即给予胰岛素，立即给予胰岛素，血糖血糖15s,国际标准化比值国际
