1、神经症性障碍 增城市人民医院神经内科增城市人民医院神经内科 李牧李牧 2 神经症性障碍神经症性障碍 概述概述 诊断治疗诊断治疗 探讨探讨 病例病例 概念概念 特征特征 诊断标准诊断标准 分类治疗分类治疗 躯体形式障碍躯体形式障碍 焦虑症焦虑症 强迫症强迫症 恐惧症恐惧症 现状现状 病因病因 策略策略 3 病例病例1 1：诚惶诚恐的大学生：诚惶诚恐的大学生 “我常常心慌难受，总担心有什么不好的事要发生，我常常心慌难受，总担心有什么不好的事要发生，要是遇到点什么事就更紧张。经常头晕，记忆很差，要是遇到点什么事就更紧张。经常头晕，记忆很差，上课无法集中注意，心里烦躁，总控制不了发脾气，上课无法集中注
2、意，心里烦躁，总控制不了发脾气，晚上也无法入睡。有时还突然出现一阵严重心悸，胸晚上也无法入睡。有时还突然出现一阵严重心悸，胸闷得出不了气，好像马上就要死了一样，那种感觉很闷得出不了气，好像马上就要死了一样，那种感觉很可怕。我怀疑有心脏病，可多次检查都正常。可怕。我怀疑有心脏病，可多次检查都正常。”4 病例病例2 2：害怕与人交往的中学教师：害怕与人交往的中学教师 “我控制不住总要看别人的下身，即使我控制不去我控制不住总要看别人的下身，即使我控制不去看，我也控制不了眼睛的余光盯着别人下身。别人从看，我也控制不了眼睛的余光盯着别人下身。别人从我的表情中都明白我在看什么，所以我不敢到人多的我的表情中
3、都明白我在看什么，所以我不敢到人多的地方去，就是在路上也不敢和陌生人对视。我觉得自地方去，就是在路上也不敢和陌生人对视。我觉得自己内心很肮脏，不配做一个为人师表的教师。作为一己内心很肮脏，不配做一个为人师表的教师。作为一个女性，怎么能这样啊！我该怎么办？个女性，怎么能这样啊！我该怎么办？”5 病例病例3 3：过分认真的财务人员：过分认真的财务人员 “我总担心我做的账出错，那可能带来难以估计的我总担心我做的账出错，那可能带来难以估计的损失，领导还会怀疑我的人品。所以我每天都要花很损失，领导还会怀疑我的人品。所以我每天都要花很长时间反复核对我做的账是不是准确无误，但仍不放长时间反复核对我做的账是不
4、是准确无误，但仍不放心，下班了也不敢走，还要核对。有时回到家也放心心，下班了也不敢走，还要核对。有时回到家也放心不下，又到单位检查账本。其实我也明白没有必要这不下，又到单位检查账本。其实我也明白没有必要这样做，但就是控制不了。样做，但就是控制不了。”6 病例病例4 4：身体总是不适的女教师：身体总是不适的女教师 某女，某女，3434岁，主诉恶心、腹泻、胸闷、心慌月经不岁，主诉恶心、腹泻、胸闷、心慌月经不调等。患者下岗后家中经济紧张、夫妻关系紧张。渐调等。患者下岗后家中经济紧张、夫妻关系紧张。渐出现上症状，常去医院就诊内科、妇科、中医科也进出现上症状，常去医院就诊内科、妇科、中医科也进行多次血尿
5、心电图、胃镜等检查行多次血尿心电图、胃镜等检查,均无明显异常发现。均无明显异常发现。仍觉得身体多处不适，抱怨医师仍觉得身体多处不适，抱怨医师“不是态度不好就是不是态度不好就是水平太差水平太差”；抱怨家人不理解；抱怨单位领导缺乏同；抱怨家人不理解；抱怨单位领导缺乏同情心。情心。7 病例病例5：总觉得自己有病的退武军人：总觉得自己有病的退武军人 某男，某男，4242岁，因其兄精神病复发外出，患者四处寻岁，因其兄精神病复发外出，患者四处寻找，感到精神压力很大，也极度疲劳。一天突然感到找，感到精神压力很大，也极度疲劳。一天突然感到一股热气往上冲，顿感头痛、心慌、左手麻痹、医院一股热气往上冲，顿感头痛、
6、心慌、左手麻痹、医院检查均未发现异常。患者回家后查阅医学书籍怀疑心检查均未发现异常。患者回家后查阅医学书籍怀疑心脏病或癌症，再次去医院反复做心电图、运动试验、脏病或癌症，再次去医院反复做心电图、运动试验、头头CTCT、胸片、钡餐等均无异常，还是不放心，奔波于、胸片、钡餐等均无异常，还是不放心，奔波于多家大医院，并做详细记录。多家大医院，并做详细记录。8 神经症的概念神经症的概念 神经症不是一个特定的疾病单元，而是包括病因、神经症不是一个特定的疾病单元，而是包括病因、发病机理、临床表现、病程预后和治疗很不一致的一发病机理、临床表现、病程预后和治疗很不一致的一组精神障碍。组精神障碍。神经症是一组异
7、源性精神障碍神经症是一组异源性精神障碍 9 CCMDCCMD-3 3的描述性定义的描述性定义 神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病和躯体化症状，或神经衰弱症状的精神障碍。它疑病和躯体化症状，或神经衰弱症状的精神障碍。它有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。能为
8、力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。10 神经症的共同特征（神经症的共同特征（1 1）多样化的临床表现，存在意识上的心理冲突及精神多样化的临床表现，存在意识上的心理冲突及精神痛苦痛苦 临床表现：焦虑、恐惧、强迫、疑病、躯体化症临床表现：焦虑、恐惧、强迫、疑病、躯体化症状，以及神经衰弱症状状，以及神经衰弱症状 无精神病性症状无精神病性症状 精神活动能力降低和意识上的精神痛苦精神活动能力降低和意识上的精神痛苦 迁延或反复发作性的病程迁延或反复发作性的病程 11 神经症的共同特征（神经症的共同特征（2 2）起病与人格特征或心理社会因素有关起病与人格特征或心理社会因素有关 与重性精神障碍的不同：重性
9、精神障碍与生物学与重性精神障碍的不同：重性精神障碍与生物学因素有更多关系。因素有更多关系。与应激性精神障碍的不同：神经症的症状发生发与应激性精神障碍的不同：神经症的症状发生发展不完全取决于精神应激的强度，致病因素常不展不完全取决于精神应激的强度，致病因素常不为患者所意识。为患者所意识。12 神经症的共同特征（神经症的共同特征（3 3）没有任何器质性病变作为其临床症状的基础没有任何器质性病变作为其临床症状的基础 神经症的症状必须为原发，躯体症状仅为主观体验神经症的症状必须为原发，躯体症状仅为主观体验 各种神经症性症状均可见于脑器质性或躯体疾病各种神经症性症状均可见于脑器质性或躯体疾病（神经症样综
10、合征）（神经症样综合征）不同于心身疾病：心身疾病既有主观症状又有客观不同于心身疾病：心身疾病既有主观症状又有客观体征或器质性病变存在体征或器质性病变存在 13 神经症的共同特征（神经症的共同特征（4 4）自知力基本良好自知力基本良好 现实检验能力未受损现实检验能力未受损 不把病态体验与客观现实相混淆不把病态体验与客观现实相混淆 常迫切要求治疗常迫切要求治疗 人格保持完整，适应社会的能力良好人格保持完整，适应社会的能力良好 行为在社会规范容许范围内，可为人理解或接受行为在社会规范容许范围内，可为人理解或接受 重性精神病人格和社会适应能力受损严重重性精神病人格和社会适应能力受损严重 神经症是一个疾
11、病过程，而不是人格发展偏离正常神经症是一个疾病过程，而不是人格发展偏离正常 14 神经症的共同特征：小结神经症的共同特征：小结 多样化的临床表现，存在意识上的心理冲突及精神多样化的临床表现，存在意识上的心理冲突及精神痛苦痛苦 起病与人格特征或心理社会因素有关起病与人格特征或心理社会因素有关 没有任何器质性病变作为其临床症状的基础没有任何器质性病变作为其临床症状的基础 自知力基本良好自知力基本良好 人格保持完整，适应社会的能力良好人格保持完整，适应社会的能力良好 15 神经症诊断标准【症状标准】至少有下列1项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。【严
12、重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。16 【病程标准】符合症状标准至少已3个月，焦虑症另有规定。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等 17 神经症诊断标准 症状标准：至少有下列症状标准：至少有下列1 1项：项：恐惧恐惧 强迫症状强迫症状 惊恐发作惊恐发作 焦虑焦虑 躯体形式症状躯体形式症状 躯体化症状躯体化症状 疑病症状疑病症状 神经衰弱症状神经衰弱症状 严重标准严重标准 社会功能受损社会功能受损 无法摆脱的精神痛苦无法摆脱的精神痛苦 病程标准病程标准 至少至少3 3个月个月 惊恐
13、障碍：惊恐障碍：1 1月内至少月内至少3 3次；首次发作后的预次；首次发作后的预期焦虑持续期焦虑持续1 1个月个月 排除标准排除标准 等级诊断原则等级诊断原则 18 神经症的分类问题神经症的分类问题 不同类型的神经症，临床表现不同，其致病因素和不同类型的神经症，临床表现不同，其致病因素和发病机理、病程、预后、治疗方式也不一致，其差发病机理、病程、预后、治疗方式也不一致，其差异超过其共同性。异超过其共同性。DSMDSM-4 4：不用：不用“神经症神经症”这一名词这一名词 ICDICD-1010：尽量避免使用，代之以：尽量避免使用，代之以“神经症性障碍神经症性障碍”CCMDCCMD-3 3：鉴于这
14、一名词便于归纳，仍作保留：鉴于这一名词便于归纳，仍作保留 19 CCMD-3中的神经症分类中的神经症分类 恐怖症恐怖症 Phobia Phobia 焦虑障碍焦虑障碍 Anxiety disorder Anxiety disorder 强迫症强迫症 Obsession Obsession 躯体形式障碍躯体形式障碍 Somatoform disordersSomatoform disorders 神经衰弱神经衰弱 NeurastheniaNeurasthenia 20 躯体形式障碍：躯体化障碍躯体形式障碍：躯体化障碍 临床类型一临床类型一:躯体化障碍躯体化障碍 有多种多样、经常变化的躯体症状，症状
15、可涉及身有多种多样、经常变化的躯体症状，症状可涉及身体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道不适（如疼体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）皮肤斑（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）皮肤斑点及月经方面的主诉也很常见。点及月经方面的主诉也很常见。症状可涉及身体的任何系统的任一部分，而且可有症状可涉及身体的任何系统的任一部分，而且可有多种症状同时存在。多种症状同时存在。21 躯体形式障碍：躯体化障碍躯体形式障碍：躯体化障碍 病人为此进行过许多检查，均没有阳性发
16、现。病人为此进行过许多检查，均没有阳性发现。常为慢性波动性病程，并伴有社会功能缺损，很少常为慢性波动性病程，并伴有社会功能缺损，很少能够完全缓解。能够完全缓解。女性远多于男性，多在成年早期发病，女性最早的女性远多于男性，多在成年早期发病，女性最早的症状可能与性方面的困难或婚姻、恋爱问题有关。症状可能与性方面的困难或婚姻、恋爱问题有关。22 躯体形式障碍：疑病症躯体形式障碍：疑病症 临床类型临床类型 二：疑病症二：疑病症 表现对身体健康或疾病过分担心，其严重程度与实表现对身体健康或疾病过分担心，其严重程度与实际健康状况很不相称。际健康状况很不相称。病人为自己认为罹患的某种疾病感到苦恼，而非对病人为自己认为罹患的某种疾病感到苦恼，而非对疾病的后果或继发性社会效应感到苦恼；疾病的后果或继发性社会效应感到苦恼；常有敏感多疑、对健康过分关关切并要求较高的个常有敏感多疑、对健康过分关关切并要求较高的个性特征，对日常出现的某些生理现象和异常感觉作出性特征，对日常出现的某些生理现象和异常感觉作出疑病性解释；疑病性解释；23 躯体形式障碍：疑病症躯体形式障碍：疑病症 病人的疑病观念很牢固，缺乏充分根据，
