1、24小时动态血压控制小时动态血压控制 重要性与临床意义重要性与临床意义 血压升高是心血管疾病的重要危险因素 MacMahon et al.Lancet 1990 卒中与舒张压(基线舒张压分成五类)7项前瞻性研究，843个事件 卒中的相对危险性 通常舒张压 1 2 3 4 5 76 84 91 98 105mmHg 4.00 2.00 1.00 0.50 0.25 冠心病与舒张压(基线舒张压分成五类)9项前瞻性研究，4856个事件 通常舒张压 4.00 2.00 1.00 0.50 0.25 1 2 3 4 5 76 84 91 98 105mmHg 终点事件降低主要得益于有效的血压控制 事件
2、减少率 T=治 疗 C=对 照 T C T C T C T C 140 255 502 602 403 637 458 533 827 1041 794 809 研究对象数目 0 200 400 600 800 1000 1200 卒中39 冠心病 16 血管性死亡 21 其他死亡 2 非致死事件 致死事件 脑卒中脑卒中 冠心病冠心病 降低降低%/舒张压舒张压降低降低6 mm Hg 流行流行病学数据病学数据 随机随机试验试验 流行流行病学数据病学数据 随机随机试验试验 0 10 20 30 40 50 抗抗高血压药物治疗的随机临床试验的结果高血压药物治疗的随机临床试验的结果 Collins a
3、nd Peto,1994 Isles et al,1986 Glasgow 临床临床研究中接受治疗的高血压患研究中接受治疗的高血压患者与对照组的病死率者与对照组的病死率 年龄年龄(岁岁)4554 5564 6574 4554 5564 6574 女女性性 男性男性 CV死亡死亡数数/1000 病人年病人年 70 60 50 40 30 20 10 0 70 60 50 40 30 20 10 0 Glasgow 达标达标 DBP90 mm Hg 所有所有病人病人 初始初始 DBP 90 mm Hg Renfrew Paisley 血压控制良好的高血压患者，心血管血压控制良好的高血压患者，心血管
4、事件的危险性，仍高于正常血压个事件的危险性，仍高于正常血压个体体 Isles et al,1986 目前降压治疗与预期的疗效相比仍欠理想目前降压治疗与预期的疗效相比仍欠理想 治疗治疗时间不足时间不足 开始开始治疗过迟治疗过迟 使用使用的药物有代谢不良反应的药物有代谢不良反应 未未考虑到多重危险因素的作用考虑到多重危险因素的作用 相对性相对性治疗治疗失败失败 Levy et al,1990 可能因素：相对性治疗失败相对性治疗失败 Levy et al,1990 关注诊所血压控制 个别点的治疗 关注24h血压控制 24h多点的治疗 传统治疗观点 现代治疗观点 现有现有的证据提示的证据提示:24小时
5、动态血压，比诊室或偶测血压可更好预测小时动态血压，比诊室或偶测血压可更好预测 靶器官的损害靶器官的损害 当当夜间血压升高时，心血管并发症的发病率增加夜间血压升高时，心血管并发症的发病率增加 当清晨血压升高时，当清晨血压升高时，心血管事件发病率较高心血管事件发病率较高 血压血压的变异，是靶器官损害另外的独立危险因素的变异，是靶器官损害另外的独立危险因素 动态血压动态血压与靶器官损害与靶器官损害 Sokolow et al,1966;Devereux et al,1983;Devereux et al,1987;Parati et al,1987;Mancia,1990*p0.05 White e
6、t al,1993 左室左室重量指数重量指数(LVMI)与升高的收缩压的关联性与升高的收缩压的关联性 关联关联系数系数(r)常规常规 或或 偶测偶测 血压血压 白天白天平均平均 SBP升高升高 夜间平均夜间平均 SBP升高升高 24-h平均平均 SBP升高升高*n=15 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 横 断 面研究 Mancia et al,1997 关联关联系数系数(r)收缩压收缩压 舒张压舒张压 诊室诊室测量测量 (n=158)24 h平均平均压压 (n=158)在在家测量家测量 (n=154)0 0.1 0.4 0.3 0.2 LVMI 的的变化与血压变化的关联性变化与血压变化
7、的关联性 p0.01 p10%;10%*年龄、年龄、性别、性别、BMI、诊室血压诊室血压、肌酐、肌酐、血脂、抗高血压药物相匹配血脂、抗高血压药物相匹配 Cr Cl的的降低降低(ml/min.月月)蛋白蛋白尿水平尿水平(mg/24 h)夜间夜间血压与血压与 Cr Cl的的关联性关联性 夜间夜间血压与血压与 蛋白蛋白尿的关联性尿的关联性 Timio et al,1993-0.19 390 0.001 0.01 高血压高血压肾脏疾病的进展肾脏疾病的进展(3 年年):夜间夜间血压的重要性血压的重要性 非非勺型勺型(n=28)-0.33 659 r2=0.45 r2=0.22 0.01 0.01 P 值
8、值 不同不同血压水平无心血管事件的生存曲线血压水平无心血管事件的生存曲线 Verdecchia et al,1994 400 随访随访时间时间(周周)0.9 0.925 0.95 0.975 1 0 100 200 300 无无事件生存概率事件生存概率 勺型勺型(n=690)非非勺型勺型(n=265)1例高血压患者的例高血压患者的24小时的血压情况小时的血压情况:早晨早晨血压的波动血压的波动 时间时间 血压血压(mm Hg)18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00 觉醒觉醒时间时间 睡眠睡眠 180 160 140 120 100 80 Millar-
9、Craig et al,1978;Mancia et al,1983 与早晨血压波动一致的心血管事件与早晨血压波动一致的心血管事件 心肌心肌缺血缺血 心肌梗死心肌梗死 心脏心脏猝死猝死 脑血管脑血管意外意外 血栓血栓性性 出血出血性性 Muller et al,1985;Rocco et al,1987;Marler et al,1989;Willich et al,1992 心肌梗死心肌梗死/h 01:00 05:00 09:00 13:00 17:00 21:00 50 40 30 20 10 0 Muller et al,1985 n=703 心血管心血管事件发生的昼夜节律性事件发生的昼
10、夜节律性:心肌梗死心肌梗死 时间时间 血压血压变异与靶器官损害变异与靶器官损害:前前瞻性分析瞻性分析 Frattola et al,1993 p0.01 150 120 140 130 110 100 90 LVMI(g/m2)10 8 11 8 11 9 8 8 120 初始初始 24小时小时平均压平均压(mm Hg)n=73 变异变异 组组均值均值 24小时动态血压，比诊室或偶测血压可更好预测小时动态血压，比诊室或偶测血压可更好预测 靶器官的损害靶器官的损害-控制控制24小时动态血压水平小时动态血压水平 当当夜间血压升高时，心血管并发症的发病率增加夜间血压升高时，心血管并发症的发病率增加-
11、保持昼夜节律保持昼夜节律 当清晨血压升高时，当清晨血压升高时，心血管事件发病率较高心血管事件发病率较高-保证保证长效性长效性 血压血压的变异，是靶器官损害另外的独立危险因素的变异，是靶器官损害另外的独立危险因素-平稳降压，减少血压变异性平稳降压，减少血压变异性 上述讨论结果的重要启示上述讨论结果的重要启示 Sokolow et al,1966;Devereux et al,1983;Devereux et al,1987;Parati et al,1987;Mancia,1990 在在诊室或偶测血压达标的同时，能够理想控制诊室或偶测血压达标的同时，能够理想控制2424小时动态血压水平小时动态血
12、压水平 代文代文-强效强效ARB Sokolow et al,1966;Devereux et al,1983;Devereux et al,1987;Parati et al,1987;Mancia,1990 24h血压血压 平均平均 值值 白昼白昼 血压血压 平均平均 值值 夜间夜间 血压血压 平均平均 值值 动态血压水平的指标动态血压水平的指标 Palatini P et al.Eur J Clin Pharm.2002;57:765-770.DBP(mm Hg)24 小时 白 天 晚 上 P=NS P=NS-5-4-3-2-1 0 代文 氨氯地平 P=NS(n=133)(n=126)动
13、动 态态 血血 压压 代文代文-与氨氯地平同样强效的降压药物与氨氯地平同样强效的降压药物 代文代文-ARB中的强效降压代表中的强效降压代表 0-2-6-8-12*24小时 2周 4周 2周 4周 2周 4周 白 天 夜 间 代文 80mg 氯沙坦 50mg*p0.01 vs 氯沙坦-4-10*平均舒张压下降值 “缬沙坦比氯沙坦更有效和更迅速地降低血压，更好地24小时控制血压，因此缬沙坦具有更好的抗高血压疗效”1 1.Fogari R,et al.Curr Ther Res,1999,60:195.2.Fogari R,et al.Curr Ther Res,2002,63:1.（mmHg）动动
14、 态态 血血 压压 0 4 8 10 14 16 20 22 26 周周 氯沙坦氯沙坦 安慰剂安慰剂 替米沙坦替米沙坦 代代 文文 安慰剂安慰剂 洗脱入组洗脱入组 安慰剂安慰剂 安慰剂安慰剂 安慰剂安慰剂 Fogari R,et al.Curr Ther Res,2002;63(1):1-14.氯沙坦 50mg/天 代文 80mg/天 替米沙坦 40mg/天 拉丁方设计，代文拉丁方设计，代文 强效降压的最有力证据强效降压的最有力证据 “研究表明，缬沙坦、氯沙坦和替米沙坦都能有效地24小时平稳降压。但是，与氯沙坦和替米沙坦相比，使用缬沙坦可获得更迅速、显著和平稳的降压疗效”1.Fogari R,
15、et al.Curr Ther Res,1999,60:195.2.Fogari R,et al.Curr Ther Res,2002,63:1.*0-3-6-9-12*24小时 2周 4周 2周 4周 2周 4周 白 天 夜 间 代文 氯沙坦 替米沙坦*p0.01 *p0.05 vs 氯沙坦和替米沙坦 平均舒张压下降值（mmHg）代文代文-ARB中的强效降压代表中的强效降压代表 较高的谷较高的谷/峰比值，保证其长效性，理想控制清晨峰比值，保证其长效性，理想控制清晨血压血压 Sokolow et al,1966;Devereux et al,1983;Devereux et al,1987;P
16、arati et al,1987;Mancia,1990 代文代文-长效长效ARB 血压控制长效性指标血压控制长效性指标 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 SBP(mmHg)0700 1100 1500 1900 2300 0300 0700 时间时间(h)峰效应峰效应 谷效应谷效应 安慰剂安慰剂 抗高血压药物抗高血压药物 （稳态）（稳态）给药给药 Neutel JM,Blood Pressure Monitoring 2001,6:9-16 缬沙坦与氯沙坦的谷缬沙坦与氯沙坦的谷/峰比值峰比值(MAP)0.58 0.25 0.52 0.64 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 2 周周 4 周周 缬沙坦缬沙坦 氯沙坦氯沙坦 p0.001 p0.5 代文 和氨氯地平都属于降压平稳性最好的药物，氯沙坦平稳性居中，依那普利平稳性较差1-3 1.Donnelly R,et al.Clin Pharmacol Ther,1993,54:303 2.Vaur L,et al.Cardiovasc Pharmacol,199
