1、分层治疗病例分析分层治疗病例分析 大动脉粥样硬化性缺血性卒中大动脉粥样硬化性缺血性卒中 高山高山 北京协和医院神经内科北京协和医院神经内科 高山高山 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 心源性卒中心源性卒中 穿支动脉疾病穿支动脉疾病 缺血性卒中病因分型 其他原因其他原因 烟雾病烟雾病 夹层动脉瘤夹层动脉瘤 动脉炎动脉炎 等等 高山高山 粥样斑块、血小板聚集粥样斑块、血小板聚集 血小板（血小板（+）血脂（血脂（+）大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性 50%50%需强化抗血小板和强化他汀治疗病人需强化抗血小板和强化他汀治疗病人 Liu HM,et al.Stroke 1996;27:6503.Huang
2、YN et al.Neurology 1997;48:5245.Wong KS.Stroke 2000;31:26417 高山高山 脑卒中脑卒中/TIA/TIA二级预防中他汀药物的分层用药二级预防中他汀药物的分层用药 其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA（除外心源性）（除外心源性）缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴以下，伴以下任一危险因素：任一危险因素：颅内外动脉粥样硬化颅内外动脉粥样硬化 糖尿病糖尿病 冠心病冠心病 代谢综合征代谢综合征 持续吸烟持续吸烟 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，属于以下，属于以下 任一种情况：任一种情况：有动脉有动脉-动脉栓塞证据动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损
3、斑块证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 临床描述临床描述 强化降脂强化降脂 2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂强化降脂 立即启动立即启动 标准降脂标准降脂 2.6mmol/L（100mg/dl）高危 LDL-C 目标值目标值 他汀他汀 治疗方案治疗方案 启动他汀启动他汀 的的LDL-C 危险分层危险分层 极极 高高 危危(I)极极 高高 危危(II)高危高危 2.6mmol/L（100mg/dl）或或 降低幅度降低幅度 30-40%40%他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875 高山高山 氯吡格雷氯吡格雷75mg/
4、d 或或 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d 其它非心源性其它非心源性 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，1、动脉粥样硬化性、动脉粥样硬化性 2、伴有重要危险因素（既往、伴有重要危险因素（既往卒中史、糖尿病、冠心病、卒中史、糖尿病、冠心病、外周血管病）外周血管病）缺血性卒中缺血性卒中/TIA，伴，伴 1、脑动脉支架或其他成形术、脑动脉支架或其他成形术 2、不稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛 3、无、无Q波心梗波心梗 临床描述临床描述 氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d 治疗方案治疗方案 危险分层危险分层 极极 高高 危危 高危高危
5、中度高危中度高危 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d 或或 氯吡格雷氯吡格雷75mg/d 脑卒中脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药预防中抗血小板治疗的分层用药（根据共识）（根据共识）高山高山 氯吡格雷氯吡格雷75mg/d 或或 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d 其它非心源性其它非心源性 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，1、动脉粥样硬化性、动脉粥样硬化性 2、伴有重要危险因素（既往、伴有重要危险因素（既往卒中史、糖尿病、冠心病、卒中史、糖尿病、冠心病、外周血管病）外周血管病）缺血性卒中缺血性卒中/TIA，伴，伴 1、脑动脉支架或其他成形术、脑动脉支架
6、或其他成形术 2、不稳定性心绞痛或无、不稳定性心绞痛或无Q波波 心梗心梗 3、动脉到动脉栓塞、动脉到动脉栓塞 临床描述临床描述 氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d 治疗方案治疗方案 危险分层危险分层 极极 高高 危危 高危高危 中度高危中度高危 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d 或或 氯吡格雷氯吡格雷75mg/d 脑卒中脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药预防中抗血小板治疗的分层用药（共识（共识+个人观点）个人观点）高山高山 颈内动脉系统极高危病例-1 男，男，7474岁岁 就诊当天早晨出现发作性言语不清，持续就诊当天早晨出现发作性言语不清，持续2
7、2-3 3分钟分钟 后反复出现答非所问，右侧肢体无力，持后反复出现答非所问，右侧肢体无力，持续续1010-1515钟钟 至下午至下午4 4点共发生点共发生5 5次次 急诊查：急诊查：BP160/90mmHgBP160/90mmHg 有有HTHT病史，但未服用阿司匹林病史，但未服用阿司匹林 急诊头颅急诊头颅CTCT正常正常 高山高山 TIA卒中风险评估 总评分总评分5 5分分 7474岁，岁，1 1 160/90160/90，1 1 单肢，单肢，2 2 1010-1515分，分，1 1 无，无，0 0 高山高山 ABCD2评分 ABCD2ABCD2评分评分 缺血性卒中发生比率缺血性卒中发生比率%
8、5 15 25 0 7 5 2 2天天-5%5%9090天天-12%12%高山高山 LMCA LMCA 狭窄狭窄Vs=251Vs=251 Lsiphon Lsiphon 狭窄狭窄 Vs=247Vs=247 A B C D 高山高山 TCD监测到大量的微栓子信号 MES 高山高山 卒中诊断和风险评估 病因诊断病因诊断 大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性TIATIA 责任动脉：左侧颈内动脉虹吸和大脑中动脉责任动脉：左侧颈内动脉虹吸和大脑中动脉 发病机制发病机制 动脉动脉-动脉栓塞动脉栓塞 风险评估风险评估 临床风险评估临床风险评估 高危（高危（ABCD2=5ABCD2=5）病理生理机制风险评估病理生
9、理机制风险评估 极高危（极高危（I I）MESMES（+）高山高山 治疗 急性期或早期二级预防急性期或早期二级预防：强化抗血小板强化抗血小板 氯吡格雷氯吡格雷75mg+75mg+阿斯匹林阿斯匹林100mg100mg（用（用7 7天）天）强化他汀强化他汀 立即启动，阿托伐他汀立即启动，阿托伐他汀40mg40mg（目标值（目标值LDLLDL-C80mg/dlC40%40%）远期二级预防远期二级预防：抗血小板：氯吡格雷抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林，长期应用阿司匹林，长期应用 他汀：（目标值他汀：（目标值LDLLDL-C80mg/dlC40%40%），长期应用），长期应用 高山高山 结果 病人当天下午
10、仍有一次发作，病人当天下午仍有一次发作，次日以后未再有次日以后未再有TIATIA发作，发作，已随访两年，未再有已随访两年，未再有TIATIA发生，亦未发发生，亦未发生卒中生卒中 目前应用的药物：目前应用的药物：波立维波立维75mg/75mg/日，立普妥日，立普妥20mg/20mg/日日 高山高山 颅内动脉系统极高危病例-2 孙孙XXXX，女性，女性，5252岁，突发右侧肢体岁，突发右侧肢体无力伴言语障碍无力伴言语障碍2 2天；天；既往有高血脂既往有高血脂2 2年，高血压年，高血压5 5年，否年，否认认DMDM，不吸烟，不吸烟 无房颤或其他心脏病史无房颤或其他心脏病史 NIHSSNIHSS：15
11、15分分 高山高山 头颅头颅CT 左侧豆状核及左侧豆状核及 侧脑室旁脑梗塞侧脑室旁脑梗塞 高山高山 危险因素或疾病危险因素或疾病分数分数得分得分年龄6575岁年龄6575岁1 1年龄75岁年龄75岁2 2高血压高血压1 1糖尿病糖尿病1 1既往心肌梗死既往心肌梗死1 1其他心血管病其他心血管病（除外心梗和房颤）（除外心梗和房颤）1 1周围血管病周围血管病1 1吸烟(正在吸烟或戒烟5年)吸烟(正在吸烟或戒烟6 ESRSESRS评分评分 1 66分，分，12%12%3 3分，分，6%6%4%Weimar C.Rother J.et al.J Neurol,2007,254(11).1562-156
12、8 J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry 2008;79;1339-1343;15,60515,605例，随访一年例，随访一年 波立维优于阿司匹林波立维优于阿司匹林 高山高山 左侧左侧 大脑中动脉大脑中动脉 狭窄狭窄 TCD Vs=350cm/s 微栓子信号微栓子信号 （MESMES）LMCA 涡流涡流 高山高山 卒中诊断和风险评估 病因诊断病因诊断 大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性 责任动脉：左侧大脑中动脉责任动脉：左侧大脑中动脉 发病机制发病机制 动脉动脉-动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支 风险评估风险评估 临床风险评估临床风险评估 低危（低危（E
13、SRS=1分）分）病理生理机制风险评估病理生理机制风险评估 极高危（极高危（I）MES（+）高山高山 责任动脉责任动脉 合并存在的合并存在的 无症状无症状 颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄 高山高山 CTCT有欠缺有欠缺 高山高山 多发急性脑梗塞多发急性脑梗塞 交界区和基底节交界区和基底节 左侧大脑中动脉左侧大脑中动脉 严重狭窄严重狭窄 1.动脉狭窄动脉狭窄 2.微栓子信号微栓子信号 颈动脉彩超和超声心动正常颈动脉彩超和超声心动正常 TCD 高山高山 病因诊断病因诊断 大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性 责任动脉：左侧大脑中动脉责任动脉：左侧大脑中动脉 发病机制发病机制 动脉动脉-动脉栓塞，载体动脉斑块
14、或血栓堵塞动脉栓塞，载体动脉斑块或血栓堵塞穿支，穿支，风险评估风险评估 临床风险评估临床风险评估 低危（低危（ESRS=1ESRS=1分）分）病理生理机制风险评估病理生理机制风险评估 极高危（极高危（I I）MESMES（+）栓子清除下降栓子清除下降-DWIDWI多发梗死灶多发梗死灶 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷 高山高山 治疗 急性期或早期二级预防：极高危（急性期或早期二级预防：极高危（I I）强化抗血小板强化抗血小板 波立维波立维75mg+75mg+阿斯匹林阿斯匹林100mg 100mg（用（用7 7天）天）强化他汀强化他汀 立即启动，立普妥立即启动，立普妥40mg40mg，（目标值
15、，（目标值LDLLDL-C80mg/dlC40%40%）扩容扩容 远期二级预防：极高危（远期二级预防：极高危（IIII）抗血小板：波立维抗血小板：波立维75mg/75mg/日，长期应用日，长期应用 强化他汀：立普妥强化他汀：立普妥20mg/20mg/日日,长期应用长期应用 高山高山 颈内动脉系统极高危病例-3 患者，男性，患者，男性，5656岁岁 反复发作性左侧肢体无力，持续反复发作性左侧肢体无力，持续1 1-2 2小时小时 急诊急诊BPBP：130/80mmHg130/80mmHg 头颅头颅CTCT未见异常未见异常 否认否认HTHT，否认，否认DMDM，否认房颤，但有高脂血，否认房颤，但有高
16、脂血症症 吸烟吸烟1515年年 有卒中家族史有卒中家族史 高山高山 TIA临床卒中风险评估 总评分总评分4 4分分 5656岁，岁，0 0 130/80130/80，0 0 单肢，单肢，2 2 1 1-2 2小时，小时，2 2 无，无，0 0 高山高山 ABCD2评分 ABCD2ABCD2评分评分 缺血性卒中发生比率缺血性卒中发生比率%5 15 25 0 7 4 2 2天天-4%4%9090天天-7 7-8%8%高山高山 DWI 高山高山 危险因素或疾病危险因素或疾病分数分数得分得分年龄6575岁年龄6575岁1 1年龄75岁年龄75岁2 2高血压高血压1 1糖尿病糖尿病1 1既往心肌梗死既往心肌梗死1 1其他心血管病其他心血管病（除外心梗和房颤）（除外心梗和房颤）1 1周围血管病周围血管病1 1吸烟(正在吸烟或戒烟5年)吸烟(正在吸烟或戒烟6 ESRSESRS评分评分 1 66分，分，12%12%3 3分，分，6%6%75岁年龄75岁2 2高血压高血压1 1糖尿病糖尿病1 1既往心肌梗死既往心肌梗死1 1其他心血管病其他心血管病（除外心梗和房颤）（除外心梗和房颤）1 1周围血管病周围
